Người bệnh tâm thần có bạo lực không? Họ bạo lực nhiều hơn những người không có bệnh tâm thần phải không? Họ có là nguy cơ cho sự an toàn cộng đồng không? Những câu hỏi này là chủ đề tranh cãi cả về mặt khoa học và cộng đồng xung quanh mối liên quan giữa bạo lực và bệnh tâm thần.

Khái niệm “bạo lực” đề cập đến những hành động bạo lực cơ thể chống lại những người khác. Thuật ngữ “bệnh tâm thần” được sử dụng cho những rối loạn không liên quan đến sử dụng chất, ví dụ những bệnh tâm thần thường thấy là tâm thần phân liệt hoặc trầm cảm.

NGƯỜI BỆNH TÂM THẦN CÓ BẠO LỰC KHÔNG?
Theo thời gian, hình như là có sự đồng nghĩa giữa bệnh tâm thần và bạo lực trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Trước đây, người ta không thừa nhận năng lực của chuyên môn sức khoẻ tâm thần để tiên đoán bạo lực, đến nay đã chú trọng nhiều về chuyên môn sức khoẻ tâm thần để tiên đoán và kiểm soát hành vi bạo lực. Cùng với những công cụ lượng giá nguy cơ rủi ro, các lượng giá nguy cơ bạo lực ngày càng được đẩy mạnh như là những kỹ năng sức khoẻ tâm thần cốt lõi.
Nhiều bác sĩ tâm thần, đặc biệt là những người làm trong môi trường cấp cứu, báo cáo về những trải nghiệm trực tiếp với hành vi bạo lực ở người bệnh tâm thần. Ở Canada, 50% thầy thuốc tâm thần có ít nhất một lần bị tấn công bởi người bệnh. Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa là đa số người bệnh tâm thần có hành vi bạo lực.

Ngay cả trong các khoa điều trị có sự phức tạp lâm sàng giống nhau, tỉ lệ các hành vi gây hấn cũng rất khác nhau, cho thấy rằng bệnh tâm thần không phải là nguyên nhân đủ cho bạo lực xảy ra. Các nghiên cứu về tiền sử của những vụ việc gây hấn trong các khoa điều trị nội trú cho thấy rằng đa số các vụ việc có tiền sử xã hội/cấu trúc quan trọng như bầu không khí, thiếu người lãnh đạo lâm sàng, quá đông, chật hẹp, thiếu các hình thức hoạt động, yếu kém trong việc chuyển đổi các hoạt động cấu trúc.

Cộng đồng phần nhiều biết đến bạo lực ở người bệnh tâm thần thông qua thông tin trên báo, truyền hình, và phim ảnh mô tả những kẻ giết người điên khùng. Cộng đồng lo sợ bạo lực vì nó bất ngờ, vô nghĩa, và không đoán trước được và chúng thường kèm với bệnh tâm thần. Thực tế, chúng ta biết chắc rằng ai đó bị đâm chết trong một vụ cướp nhiều hơn là bị đâm chết bởi một kẻ loạn thần. Trong một loạt nghiên cứu trải qua một số các sự kiện trong đời sống thực ở Đức, cho thấy sau mỗi vụ tấn công cộng đồng có sự gia tăng một cách đáng kể mong muốn của cộng đồng phải duy trì một khoảng cách xã hội với người bệnh tâm thần.

Ở một số nước, ví dụ Mỹ, ý kiến cộng đồng khá phức tạp. Cộng đồng phán xét nguy cơ bạo lực khác nhau tùy thuộc vào nhóm chẩn đoán. Ví dụ, Pescosolido nghiên cứu một nhóm cộng đồng 1.444 người về quan điểm của họ đối với bệnh tâm thần và các phương pháp điều trị. Những người trả lời đánh giá các nhóm sau đây rất hoặc gần như chắc sẽ làm gì đó bạo lực cho người khác: lệ thuộc thuốc (87,3%), lệ thuộc rượu (70,9%), tâm thần phân liệt (60,9%), trầm cảm chủ yếu (33,3%).

