TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
RỐI LOẠN THỞ, LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN HOẢNG LOẠN TRONG KHI NGỦ
Sleep-Disordered Breathing, Cardiac Arrhythimia, And Panic Disorders. Nicola N. Trajanovic, MD., M. Shaheed Rasool, MD., Inna Volod, MD., Colin M. Shapiro, M.B. Ch. B., Ph.D.
Lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng
Tóm lược: rối loạn thở trong khi ngủ thường biểu hiện như một bệnh tâm thần hay một bệnh tim. Các biểu hiện như thế có thể đưa đến các chẩn đoán và các quyết định điều trị không chuẩn. Các tác giả trình bày một trường hợp mà bệnh lý của bệnh nhân chỉ được cải thiện sau khi bệnh lý tiên phát được chẩn đoán và xử lý thích hợp.
Giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM- rapid eye movement ) là một giai đoạn ngủ với nhiều hoạt động tự động nổi bật gây bởi các hoạt động luân phiên của thần kinh giao cảm và hoạt động của thần kinh X. Sự hiện diện của rối loạn thở trong khi ngủ làm nặng tình trạng bất ổn hoạt động tim và có thể đưa đến rối loạn nhịp tim nguy hại cuộc sống. Rối loạn thở trong khi ngủ có thể biểu hiện đặc biệt như là cơn hoảng loạn ban đêm, với các triệu chứng tim (như đánh trống ngực hay tăng nhịp tim) là than phiền chính yếu.
Báo cáo trường hợp:
RT là một công nhân 55 tuổi, không có tiền sử tâm thần, có một than phiền về các cơn hoảng loạn ban đêm, kèm theo đánh trống ngực và nhanh nhịp tim. Các cơn không báo truớc và có thể xãy ra vài lần trong tuần, thường vào những giờ sáng sớm. Bên cạnh nhanh nhịp tim, còn có một cảm giác nóng và toát mồ hôi, nhu cầu bài tiết, các khó chịu về tiêu hoá, các triệu chứng kéo dài trong 10 đến 20 phút. Các cơn này thường liên quan đến giấc mơ có nội dung về hoạt động cơ thể. Bệnh nhân khong bao giờ có các cơn này ở ban ngày.
Do các cơn này, bệnh nhân đến khám một bác sỹ tim mạch, được theo dõi điện tim Holter, và được chẩn đoán là nhanh –chậm nhịp tim kịch phát (ban đêm), với nhịp tim thấp dưới 30 nhịp/phút và ngừng nhịp xoang dài hơn hai giây. Khảo nghiệm gắng sức và siêu âm tim thì bình thường, không tìm thấy có tổn thương cấu trúc của tim. Bệnh nhân được cài một máy tạo nhịp tim ở ngưỡng 50 nhịp/phút để điều trị cho tình trạng chậm nhịp tim của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng được khảo sát giấc ngủ một đêm ở một chuyên khoa khác, cho thấy “ngáy tư thế, không có khó thở đáng kể torng khi ngủ”. Chỉ số rối loạn hô hấp trong giấc ngủ không- REM là 6,3 và 7,9 trong giấc ngủ REM. Trong lần khảo sát giấc ngủ này, không theo dõi áp lực thở miệng-mủi, và bệnh nhân không có biểu hiện cơn hoảng loạn. Lúc khởi đầu vấn đề giấc ngủ của bệnh nhân, anh ta không hề có triệu chứng điển hình liên quan đến khó thở trong khi ngủ và không có hiện tượng ngủ gà nổi bật ở ban ngày. Anh ta có trong lượng cơ thể hợp lý, không quá cân.
Ba năm sau có can thiệp tim mạch và sử dụng thuốc (digoxin), bệnh nhân vẫn có các cơn hoảng loạn, khiến cho bệnh nhân cần có một khảo sát giấc ngủ khác. Trong lần khảo sát này, bệnh nhân đã bị hai lần nhịp tim nhanh tiến triễn về rung thất kéo dài trong vài giờ (trong khi còn máy tạo nhịp) và phải nhập viện ngắn ngày.
