Duyệt qua các triệu chứng tâm thần là một công cụ sàng lọc hữu ích để nhận diện các người bệnh có rối loạn tâm thần. Phương pháp bắt đầu bằng một câu gợi nhớ bao gồm các rối loạn tâm thần chính: trầm cảm, rối loạn nhân cách, rối loạn lạm dụng chất, rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống, rối loạn nhận thức và rối loạn loạn thần. Đối với mỗi phần, sử dụng một câu hỏi sàng lọc khởi đầu, một câu trả lời có sẽ đòi hỏi các câu hỏi chẩn đoán chi tiết hơn.

Thầy thuốc gia đình thường chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần, nhất là các bệnh nhân trong các chương trình chăm sóc được quản lý. Một số nghiên cứu nêu rằng 30 đến 80% các trường hợp người bệnh có rối loạn tâm thần không được phát hiện bởi các thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu.

Để tránh bỏ sót các chẩn đoán tâm thần, các thầy thuốc gia đình nên sử dụng một phương pháp hệ thống khi đánh giá một người bệnh có triệu chứng tâm thần. Duyệt qua các triệu chứng tâm thần là một phương pháp như vậy. Đây là một bộ câu hỏi được thiết kế để sàng lọc nhanh chóng các rối loạn tâm thần chính.

Vì đôi khi khó thảo luận được với các người bệnh về các triệu chứng tâm thần, nên các kỹ thuật phỏng vấn như bình thường hoá, giả định triệu chứng và sự chuyển tiếp giữa các chủ đề có thể giúp người bệnh thoải mái.

Khi khám bệnh cơ thể, người thầy thuốc phải duyệt qua các hệ thống cơ quan từ đầu đến chân. Khi duyệt qua các triệu chứng tâm thần, chỉ cần thuộc lòng một câu gợi nhớ (thường nói đùa là thần chú): “Depressed Patients Seem Anxious, So Claim Psychiatrists”

Depression: trầm cảm và các rối loạn khí sắc khác (trầm cảm chủ yếu, rối loạn lưỡng cực, loạn khí sắc).
Personality: các rối loạn nhân cách
Substance: các rối loạn lạm dụng chất.
Anxiety: các rối loạn lo âu
Somatization: rối loạn cơ thể hoá và các rối loạn ăn uống.
Cognitive: các rối loạn nhận thức.
Psychotic: các rối loạn loạn thần.
Các phương pháp phỏng vấn chung cho các triệu chứng tâm thần

Một số chủ đề có thể gây xấu hổ hoặc bối rối, vì vậy các chủ đề nhạy cảm nên tiếp cận theo một cách không đe dọa.

Kỹ thuật phỏng vấn bình thường hoá đề cập đến một chủ đề hành vi bằng một tuyên bố để người bệnh biết rằng bạn sẽ xem xét hành vi trong câu hỏi là bình thường hoặc có thể hiểu được. Ví dụ, có thể đặt một câu hỏi về chủ đề lạm dụng rượu như “Trong tình trạng căng thẳng như vậy, tôi tự hỏi là bạn có uống rượu nhiều hơn không?”

Giả định triệu chứng là một kỹ thuật tương tự trong việc đặt câu hỏi trong đó ngụ ý rằng bạn đã coi như người bệnh đã có một hành vi nào đó. Ví dụ, hỏi về ý định tự tử “Anh đã nghĩ về cách gây tổn thương cho mình theo cách thức nào chưa?” hoặc câu hỏi cho lạm dụng nhiều chất “Loại thuốc nào anh thường dùng khi uống rượu?”

Kỹ thuật chuyển tiếp thường được sử dụng để làm cho dễ dàng qua một chuỗi câu hỏi về những chủ đề nhạy cảm. Thay vì chuyển đột ngột từ chủ đề này sang chủ đề khác, một chủ đề hoặc một câu trả lời trước đó sẽ được sử dụng làm bàn đạp cho câu hỏi kế tiếp. Ví dụ: “Lúc nãy anh có nói rằng anh không biết rằng mình sẽ chịu đựng được điều này bao lâu nữa. Anh có nghĩ về việc thoát khỏi nó bằng cái chết không?”.

CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC 

Một câu hỏi đơn giản cho trầm cảm “Anh có buồn không?” rất có hiệu quả. Nếu trả lời là có, bước kế tiếp sẽ là xác định sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh thực vật nhằm xác định chẩn đoán và giúp theo dõi các triệu chứng đích trong quá trình điều trị.  Tám triệu chứng thần kinh thực vật của trầm cảm có thể được ghi nhớ dễ dàng theo “SIGECAPS” (bảng 1). Được sử dụng tại bệnh viện Massachusettes, do bác sĩ Carey Gross phát minh.

Bảng 1: “SIGECAPS” câu gợi nhớ các triệu chứng của trầm cảm chủ yếu và loạn khí sắc

SIGECAPS = SIG + Energy + CAPSules
Sleep disorder: rối loạn giấc ngủ (tăng hoặc giảm ngủ)*
Interest deficit: giảm hứng thú (mất thú vui)
Guilt: tội lỗi (vô dụng,* tuyệt vọng,* hối hận)
Energy deficit: giảm sức lực*
Concentration deficit: giảm tập trung*
Appetite disorder: rối loạn ngon miệng (tăng hoặc giảm)*
Psychomotor: chậm chạp hoặc kích động tâm thần vận động
Suicidality: tự tử

Lưu ý: tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu cần phải có 4 triệu chứng cộng với khí sắc trầm hoặc giảm hứng thú trong ít nhất hai tuần. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn khí sắc cần phải có hai trong sáu triệu chứng đánh dấu sao cộng với trầm cảm trong ít nhất hai năm.

Thay vì hỏi riêng từng triệu chứng, ta có thể hỏi, “Trầm cảm đã ảnh hưởng thế nào đến cuộc sống của anh trong vài tuần qua? Ví dụ như về giấc ngủ, khẩu vị?”. Nếu người bệnh có vẻ miễn cưỡng chấp nhận trầm cảm, hãy bắt đầu bằng câu hỏi, “Anh có khó khăn gì về giấc ngủ không?”.

Ý nghĩ về tự tử trước tiên nên được hỏi về quá khứ, Nếu ý nghĩ tự tử đang còn, nên xác định người bệnh có kế hoạch không và khả năng hiện thực của hành động. Một người bệnh có kế hoạch cụ thể nên được đưa vào cấp cứu tâm thần.

Bảng 2: “DIGFAST”: câu gợi nhớ các triệu chứng chính của giai đoạn hưng cảm.

Distractibility: lãng trí
Indiscretion: thiếu cân nhắc (hoạt động vui thú quá mức)
Grandiosity: tự cao
Flight of ideas: tư duy phi tán
Activity increase: tăng hoạt động
Sleep deficit: ngủ ít (giảm nhu cầu ngủ)
Talkativeness: nói nhiều

Lưu ý: một giai đoạn hưng cảm phải có ít nhất một tuần khí sắc tăng cao hoặc kích thích cộng với ba trong bảy triệu chứng kể trên.

Rối loạn lưỡng cực thường bị bỏ sót trong sàng lọc tâm thần, có thể dẫn đến một giai đoạn hưng cảm sau khi dùng thuốc chống trầm cảm. Việc sàng lọc nhanh chóng cũng có thể dẫn đến câu trả lời dương tính giả. Nhiều người bệnh có những giai đoạn vui vẻ tràn trề sinh lực thể hiện sự thay đổi bình thường trong khí sắc chứ không phải là hưng cảm. Câu hỏi sàng lọc hữu ích là: “Đã bao giờ anh có một giai đoạn cảm thấy rất vui sướng và sung sức mà bạn bè đã nói anh là nói chuyện quá nhanh hoặc quá ‘sung’?”. Nếu có, câu gợi nhớ “DIGFAST” sẽ được sử dụng (bảng 2).

