I. ĐẶT VẤN ĐỀ :
Viêm khớp dạng thấp là bệnh toàn thân có viêm mãn tính màng hoạt dịch của nhiều khớp mà nguyên nhân chưa rõ. Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phong phú với những biểu hiện đa dạng ở tại khớp và ngoài khớp. Tuổi mắc bệnh thường gặp thường từ 20 – 40 tuổi, chiếm tỉ lệ 0,5 – 3% dân số tuổi trưởng thành. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA) nhóm II với một đoạn 5 acid amin đã được xác định.
Ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Ân (1996) viêm khớp dạng thấp chiếm tỉ lệ 0,5% dân số và có khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị nội trú tại bệnh viện.
Biểu hiện lâm sàng cơ bản trong giai đoạn cấp thường có tràn dịch khớp và những dấu hiệu khác của viêm. Ở giai đoạn muộn hơn, tổn thương có thể gây ra xơ dính trong đó viêm tổ chức phần mềm quanh khớp là một biểu hiện nổi bật nhất. Theo Kaplan H.I (1998) bệnh mang tính di truyền miễn dịch, dị ứng cũng như rối loạn stress tâm lý có thể làm rối loạn hoạt động của hệ thống miễn dịch dẫn đến gây viêm khớp dạng thấp.
II. NHỮNG BIỂU HIỆN RỐI LOẠN TÂM THẦN
1. Rối loạn trầm cảm :
Theo Creed (2001) tỉ lệ trầm cảm chiếm từ 13 – 20% ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, những triệu chứng thường gặp gồm mệt mỏi, đau, đuối sức, chán ăn, ý nghĩ bi quan về bệnh tật, giảm hoặc mất hứng thú, khí sắc giảm, buồn chán, sụt cân, ý tưởng bị buộc tội. Đau và nhiều stress làm tăng mức độ trầm cảm. Các yếu tố xã hội như căng thẳng và thiếu quan tâm xã hội cũng làm tăng tỉ lệ trầm cảm. Yếu tố đau kéo dài có thể dẫn đến trầm cảm điển hình với ý định tự sát. Theo Clemmey P.A (1997), bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có trầm cảm từ chối cung cấp thông tin liên quan đến bệnh tật của mình.
2. Rối loạn lo âu :
Được xem như một thành phần chính của bệnh cảnh viêm khớp dạng thấp phát sinh ngay sau khi bệnh và tồn tại sống với suốt quá trình bệnh, thường gặp là ám ảnh sợ. Sợ dị dạng cơ thể, ám ảnh sợ chết, các rối loạn này thường được kết hợp với các triệu chứng rối loạn cơ thể thực vật. Theo Bùi Tiến Dũng (2003), rối loạn lo âu trầm cảm phối hợp chiếm 44%. Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh và diễn biến bệnh của mình, sợ bệnh kéo dài, bệnh không khỏi, tàn tật. Sợ bị phụ thuộc, lo sợ tập trung vào số lượng khớp viêm tăng dần, thời gian mang bệnh kéo dài và nhất là nguy cơ bất lực.
3. Hội chứng suy nhược :
Thường được kết hợp với tất cả các bệnh thực thể nói chung và ở bệnh viêm khớp dạng thấp. Hội chứng này thường xuất hiện sớm và gia tăng theo thời gian bị bệnh. Nổi bật là trạng thái mệt mỏi, ể oải, rối loạn giấc ngủ (cả về chất lượng và số lượng của giấc ngủ), giảm nhiều về khả năng làm việc, khó kiểm soát cảm xúc, dễ khóc, hay cáu kỉnh, giảm tập trung và trí nhớ, giảm ham muốn tình dục. Theo Escalante A. (1999), bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị bất lực chiếm tỉ lệ 17%.
4. Rối loạn trí nhớ :
Biểu hiện là giảm nhớ nhất là trí nhớ gần, người bệnh than phiền hay quên những sự việc mới xảy ra.
5. Rối loạn sự chú ý :
Như giảm tập trung chú ý, khó tập trung công việc dẫn tới làm việc kém hiệu quả, người bệnh phàn nàn là hay đãng trí, đôi khi thờ ơ với ngoại cảnh.
6. Rối loạn tư duy :
Như nhận thức khó khăn, chậm chạp, do dự, thiếu quyết đoán. Trong một số trường hợp gặp các biểu hiện ý tưởng quá đáng bao gồm : Ý tưởng bất hạnh, tự buộc tội, ghen tuông, ý tưởng tự sát.
III. NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG TÂM LÝ
Đau mãn tính là một phần quan trọng của bệnh cảnh lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đau liên quan với biểu hiện tiến triển của viêm thương tổn khớp và ảnh hưởng của đau với các yếu tố tâm lý xã hội, nhân khẩu (tuổi, lối sống, giáo dục và giới), lo âu, trầm cảm và giảm chức năng xã hội. Đau từ khớp tổn thương cũng liên quan có ý nghĩa với sự tăng giảm ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp như giảm những sự kiện stress ở tuần sau và gia tăng có ý nghĩa nổi bật stress cá nhân từ lúc bắt đầu, kéo dài trong suốt quá trình điều trị. Sự tăng cao tế bào DR + CD3, sIL–2R, phân loại lâm sàng của bệnh, tổn thương khớp được tìm thấy trong suốt tuần stress cá nhân gia tăng. Chấn thương tâm lý liên quan đến rối loạn hoạt động trục thần kinh – nội tiết – miễn dịch từ đó có thể gây viêm khớp dạng thấp. Các stress tâm lý thực sự đã tác động mạnh làm ảnh hưởng xấu đến đời sống tinh thần và tình cảm của người bệnh. Đặc điểm các sang chấn tâm lý thường là mâu thuẫn cá nhân, khó khăn kinh tế kéo dài trong đời sống, không thuận lợi trong công việc, tranh chấp về nhà đất, sau đó là vô sinh, sống độc thân, ly dị …
Cứng khớp buổi sáng đóng một vai trò quan trọng trong tự cảm nhận nặng nề khi bị tàn tật. Nếu ở mức độ cao thì lo âu có ý nghĩa hơn về thân thể người bệnh. Giảm đối đầu thụ động có vai trò điều chỉnh giữa giảm chức năng cơ thể và đau. Theo Ulanova E.A. (2001), khi đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thời gian mang bệnh trên 5 năm thì chất lượng cuộc sống có xu hướng giảm, có vấn đề rối loạn nhâncách, rối loạn lo âu dai dẳng và sa sút chức năng cảm xúc. Mặt khác, đau và giảm chức năng cũng được chỉ ra là phù hợp để tiên lượng rối loạn trầm cảm ở những năm đầu của bệnh và giảm chức năng ở mức độ cao sẽ gia tăng trầm cảm vào những năm sau của bệnh.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Trong số những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp 50 – 75% lui bệnh sau 2 năm. Ở những bệnh nhân này thường có yếu tố dạng thấp âm tính, chức năng vận động tốt. Ngay cả trong giai đoạn bệnh đang tiến triển, các biện pháp điều trị thông thường có hiệu quả tốt cho những bệnh nhân trên.
Ở những bệnh nhân mà các triệu chứng tại khớp tồn tại trên 2 năm thì tiến triển thường không tốt khi có các tiệu chứng tồn tại dai dẳng, chức năng vận động kém. Nguyên nhân tử vong thông thường là nhiễm khuẩn bệnh tim, suy hô hấp, suy thận và những bệnh lý tiêu hóa. Có thể xác định được những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển nặng bằng cách xác định kiểu gen HLA-DRB1. Nguy cơ gây tử vong sớm gồm chức năng vận động kém, số khớp viêm trên 30, có những biểu hiện ngoài khớp và trình độ học vấn thấp.
V. CHẨN ĐOÁN
1. Việc chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ARA (1987) (Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ)
a. Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp vai kéo dài tối thiểu một giờ trước khi giảm thiểu tối đa.
b. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp, sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 nhóm khớp (do thầy thuốc xác định) trong 14 nhóm khớp (kể cả 2 bên) : khớp ngón tay gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân và khớp ngón chân.
c. Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
d. Viêm khớp đối xứng (riêng khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón tay và ngón chân đối xứng tương đối).
e. Hạt dưới da : Trên nền xương, ở phía mặt dưới của khớp, ở quanh khớp (do thầy thuốc xác định).
f. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
g. Dấu hiệu X-quang (những dấu hiệu điển hình của viêm khớp dạng thấp) : Chụp bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn mất vôi hình dải (những dấu hiệu hư khớp không được tính). Chẩn đoán xác định khi có 4/7 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 4 thời gian tối thiểu kéo dài 6 tuần.
2. Chẩn đoán cận lâm sàng :
– Yếu tố dạng thấp, một kháng thể IgM trực tiếp kháng các glubolin khác có mặt trong huyết thanh.
– Kháng thể kháng nhân dương tính.
– Tốc độ máu lắng và gama glubolin (IgG và IgM) thường tăng cao trong giai đoạn cấp và mãn tính.
– Tăng số lượng tiểu cầu.
– Xung quanh giai đoạn muộn thấy những dấu hiệu hẹp khe khớp toàn bộ và dấu hiệu bào mòn.
3. Đối với các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, việc chẩn đoán các rối loạn tâm thần trong bệnh viêm khớp dạng thấp về lâm sàng được xếp vàp nhóm F06-ICD10 : các rối loạn tâm thần do tổn thương chức năng não và bệnh lý cơ thể.
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Những biện pháp chung : Nghỉ ngơi, chế độ ăn, tập luyện, giáo dục và các liệu pháp vật lý là những vấn đề quan trọng trong đó chương trình đi bộ giúp cải thiện đáng kể chức năng vận động ở những bệnh nhân bị thoái hóa khớp.
