HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN CỦA CÁC CHUYÊN GIA VỀ TÂM  THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI DUBLIN, 3-4 THÁNG 10 NĂM 2003:
TÓM TẮT SỰ ĐỒNG THUẬN
Schizophrenia and Diabetes 2003 Expert Consensus Meeting Dublin, 3-4 October 2003: Consensus summary, Expert group, British Journal of Psychiatry (2004), 184 (suppl.47), s112 – s114

MỞ ĐẦU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hoá phức tạp và tiến triển đặc trưng bởi tăng đường huyết kéo dài gây ra bởi sự thiếu Insulin và / hoặc  kháng Insulin. Ước lượng năm 2003 gần 190 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ. Đến năm 2005 con số này được dự đoán tăng thêm 72% lên 324 triệu người. Các nghiên cứu tại Hoa kỳ nhận thấy tỉ lệ ĐTĐ đã biết trong dân số chung giữa 1,2% và 6,3% tuỳ theo tuổi và chủng tộc. Tại Vương quốc Anh, 1,4 triệu người được biết bị ĐTĐ, 1 triệu người khác được nghĩ bị ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán. Tỉ lệ bệnh chung (TLBC- prevalence) của rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), một trạng thái tiền ĐTĐ của rối loạn chuyển hoá glucose, có thể cao gấp 2-3 lần tỉ lệ ĐTĐ.

ĐTĐ type 2, thể bệnh hay gặp nhất của ĐTĐ, gây ra do sự tương tác giữa tố bẩm di truyền và các yếu tố di môi trường như chế độ ăn không đúng và lối sống ít hoạt động. Sự phát hiện và điều trị sớm ĐTĐ type 2 là rất cần thiết để phòng ngừa các biến chứng dài hạn. Người ta nghĩ rằng quá trình bệnh lý đưa đến sự phát sinh ĐTĐ type 2 bắt đầu trung bình 10-15 năm trước khi được chẩn đoán . Do ĐTĐ type 2 thường không có triệu chứng, nên cần có các chương trình tầm soát hiệu quả, đặc biệt trong các nhóm nguy cơ cao.

Sự tương tác giữa ĐTĐ và TTPL rất phức tạp. Nhiều bệnh nhân TTPL có yếu tố nguy cơ về ĐTĐ type 2 như tiền sử gia đình về ĐTĐ, nguồn gốc chủng tộc có nguy cơ cao, béo phì, lối sống ít hoạt động và hút thuốc lá. Có gợi ý rằng chính bệnh TTPL  có thể là một yếu tố nguy cơ thêm cho ĐTĐ, cũng như việc điều trị bằng thuốc chống loạn thần (CLT). Do đó, bệnh  nhân TTPL có thể tiêu biểu cho một nhóm có nguy cơ cao về ĐTĐ.

Nhiều dữ liệu mâu thuẫn nhau đã được công bố về mối quan hệ giữa TTPL, các thuốc CLT và ĐTĐ, đưa đến  sự thiếu đồng thuận về vấn đề này. Hiện chỉ mới có một ít đề xuất về xử trí các  nguy cơ ĐTĐ ở người bệnh tâm thần. Vì thế , một nhóm các chuyên gia quốc tế về tâm thần và ĐTĐ đã được triệu tập để xem xét lại chứng cớ cho đến nay và trả lời các câu hỏi sau :

(a)    Bệnh TTPL có tác dụng gì trên chuyển hoá glucose?
(b)    Các thuốc CLT có tác dụng gì trên chuyển hoá glucose?
(c)    Các nguy cơ ĐTĐ sẽ được xử trí như thế nào ở bệnh nhân TTPL?
(d)    Những vấn đề nghiên cứu nào cần được xem xét?

BỆNH TTPL CÓ TÁC DỤNG GÌ TRÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE?

TLBC của ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân TTPL có thể cao hơn 2-4 lần so với trong dân số chung. TLBC chính xác có thể ước lượng một cách hợp lý  khoảng 15-18%. TLBC của RLDNG ở bệnh nhân TTPL có thể lên đến 30%, tuỳ theo tuổi. Một TLBC cao của ĐTĐ và RLDNG cũng được nhận thấy ở các bệnh tâm thần nặng khác như rối loạn lưỡng cực. TLBC của ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có thể cao gấp 2-3 lần trong dân số chung.

Khoảng 2/3 các trường hợp ĐTĐ và RLDNG chưa được phát hiện ở bệnh nhân TTPL do việc tầm soát không được tiến hành thường qui.

ĐTĐ type 2 và RLDNG có thể hiện diện ở bệnh nhân TTPL trước khi được điều trị bằng thuốc CLT. Sự kết hợp giữa các bệnh tâm thần nặng  và RLDNG được xác định nhiều thập kỷ trước khi các thuốc CLT ra đời. Trong một nghiên cứu gần đây, rối loạn đường huyết lúc đói được nhận thấy ở bệnh nhân TTPL trẻ, bị giai đoạn bệnh đầu tiên và  chưa hề xử dụng thuốc.