Ơ lần khảo sát giấc ngủ thứ hai tại khoa giấc ngủ thuộc trường đại học. Ơ ngày khảo sát, bệnh nhân đã dùng digoxin, clopidogrel, omeprazol, uống một ly rượu vang và không dùng những thức uống có cà phê. Phân tích dữ liệu khảo sát, có theo dõi áp lực thở miệng –mủi, cho thấy hiện diện hơi khó thở- khó thở tắc nghẽn liên quan giấc ngủ. Chỉ số rối loạn hô hấp (chỉ số hơi khó thở-khó thở) là 7,4 trong toàn bộ thời gian của giấc ngủ và 4,4 trong giấc ngủ không – REM, có tần suất không bảo hoà oxy (nổi bật 3% – 5% và ở giấc ngủ REM). Các theo dõi diện tim cho thấy các đợt chậm dưới 48 nhịp/phút, liên quan tiên phát với các sự kiện hô hấp ở giấc ngủ REM (các cơn hơi khó thở nổi bật, các hạn chế lưu lượng khí hô hấp và một số ít các cơn khó thở), điều này kích hoạt máy tạo nhịp tim. Trong một lần, trong một chuổi biến cố, khởi đầu của biến cố tắc nghẽn hô hấp, sau đó một đợt chậm nhịp tim, sau đó kích hoạt máy tạo nhịp tim, làm cho bệnh nhân thức dậy đột ngột và có một cơn hoảng loạn điển hình với tình trạng nhịp tim nhanh.
Cơn kéo dài trong vài phút và giảm bớt khi được xoa xoang cảnh. Kết qủa của lần khảo sát giấc ngủ này, bệnh nhân được cho thở áp lực dương liên tục với áp suất 7 cm H2O giải quyết hiệu quả tình trạng tắc nghẽn hô hấp. Trước khi được cho thở áp lực dương liên tục, bệnh nhân được cho thuốc phong bế thụ thể – adrenergic trong lúc ngưng dùng digoxin. Trong thời gian hai tháng này, bệnh nhân chỉ dùng một thuốc phong bế , bệnh nhân không bị cảm giác nhịp tim nhanh, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục có tình trạng thức giấc thường xuyên với cảm giác hoảng loạn và cũng có cảm giác nóng, toát mồ hôi hay có các khó chịu về tiêu hoá. Sau đó bệnh nhân được cho thở áp lực dương liên tục – CPAP (continuous positive aveway pressure) và không ghi nhận bất cứ cơn hoảng loạn ban đêm và các đợt rung nhỉ kịch phát trong 9 tháng theo dõi.
Thảo luận:
Ở giấc ngủ REM, các đợt tăng hoạt động giao cảm chu kỳ, với tiềm năng gây loạn nhịp tim, có thể gây một tình trạng loạn nhịp tim ác tính ở những người có tim nhạy cảm. Khi đánh giá ý nghĩa lâm sàng của rối loạn thở tiên phát trong giấc ngủ REM, chúng ta phải lưu ý rằng các tắc nghẽn đường thở chu kỳ có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim liên quan giấc ngủ REM này. Trong khi các thuốc phong bế làm giảm tình trạng tăng hoạt động giao cảm, chúng không có tác động trên tình trạng nhịp tim chậm liên quan các tắc nghẽn hô hấp, điều này xãy ra ở bệnh nhân của chúng tôi. Đồng thời, vai trò của máy tạo nhịp của bệnh nhân chủ yếu xử trí triệu chứng rối loạn thở nổi bật liên quan giấc ngủ (chậm nhịp tim nghiêm trọng), không nhằm vào nguyên nhân của bệnh lý tim. Can thiệp hiệu quả cho bệnh nhân của chúng tôi là sử dụng trị liệu CPAP nhằm giải quyết tình trạng chậm nhịp tim nghiêm trọng chu kỳ và giảm đáng kể nhu cầu kích hoạt máy tạo nhịp, giảm số lần thức tỉnh liên quan hô hấp và giải quyết tình trạng tăng nhịp tim mà khi nó xuất hiện là một trong các yếu tố thúc đẩy các cơn hoảng loạn ban đêm (hoạt hoá máy tạo nhịp được xem là một yếu tố thúc đẩy). Vì vậy, qua xử trí rối loạn giấc ngủ tiên phát, CPAP giúp chấm dứt các cơn hoảng loạn ban đêm, tạo một sự dịu bớt tâm lý, cải thiện chức năng tim qua việc làm giảm tình trạng loạn nhịp tim và về lâu dài, làm giảm trương lực giao cảm. Trường hợp này cũng nhắc chúng ta rằng việc lập lại các quá trình loại trừ ban đầu nên được cân nhắc khi các triệu chứng của bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.
Biểu đồ: diễn tiến của cơn hoảng loạn qua biểu đồi theo dõi giấc ngủ