2. Các thuốc giảm đau và giảm viêm :
a. Aspirin là một loại thuốc hạ sốt và chống viêm có hiệu quả, rẻ tiền. Nó thường là thuốc được lựa chọn đầu tiên, trừ khi có chống chỉ định. Liều dùng đối với người dưới 65 tuổi bắt đầu với liều 1g, 3 – 4 lần/ngày.
b. Những thuốc chống viêm không steroid khác : Bao gồm Ibuprofen, Diclofenac, Ketoprofen. Về mặt hiệu quả đối với các nhóm bệnh nhân tất cả các thuốc chống viêm giảm đau không steroid có thể ảnh hưởng đến đường tiêu hóa dưới gây thủng ruột hoặc làm cho bệnh lý viêm ruột nặng thêm.
c. Các thuốc chống viêm khác có thể kể thêm để điều trị cơ bản với mục đích giảm thời gian cứng khớp buổi sáng, mệt mỏi và sưng khớp không đỡ như Methotrexate, một số thuốc chống sốt rét như Hydroxychloroquin sulfat, muối vàng, Corticosteroid, Sulfasalazin, Penicillamin. Hiện cũng đang sử dụng nhiều bởi bác sĩ chuyên khoa về khớp.
d. Điều trị các rối loạn thâm thần :
Đối với rối loạn trầm cảm : Thuốc được khuyến cáo là Paroxetine, Dothiepin có hiệu quả làm dịu đau, cải thiện bất lực và giảm thời gian cứng khớp buổi sáng ngoài tác dụng chống trầm cảm. Ngoài ra Fluxetine và Citalopram cũng được chỉ định do ưu điểm ít tác dụng phụ và dung nạp tốt mặc dù tác dụng giảm đau ít hơn Dothiepin.
Đối với rối loạn lo âu có thể dùng thuốc an thần kinh nhẹ nhóm Benzodiazepine. Việc sử dụng nhóm vitamin hoặc Arcalion 400mg/ngày để chống suy nhược cơ thể có hiệu quả cao đang được phổ biến.
Liệu pháp hành vi nhận thức được đặt ra phối hợp với điều trị viêm khớp dạng thấp. Lợi ích liệu pháp này nhằm ngăn chặn tiến triển của viêm khớp dạng thấp, cải thiện tốt đối đầu thụ động của bệnh làm suy yếu, ổn định trạng thái cảm xúc và làm giảm mức độ đau.
Ở bệnh viêm khớp dạng thấp làm cho người bệnh tin rằng họ phải điều trị trong suốt cả cuộc đời mình. Cảm giác không có lợi này có thể làm cho người bệnh trở nên tàn phế hơn chính căn bệnh gây ra. Cần giải thích cho người bệnh về khái niệm không chế căn bệnh mãn tính và điều trị các loại thuốc khác nhau theo kinh nghiệm để họ tin vào thầy thuốc. Nên cho người bệnh biết tiên lượng để họ bớt lo lắng tránh bi quan giáo dục gia đình và những người thân là nguồn động viên về tinh thần giúp người bệnh về lâu dài cảm thấy yên tâm hơn.
Như vậy trong chiến lược điều trị, một phương pháp tiếp cận xã hội – tâm lý – sinh học để quản lý bệnh viêm khớp dạng thấp cộng với việc đề ra chính sách phù hợp từ phía nhà thuốc và sự quan tâm xã hội đối với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là hết sức cần thiết nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Ngọc Ân (2002) “Viêm khớp dạng thấp”, Bệnh Thấp Khớp Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 101 – 102.
2. Đoàn Văn Đệ (2002) “Viêm khớp dạng thấp”, bài giảng sau Đại học, Cục Quân y, Hà Nội, tr. 246 – 259.
3. Nguyễn Văn Ngân, Ngô Ngọc Tản (2002), “Rối loạn tâm thần thực tổn”, nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội, tr. 13 – 20.
4. Bùi Tiến Dũng (2003), “Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”, luận văn thạc sĩ y học, Học Viện Quân y, Hà Nội.
5. Tierney, Papadakis (2001) “Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại”, tập 1, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 1182 – 1192.
6. Ash G., Creed F.H. et al (1999) “The effects of dothiepin on subjects with rheumatoid arthritis and depression”, Rheumatology, 39 pp. 956 – 967.
7. Dickens C., Creed F.H (2001) “The burden of depression in patients with rheumatoid arthritis”, Rheumatology, 40, pp. 1327 – 1330.
8. Irvine J., Basinski A. et al (1999) “Drepression and risk of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: Testing for the confounding effects of fatigue”, Psychoson Med, pp. 61(6), 729 – 737.
9. Manuel J.C. (2001) Risk resistance factors in the adaptation in mothers of children with juvenile rheumatoid arthitis”, J-Pdiatr, 26(4), pp. 237 – 246.