Mối quan hệ giữa TTPL và ĐTĐ còn chưa được hiểu rõ.  Sự kết hợp giữa hai bệnh lý này đã được nhận thấy từ thời kỳ trước khi các thuốc CLT ra đời. TTPL và ĐTĐ có thể cùng chia xẻ một nguyên nhân và / hoặc cơ chế bệnh sinh chung. Nhiều bệnh nhân TTPL có chế độ ăn chứa nhiều chất béo bảo hoà và đường và ít chất xơ (được biết là thúc đẩy nhiều bệnh lý kết hợp với hội chứng chuyển hoá), hút thuốc lá và ít luyện tập. Họ cũng có tiền sử gia đình về ĐTĐ type 2 cao gấp 3 lần so với dân số chung.  Do đó ĐTĐ type 2 dường như là kết quả của các yếu tố môi trường và lối sống ở những người có tố bẩm di truyền về bệnh này.

Hiện có nhiều chứng cớ rằng TTPL là một yếu tố nguy cơ độc lập cho ĐTĐ.
CÁC THUỐC CLT CÓ TÁC DỤNG GÌ TRÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE ?

Điều trị thuốc CLT có vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân TTPL do đó hiệu quả phải là điều được quan tâm hàng đầu khi chọn lựa các thuốc này.

Các trường hợp đặc ứng  ketoacidosis ĐTĐ đã được báo cáo với các thuốc CLT điển hình lẫn không điển hình. Các  trường hợp này cũng có thể được ghi nhận ngay cả với các thuốc không điển hình mới nhất mặc dù chúng còn tương đối ít được sử dụng.

Tất cả các thuốc CLT không điển hình đều kết hợp với rối loạn chuyển hoá glucose. Chứng cứ được công bố đến nay cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa các thuốc và rối loạn chuyển hoá glucose hiện được xem là tác dụng chung của nhóm.

Các thuốc CLT không điển hình, đặc biệt là clozapine, có thể liên quan với rối loạn chuyển hóa glucose hơn các thuốc CLT điển hình. Tuy nhiên, sự khác biệt này có thể do bệnh nhân sử dụng thuốc không điển hình được tầm soát thường xuyên hơn nhiều so với bệnh nhân dùng thuốc CLT điển hình.

Các yếu tố khác như bệnh tâm thần nặng và các vấn đề về lối sống kết hợp có thể góp phần làm tăng TLBC  của rối loạn chuyển hoá glucose ở bệnh nhân TTPL hơn là do sử dụng thuốc.

Cơ chế các thuốc CLT  ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose chưa được biết. Trong các nghiên cứu đã được công bố, mặc dù còn ngắn hạn, chưa nhận thấy có sự kết hợp giữa sự tăng cân do điều trị và ĐTĐ. Tuy nhiên, do béo phì là một yếu tố nguy cơ cho ĐTĐ, việc xử trí cân nặng và một lối sống lành mạnh cần được khuyến khích ở tất cả bệnh nhân có nguy cơ phát sinh ĐTĐ, bao gồm các bệnh nhân TTPL.

Chứng cớ hiện nay cho thấy có sự kết hợp giữa các thuốc CLT và rối loạn chuyển hoá glucose nhưng chưa xác định được quan hệ nhân quả. Cho đến nay hầu hết các nghiên cứu  đều thuộc loại hồi cứu và có một số hạn chế, bao gồm các sai sót trong phát hiện và chọn lựa bệnh cũng như chưa kiểm soát được các yếu tố gây nhiễu. Các thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên sẽ giúp  so sánh  các trị liệu được chính xác hơn do đó các nghiên cứu tiền cứu dài hạn cần được tiến hành để có các câu trả lời dứt khoát.
CÁC NGUY CƠ ĐTĐ ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO Ở BỆNH NHÂN TTPL?

Các nhân viên chăm sóc sức khoẻ cần biết rằng bệnh nhân bị bệnh tâm thần nặng như TTPL  có nguy cơ cao về phát sinh ĐTĐ.

Do đó việc tầm soát đúng lúc và xử trí có hiệu quả các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng cho sự phát hiện sớm RLDNG và ĐTĐ,  làm giảm tiến triển của bệnh và ngăn ngừa các biến chứng.

Các tổ sức khoẻ tâm thần  có trách nhiệm xử trí các vấn đề sức khoẻ chung ở các bệnh nhân như giáo dục lối sống lành mạnh, đảm bảo việc tầm soát ĐTĐ được thực hiện và các giúp đỡ khi cần thiết.

Các tổ sức khoẻ tâm thần cần nắm rõ các hướng dẫn tại địa phương về tầm soát và xử trí ĐTĐ. Nếu chưa có chương trình tầm soát thì cần lập chương trình này, trao đổi với các tổ chăm sóc sức khoẻ ban đầu và các cơ sở chuyên khoa về ĐTĐ.

Việc xác định rõ trách nhiệm và thông tin tốt giữa các tổ sức khoẻ tâm thần,  các tổ chăm sóc ban đầu và các cơ sở chuyên khoa ĐTĐ sẽ hết sức quan trọng để giảm bớt gánh nặng của ĐTĐ ở bệnh nhân TTPL.

