I. Đặt vấn đề:

Xơ gan là một bệnh mãn tính gây tổn thương lan tỏa ở các thùy gan với xơ hoá, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan dẫn đến sự hình thành các u, cục tân tạo cấu trúc không bình thường. Xơ gan được chú ý lần đầu tiên vào năm 1819 bởi L. T. Laenec (Pháp), được mô tả tiếp theo bởi H. Banti (1894) và qua công trình nghiên cứu xơ gan của Pietric. H và Caloriz (1963) đã khẳng định xơ gan có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch chủ mà nguyên nhân chủ yếu do virus, do rượu. Nhiễm virus B, C là nguy cơ chính gây xơ gan và cũng như xơ gan do rượu gặp nhiều ở các nước Châu Au và các nước có thói quen sử dụng trong đó có Việt Nam. Thống kê cho thấy ở Châu Au có 80-90% xơ gan là do rượu.
Biểu hiện lâm sàng cơ bản của bệnh xơ gan là hội chứng suy giảm chức năng gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân xơ gan là rối loạn tâm thần thực tổn với các triệu chứng như rối loạn trầm cảm, lo âu, ý thức, nhân cách….

II. Những biểu hiện rối loạn tâm thần:

Rối loạn tâm thần ở bệnh nhân xơ gan rất phong phú đa dạng và phức tạp bao gồm những rối loạn tâm thần trong hội chứng não – gan và những rối loạn tâm thần đơn thuần.

1. Hội chứng não – gan còn gọi là Hội chứng não  – tĩnh mạch cửa – chủ biểu hiện những rối loạn tâm thần và thần kinh do bệnh lý gan cấp hoặc mãn tính gây nên.

1.1. Hội chứng não – gan cấp hay hôn mê gan (coma hépatique) có thể xảy rất sớm cả khi chức năng gan còn bù tốt. Các rối loạn thần kinh biểu hiện đa đạng như rối loạn trương lực cơ mà đặc trưng nhất là dấu hiệu run tay chân. Những rối loạn này thường không đặc hiệu và có thể hồi phục tốt. Rối loạn tâm thần có thể từ rối loạn trí nhơ, trí năng nhẹ đến hôn mê sâu.

1.2. Hội chứng não – gan mãn tính hay Hội chứng não – tĩnh mạch cửa – chủ là những rối loạn tâm thần và thần kinh mà trong đó yếu tố bệnh sinh cơ bản là các vòng nối (shunt) cửa – chủ do bệnh lý hoặc do phẩu thuật.

Các rối loạn tâm thần trong hội chứng não – gan ở giai đoạn đầu thường diễn biến kéo dài với những dấu hiệu kín đáo. Theo Romero R. M. (2001), các biểu hiện ở giai đoạn tiền lâm sàng khi sử dụng Test tâm lý – vận động kết hợp với kết quả cận lâm sàng cho thấy 53% bệnh nhân xơ gan có dấu hiệu não – gan. Ở giai đoạn này những rối loạn tâm thần thường gặp là giảm trí nhớ, giảm tính linh hoạt, rối loạn nhân cách kín đáo và giảm khả năng tập trung chú ý. Các triệu chứng lâm sàng điển hình rõ thường gặp hội chứng suy nhược dai dẳng, người bệnh thường thấy mệt mỏi ngay cả lúc nghỉ ngơi, khả năng diễn đạt ngôn ngữ giảm, trí nhớ giảm, mất phối hợp vận động, khó khăn khi viết khi thực hiện các động tác khéo léo. Người bệnh trở nên đãng trí, đôi khi có hội chứng Korsakov căn cứ vào triệu chứng lâm sàng hội chứng não – gan được Parson – Smith (1970) phân chia các rối loạn tâm thần và thần kinh thành 4 độ:

a.    Các rối loạn tâm thần:
–    Ở độ 1 bao gồm: Ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đêm. Thay đổi nhân cách, giảm chú ý và trí nhớ chậm chạp trong tính toán các phép tính giản đơn.
–    Ở độ 2: Ngủ lịm, kèm hành vi bất thường, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khó khăn trong thực hiện các phép tính đơn giản.
–    Ở độ 3: Ngủ gà, lú lẫn.
–    Ở độ 4: Hôn mê