RỐI LOẠN NHÂN CÁCH RANH GIỚI

Rối loạn này cần được nhận biết bởi các thầy thuốc gia đình, nó thường phối hợp với các rối loạn tâm thần khác và có tỉ lệ cao về ý nghĩ tự tử, và nó gây khó khăn trong việc điều trị do tính thù địch với người chăm sóc và tuân thủ điều trị kém. Người bệnh loại này thường sợ bị bỏ rơi và có thể đòi hỏi nhiều về thời gian hoặc sự nâng đỡ từ thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Họ có thể trở nên thù hận hoặc tự tử nếu những nhu cầu này không được đáp ứng. Các câu hỏi sàng lọc đôi khi chỉ được hoàn tất qua nhiều lần phỏng vấn với câu gợi nhớ “I DESPAIRR” (bảng 3).

Bảng 3: “I DESPAIRR”: câu gợi nhớ các triệu chứng của rối loạn nhân cách ranh giới và các hỏi sàng lọc đề nghị

Identity problem: vấn đề nhận diện
Anh có trở ngại để biết ‘TNB’ là ai không? (TNB: tên người bệnh)

Disordered affect: rối loạn cảm xúc
Anh là một người ủ rũ phải không?

Empty feeling: cảm giác trống trải
Anh thường cảm thấy trống vắng trong lòng phải không?

Suicidal behavior: hành vi tự tử
Khi có điều gì không hay xảy ra với anh, chẳng hạn bị đuổi đi, anh có làm gì đó gây tổn thương cho bản thân không, như cắt đứt tay hoặc dùng thuốc quá liều?

Paranoia or dissociative: các triệu chứng phân ly hoặc paranoia
Khi anh bị căng thẳng, anh có cảm thấy như là bị mất liên hệ với môi trường xung quanh hoặc với chính bản thân không?  Những lúc đó, anh có cảm thấy như là mọi người kết bè chống lại anh không?

Abandonment terror: khiếp sợ bỏ rơi
Khi ai đó bỏ rơi hoặc tống khứ anh đi, anh phản ứng thế nào? (ý nghĩ tự tử hoặc tức giận)

Impulsivity: xung động
Anh đã bao giờ xung động thật sự hoặc làm điều gì đó điên rồ, như tiêu xài phung phí, nhiều quan hệ tình dục, lái xe như điên và đại loại như vậy?

Rage: giận dữ
Anh làm gì khi giận dữ: giữ kín trong lòng hay kể ra cho mọi người biết cảm xúc của anh? (xu hướng biểu lộ giận dữ kịch tính)

Relationship instability: tính bất ổn các mối quan hệ
Các mối quan hệ của anh có xu hướng yên bình và ổn định hay là sóng gió và nhiều thăng trầm?

Lưu ý: người bệnh phải có năm trong số chín triệu chứng trên (DSM-IV).

Thầy thuốc gia đình nên cảnh giác với những “tín hiệu đỏ” sau:

1.      Đi khám bệnh nhiều bác sĩ.
2.      Có kiện cáo các bác sĩ hoặc các nhà chuyên môn khác.
3.      Có tiền sử mưu toan tự tử.
4.      Có những mối tình hoặc hôn nhân ngắn ngủi.
5.      Lý tưởng hoá ngay lập tức rằng bạn là một “thầy thuốc tuyệt vời”, nhất là khi người bệnh so sánh bạn với những người chăm sóc thất vọng trong qua khứ.
6.      Quan tâm quá mức về đời tư của bạn, cuối cùng dẫn đến những lời mời xã hội với bạn. Hành vi loại này hàm ý xâm phạm biên giới, và mục đích của nó là để gắn kết mối quan hệ với thầy thuốc.

CÁC RỐI LOẠN LO ÂU

Một câu hỏi sàng lọc chung cho mọi loại rối loạn lo âu là “Anh có phải là một người hay lo lắng hoặc căng thẳng không?”

Rối loạn hoảng loạn có ám ảnh sợ khoảng trống được hỏi trực tiếp, “Anh có bao giờ có những cơn lo âu hoặc hoảng loạn không?”. Có thể cần phải giải thích thuật ngữ “hoảng loạn” cho người bệnh, “đó là một cơn sợ hãi và căng thẳng đột ngột làm cho tim anh đập mạnh và gây cho anh cảm giác sợ chết hoặc bị điên”. Sau khi xác nhận chẩn đoán rối loạn hoảng loạn , sẽ hỏi các triệu chứng về ám ảnh sợ khoảng trống, “Anh có tự giới hạn những nơi mà anh có thể đến vì lý do lo âu không?”