CÁC KẾ HOẠCH THỰC TẾ XỬ TRÍ NGUY CƠ ĐTĐ Ở BỆNH NHÂN TTPL

(a)    Bệnh nhân chưa từng dùng thuốc bắt đầu điều trị thuốc  CLT hoặc bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc chuyển sang một thuốc CLT khác:
(i)      Xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ( hoặc lúc đói) và Hb glycosylated ( HbA1c);
(ii)     Lặp lại 4 tháng sau khi bắt đầu điều trị hoặc chuyển đổi một thuốc CLT;
(iii)    Nếu bình thường, lặp lại xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ( hoặc lúc đói) mỗi năm;
(iv)    Nếu bất thường, chuyển sang kế hoạch (d) dưới đây;
(v)    Thông tin  kết quả giữa các cơ sở.
(b)    Bệnh nhân  không bị ĐTĐ được điều trị bằng thuốc CLT:
(i)     Hỏi về các triệu chứng của tăng đường huyết;
(ii)    Xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ( hoặc lúc đói) mỗi năm;
(iii)    Thông tin  kết quả giữa các cơ sở.
(c)     Bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng thuốc CLT:
(i)      Bác sĩ đa khoa hoặc  cơ sở chuyên khoa ĐTĐ tiếp tục điều trị ĐTĐ;
(ii)    Các tổ sức khoẻ tâm thần tiếp tục điều trị bệnh tâm thần;
(iii)    Bệnh nhân tiếp tục theo dõi đường huyết tại nhà như thường lệ;
(iv)    Thông tin mọi vấn đề giữa các cơ sở.
(d)     Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gợi ý RLDNG hoặc ĐTĐ:
(i)      Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ đa khoa / cơ sở chuyên khoa ĐTĐ để chẩn đoán xác định;
(ii)     Nếu chẩn đoán  dương tính, bác sĩ đa khoa/ cơ sở chuyên khoa ĐTĐ phối hợp xử trí ĐTĐ / RLDNG và đảm bảo việc bệnh nhân được theo dõi ĐTĐ và xem xét lại hàng năm.
(iii)    Một quyết định lâm sàng toàn diện có thể cần thiết liên quan đến việc sử dụng trong tương lai một thuốc CLT;  sự chuyển đổi thuốc CLT thường sẽ không cần thiết.
NHỮNG VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU NÀO CẦN ĐƯỢC XEM XÉT?

Các nghiên cứu tiền cứu, có so sánh và theo dõi dài hạn  rất cần thiết để làm sáng tỏ mối quan hệ giữa các thuốc CLT và ĐTĐ.

Đặc biệt, các nghiên cứu tiền cứu dài hạn có so sánh ở  bệnh nhân TTPL chưa dùng thuốc sẽ giúp xác định  trạng thái chuyển hóa của bệnh nhân trước khi bắt đầu dùng  thuốc CLT và theo dõi những thay đổi mà thời gian, lối sống và điều trị thuốc có thể có trên sự xuất hiện các yếu tố tim mạch khác nhau.

Các nghiên cứu khác được nhóm chuyên gia gợi ý bao gồm:

(a)    Nghiên cứu về tỉ lệ bệnh mới (incidence) và TLBC của ĐTĐ, so sánh người Mỹ gốc Phi với người châu Phi bản địa, người Mỹ gốc Trung quốc với người Trung quốc bản địa. . . Các cơ sở dữ liệu hiện có có thể được dùng để giảm bớt số nghiên cứu mới cần thiết trong lĩnh vực này. Các nghiên cứu này sẽ giúp hiểu  rõ hơn  tác động của chủng tộc so với lối sống.

(b)    Nghiên cứu về các can thiệp trên lối sống của bệnh nhân TTPL: các nghiên cứu này sẽ giúp xác định các can thiệp nào có hiệu quả nhất trong phòng ngừa ĐTĐ và / hoặc cải thiện sự  kiểm soát glucose.

Ngoài ra, cần có một phương thức thích hợp để xác định hiệu quả và tác động của các hướng dẫn xử trí ĐTĐ ở bệnh nhân bị TTPL hoặc các bệnh lý tâm thần khác.

PHỤ LỤC 1
Các triệu chứng thường gặp của ĐTĐ
·    Tiểu nhiều
·    Uống  nhiều
·    Tiểu đêm
·    Sụt cân không rõ lý do
·    Mất năng lượng
·    Nhiễm trùng tái phát, ví dụ nhiễm nấm  candida  (đẹn)
·    Mờ mắt

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3
Các điều chỉnh lối sống đơn giản để giảm nguy cơ ĐTĐ
·    Giảm năng lượng và chất béo trong thức ăn và tăng chất xơ
·    An nhiều trái cây và rau
·    An carbohydrate phức hợp thay vì đơn giản (ví dụ  ăn bánh mì thô thay vì bánh mì trắng chế biến)
·    Tránh các thức uống có đường
·    Tập thể dục ít nhất 10 -15 phút mỗi ngày
Người dịch: BS CK2 NGUYỄN VĂN NUÔI, BS CKII, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần, Đại Học Y Dược TPHCM