b. Các dấu hiệu thần kinh ở độ 1 và dộ 2 thì chưa rõ ràng và đôi lúc có. Riêng độ 3 và độ 4 thì biểu hiện rõ rệt.
Các triệu chứng rối loạn Tâm thần  – Thần kinh ở bệnh nhân xơ gan có đặc điểm không ổn định lúc tăng, lúc giảm. Sự dao động này có lẽ do ảnh hưởng của các yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài hoặc do biến chứng của bệnh xơ gan. Các yếu tố thúc đẩy có thể gặp: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết tiêu hoá, chọc tháo dịch cổ trướng quá nhiều, dùng các thuốc có hại tới gan như INH, Seduxen, thuốc lợi tiểu hoặc ăn giàu chất đạm, các thuốc giàu acid amin liều cao.

– Rối loạn ý thức là triệu chứng luôn có trong các thời ky – tiến triển nặng của xơ gan. Các dấu hiệu chỉ bao gồm nhìn chằm chằm một chỗ, giảm đáp ứng vận động. Đôi khi gặp rối loạn ý thức kín đáo với biểu hiện ngủ gà trả lời chậm cử chỉ thái độ bất thườn, giảm trí nhớ có thể xuất hiện nhất thời và tồn tại trong một thời gian ngắn sau đó hồi phục hoàn toàn đôi khi rối loạn ý thức kín đáo có thể dẫn đến tiền hôn mê(subcoma) với biểu hiện kích thích tâm thần vận động, nói nhiều hành vi bất thường gây gỗ rối loạn định hướng lực và đi vào hôn mê thực sự và hôn mê gan là một trong những tiến triển dẫn đến tử vong thông thường nhất ở bệnh xơ gan.

– Rối loạn tri giác thường xuất hiện khi có rối loạn ý thức nặng mà chủ yếu là ảo thị giác. Đôi khi xuất hiện trạng thái hoàng hôn với sự khởi đầu và kết thúc đột ngột

–    Rối loạn tư duy có thể gặp nhiều hình thức tư duy bị ức chế có thể có phản ứng paranoid mà không có lú lẫn, không có rối loạn ý thức, có thể  có giai đoạn giống tâm thần phân liệt cấp.

–    Rối loạn trí nhớ biểu hiện chủ yếu  giảm trí nhớ có thể là do rối loạn ý thức hay gặp là giảm trí nhớ gần, ngoài ra có sự giảm  khả năng tập trung chú ý rõ rệt những bệnh nhân này.

–    Rối loạn giấc ngủ cũng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan rối loạn giấc ngủ có thể xảy ra sớm khi chức năng gan còn tốt bệnh nhân khó đi váo giấc ngủ, ngủ không sâu chất lượng giấc ngủ kém và thường dậy sớm cũng như buồn ngủ vào ban ngày.

–    Rối loạn lo âu, ám ảnh: thường hay gặp ám ảnh sợ xã hội, cảm giác sợ bệnh, sợ chết.

–    Rối loạn trầm cảm: thường gặp là trầm cảm nặng, người bệnh bi quan, buồn, chán nản, ăn không ngon miệng, sút cân, cảm giác mất năng lượng đôi khi nghĩ đến chết chóc.

–    Rối loạn ham muốn tình dục: ở những người bệnh sơ gan, người ta nhận thấy có sự giảm ham muốn tình dục. Ở nam thường thấy bất lực, ở nữ hay gặp là lãnh cảm.