Câu hỏi sàng lọc cho rối loạn ám ảnh bó buộc là “Anh có những biểu hiện ám ảnh bó buộc như là kiểm tra gì đó lặp đi lặp lại hoặc rửa tay rất nhiều lần ?” Một cái bẫy dương tính giả xảy ra ở những người có tính hoàn hảo. Câu hỏi để phân biệt là “Những bó buộc đó có cản trở đến sinh hoạt của anh không?”

Đặc biệt quan trọng khi hỏi các nghi thức ám ảnh bó buộc vì người bệnh thường lúng túng về những thông tin này.

RỐI LOẠN CƠ THỂ HOÁ

“Recipe 4 Pain: Convert 2 Stomachs to 1 Sex,” câu gợi nhớ này xem ra hơi phức tạp.  Tuy nhiên, nó được hiểu như sau: 4 triệu chứng đau, 1 triệu chứng chuyển dạng (conversion),  2 triệu chứng dạ dày ruột, và 1 triệu chứng tình dục.

RỐI LOẠN ĂN UỐNG

Câu hỏi đầu tiên có thể là, “Có bao giờ anh cảm thấy mập quá không?”. Nếu trả lời có, thì các câu hỏi tiếp theo tập trung vào các phương pháp làm giảm cân mà người bệnh áp dụng.

SA SÚT TÂM THẦN

Dụng cụ sàng lọc phổ biến nhất là thang MMSE (Mini-Mental State Examination) của Folstein. Tuy nhiên, thang này có tỉ lệ dương tính giả cao, đặc biệt trong dân số có học vấn thấp. Nó không được dùng làm dụng cụ sàng lọc vì giá trị tiên đoán dương tính thấp. Do vậy, chỉ áp dụng sàng lọc cho những người bệnh có bệnh sử gợi ý một tình trạng suy giảm nhận thức, theo cách sau:

1.      Hỏi người bệnh về ngày tháng và nơi chốn.
2.      Yêu cầu người bệnh lặp lại 3 từ không liên quan và ghi nhớ chúng.
3.      Hỏi các thông tin tổng quát, như các nhân vật nổi tiếng hoặc thành phố lớn.
4.      Yêu cầu nhắc lại 3 từ ghi nhớ lúc nãy.

CÁC RỐI LOẠN LOẠN THẦN

Các triệu chứng loạn thần như tư duy không liên quan, hoang tưởng kỳ quái và ảo giác thường dễ nhận ra. Tuy nhiên, nhiều người bệnh biểu hiện triệu chứng rất mờ nhạt. Vì giới hạn thời gian cho lần khám đầu tiên, cho nên sàng lọc cho rối loạn loạn thần chỉ tập chung chọn lọc trên những người bệnh có nguy cơ cao, bao gồm (1) người bệnh có chẩn đoán trầm cảm chủ yếu, lạm dụng chất hoặc sa sút tâm thần (2) người bệnh biểu lộ sự cảnh giác, nghi ngờ hoặc kỳ lạ khác trong lúc phỏng vấn.

Câu hỏi sàng lọc sẽ dựa trên những triệu chứng của người bệnh. Ví dụ, “Trầm cảm đôi khi đem đến cho anh những trải nghiệm khác lạ, như nghe một giọng nói hoặc cảm thấy những người khác muốn hại mình, điều đó có xảy ra với anh không?”

Việc sàng lọc nhanh này không thay thế cho một đánh giá tâm thần đầy đủ. Những người bệnh có vấn đề phức tạp hoặc nặng nên được chuyển đến thầy thuốc chuyên khoa tâm thần.

Vì lý do kỹ thuật, phần rối loạn lạm dụng chất không được trình bày.

Bản tiếng Anh đầy đủ tại địa chỉ: //www.aafp.org/afp/981101ap/carlat.html

DANIEL J. CARLAT, M.D., Anna Jacques Hospital, Newburyport, Massachusetts

Lược dịch, BS. Lê Hiếu