III. Cơ chế bệnh sinh:
Sinh lý bệnh của các rối loạn rất phức tạp do nhiều yếu  tố gây nên. Biểu hiện cơ chế của các rối loạn tâm thần, thần kinh trong hội chứng não – gan đến nay chưa hiểu biết hoàn toàn đầy đủ. Đa số các tác giả đều cho rằng nguyên nhân chính là do rối loạn chuyển hóa. Khi suy chức năng gan, khả năng tổng hợp ure từ NH¬¬3 giảm. NH¬¬3 qua hàng rào máu não gây nhiễm độc thần kinh. Một số cơ chế khác cũng được thừa nhận về rối loạn chức năng chuyển hoá đường (glucose trong máu giảm) do gan mất khả năng tổng hợp glycogen và điều hoà đường máu, hoặc phù não do rối loạn chuyển hóa nước và điện giải cũng như các sản phẩm từ ruột non vào cùng các sản phẩm sinh ra trong quá trình chuyển hóa như Scatol, Mercapton, Indol không được gan khử độc. Một trong những giả thuyết mới là thuyết tăng các chất dẫn truyền thần kinh “giả” do có sự giảm Dopamin và Noadrenalin trong tổ chức não dẫn đến tăng các dẫn xuất bất thường của các dẫn truyền thần kinh. Theo Ficher, do trong ruột bệnh  nhân  xơ gan đã tích lại nhiều chất dẫn truyền thần kinh “giả”. Đó là những dẫn xuất chuyển hoá của Phenylalamin, Tyrosine. Bình thường chúng bị gan đào thải, khi chức năng gan bị suy giảm, chúng sẽ vào máu tích tụ các tổ chức thần kinh rồi bị Hydroxy hóa bởi một Enzyme không đặc hiệu để thay thế chất dẫn truyền thần kinh. Các chất dẫn truyền thần kinh “giả” này tích lũy ở não gây nên rối loạn tâm thần và thần kinh. Sự tăng mức lưu hành của các Benzodiazepin nội sinh, sự giảm hoạt động của các enzyme trong chung trình ure do thiếu hụt kẽm và lắng đọng maganase ở hạch đáy. Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm nhiễm kiềm, thiếu hụt kali do các thuốc lợi niệu, dùng các thuốc ngủ, thuốc gây ngủ và an thần.

IV. Một số biến đổi chức năng tâm lý:
Những biến đổi chức năng tâm lý ở bệnh nhân xơ gan thường sớm và rõ rệt. Người bệnh trở nên khó tính, hay cáu gắt, bực tức, đôi lúc gặp ở trạng thái đa nghi, nhạo báng, mỉa mai. Tuỳ theo đặc điểm bệnh lý xơ gan, giai đoạn tiến triển mức độ nặng của bệnh ảnh hưởng đến trạng thái tâm lý người bệnh như thay đổi hứng thú, thay đổi tri giác, tư duy đối với thế giới bên ngoài và bản thân, hay tập trung chú ý đến bệnh tật. Người bệnh trở nên dễ ích kỷ, giảm sút ý chí có khuynh hướng tự ám thị và dễ xúc động, hay mủi lòng.

Rối loạn nhân cách thường có liên quan đến các đặc điểm nhân cách trước khi bị bệnh. Ở giai đoạn nặng rối loạn nhân cách biểu hiện bằng mất động cơ, đùa cợt không phù hợp, thiếu tế nhị. Bệnh nhân mất khả năng điều chỉnh các mối quan hệ xã hội.

Sự biến đổi nhân cách làm tăng tỉ lệ ly dị, tăng tỉ lệ phụ thuộc và lạm dụng các chất kích thích chẳng hạn như rượu, thuốc lá, ở bệnh nhân xơ gan. Một số biểu hiện khác dễ thấy là giảm sự nhạy cảm, giảm sự chính xác, khéo léo, thời gian đáp ứng phản xạ chậm.

V. Tiến triển và tiên lượng bệnh xơ gan
Ít thay đổi trong nhiều năm qua. Xơ gan là một bệnh có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao ngay cả ở các nước tiên tiến có nhiều biện pháp và kỹ thuật cao để điều trị. Nôn ra máu, hoàng đản và cổ trướng là những dấu hiệu không thuận lợi. Tiến triển và tiên lượng của xơ gan phụ thuộc vào nguyên nhân gây xơ gan, thể xơ gan, thời gian mắc bệnh, chế độ làm việc, dinh dưỡng và điều trị.

Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu hiện mất bù thường có tiên lượng dè dặt. Thời gian sống thêm khoảng 4 năm đối với xơ gan sau viêm gan virus. Đối với xơ gan do rượu tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào việc bệnh nhân có từ bỏ uống rượu được hay không sau khi phát hiện có bệnh xơ gan. Nếu ngưng sử dụng rượu ở giai đoạn xơ gan còn bù 60% bệnh nhân sống thêm được 10 năm, ở giai đoạn xơ gan mất bù vẫn còn 50% bệnh nhân sống được 6 năm. Nguy cơ tử vong cao kèm theo thiểu năng thận, rối loạn hoạt động tri giác.

VI. Chẩn đoán
1. Việc chẩn đoán xơ gan trên lâm sàng với hai hội chứng kinh điển: Hội chứng suy chức năng gan và Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các triệu chứng lâm sàng trong hai hội chứng trên được mô tả tỉ mỉ bởi Bác sĩ nội khoa và được sắp xếp theo 3 thể: Xơ gan tiềm tàng, Xơ gan còn bù tốt và xơ gan mất bù.

2. Đối với các thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, việc chẩn đoán các rối loạn tâm thần trong bệnh xơ gan về lâm sàng cũng tuỳ theo nguyên nhân và được xếp vào nhóm F06 – ICD 10: Các rối loạn tâm thần do tổn thương chức năng não và bệnh lý cơ thể.

3. Chẩn đoán cận lâm sàng:
– Gama-globulin tăng trong đa số trường hợp.
– Các chẩn đoán hình ảnh: Soi ổ bụng (soi thực quản – dạ dày)
– Sinh thiết gan.

VII. Điều trị
1. Những biện pháp chung:
– Nằm nghỉ khi có những đợt tiến triển.
– Chế độ ăn uống, cân bằng đủ đạm (75 – 100gram/ngày), hạn chế muối hoặc ăn nhạt hoàn toàn khi có phù và cổ trướng.
– Tuyệt đối không được uống rượu là nguyên tắc quan trọng nhất

2. Đối phó với chứng suy tế bào gan:
– Tinh chất gan, vitamin B1, B6, B12, C, K.
– Testosteron liều cao (100mg/ngày), tiêm 2 lần/tuần trong nhiều tháng.
– Corticoid
– Furosemid: 20 – 40mg/ngày.
Trên đây là các thuốc điều trị khi có cổ trướng và phù. Hoặc trong phẫu thuật nối tách hệ cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

3. Điều trị các biến chứng:
3.1. Đối với bệnh não do gan:
– Nên hạn chế protein trong chế độ ăn trong các giai đoạn cấp tính.
– Tránh các thuốc ngủ, an thần và làm dịu được chuyển hoá hoặc bài tiết qua gan.
– Nếu kích động rõ rệt thì dùng Oxazepam 10 – 30mg là thuốc không được chuyển hoá qua gan có thể được dùng một cách thận trọng bằng đường miệng hoặc ống xông mũi – dạ dày.
– Benzodiazepin đối kháng cạnh tranh có hiệu quả trong số ít bệnh nhân bị bệnh não do gan nặng nhưng thuốc có thời gian tác dụng ngắn và cần dùng đường tĩnh mạch.
– Do có sự rối loạn chuyển hoá cần phải cho thuốc duy trì các quá trình chuyển hoá bình thường ở não như gammalon (aminalon, ? aminobutiric acid) x 2gr trong 1 ngày.
– Có thể dùng Duxil, Piracetam 400 – 800 mg/ngày để cải thiện tuần hoàn não. Để chống suy nhược cơ thể, sử dụng Arcalion 400mg/ngày là thuốc hiện nay đương phổ biến có hiệu quả cao trong một số bệnh mãn tính. Các loại thuốc này dùng kéo dài mỗi đợt điều trị 3 tháng và có thể điều trị vài đợt như vậy.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Xuân Huyên (2001), Xơ gan – Bách khoa thư bệnh học, NXB. Từ điển Bách khoa; tr: 549-552
2. Kerbicop O. V.; Cockina M. V.; Natgiarôp R. A. và cs (1980), Tâm thần học (tài liệu dịch) NXB Y học; Hà Nội; tr: 146-181
3. Nguyễn Hữu Lộc, Hà Văn Mạo (1992), Xơ gan bệnh học nội tiêu hoá, NXB Y Học; tr: 50-57
4. Nguyễn Văn Ngân, Ngô Ngọc Tản (2002), Rối loạn tâm thần thực tổn, NXB Qquân đội Nhân dân; 167 tr.
5. Nguyễn Minh Hải (2003), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân xơ gan mất bù, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y.
6. Blei A. T.; Cordoba J. (2001), Hepatic encephalopathy .Am – J – Gastroenterol, 96 (7):1968-76
7. Lihman W.A (1987), Hepatic disorder organic psychiatry. 2nd Ed; Oxford, Pp: 479-482
8. Andieu J. M. (1991), Cancer du foie et virus des hepatites Bet C. Biologie des cancers, Ellipses, Paris, Pg: 381-385