Cảm nhận cộng đồng về mối liên hệ giữa bệnh tâm thần và bạo lực tập trung vào sự sỉ nhục (stigma) và sự phân biệt cũng như mọi người có chắc sẽ tha thứ cho hành động luật pháp vũ lực và điều trị bắt buộc khi bạo lực xảy ra thì còn đang bàn cãi. Hơn nữa, dựa vào bạo lực có thể cung cấp một sự biện minh cho hành động bắt nạt người bệnh tâm thần. Ghi nhận một tỉ lệ cao nạn nhân trong số những người bệnh tâm thần, dù điều này thường không được thầy thuốc chú ý và không được ghi chép vào hồ sơ. Một nghiên cứu các người bệnh nội trú cho thấy có 63% trường hợp là nạn nhân bạo lực cơ thể bởi bạn tình và 46% bởi thành viên gia đình trong vòng một năm trước đó. Một nghiên cứu khác về nạn nhân tội ác của những người có bệnh tâm thần cho thấy 8,2% là nạn nhân tội ác trong giai đoạn 4 tháng, cao hơn nhiều tỉ lệ nạn nhân bạo lực hằng năm 3,1% đối với dân số chung. Bệnh sử là nạn nhân và bị bắt nạt có thể tiên đoán người bệnh tâm thần sẽ phản ứng bạo lực khi bị khiêu khích.

BỆNH TÂM THẦN LÀM TĂNG NGUY CƠ BẠO LỰC KHÔNG?
Các nhà khoa học quan tâm đến sự xảy ra các hành động bạo lực riêng biệt trong số những người bệnh tâm thần, và quan tâm nhiều hơn đến người bệnh tâm thần có hành động bạo lực với tần suất và mức độ nặng hơn so với những người không bệnh tâm thần hay không. Do đó, câu hỏi người bệnh tâm thần có nguy cơ bạo lực cao hơn trung bình hay không còn đang là trọng tâm tranh cãi khoa học.

Những tuyên bố xác định khó được thiết lập và có thể tìm thấy trong y văn gần đây ủng hộ cho những kết luận rằng người bệnh tâm thần không bạo lực hơn hoặc họ bạo lực hơn những người không có bệnh tâm thần. Trước năm 1980, quan điểm ưu thế cho rằng người bệnh tâm thần không hơn và thường ít bạo lực. Tội ác và bạo lực ở người bệnh tâm thần có cùng chung các yếu tố sinh tội ác (criminogenic) được nghĩ là quyết định tội ác và bạo lực trong bất kỳ người nào: các yếu tố như giới, tuổi, nghèo đói, hoặc lạm dụng chất. Bất kỳ sự gia tăng  về tỉ lệ tội ác hoặc tội phạm trong các nhóm mẫu người bệnh tâm thần được gán vào sự quá mức của các yếu tố này. Khi chúng được kiểm soát về thống kê, các tỉ lệ thường cân bằng.

Tuy nhiên, dù các yếu tố nguy cơ chính đối với bạo lực còn lại như trẻ tuổi, nam,  độc thân, hoặc tình trạng kinh tế xã hội thấp, vài nghiên cứu mới đây  báo cáo có mối liên quan khiêm tốn giữa bệnh tâm thần và bạo lực, ngay cả khi các yếu tố này được kiểm soát.

Các nhà nghiên cứu phải đối đầu với các thách thức phương pháp học, do vậy bản chất của mối liên quan này còn chưa rõ. Ví dụ, bạo lực khó đo lường trực tiếp, do vậy các nhà nghiên cứu thường dựa vào các tài liệu ghi chép chính thức hoặc các lời tự khai không kiểm chứng. Tỉ lệ lưu hành của bạo lực được giải thích rất khác nhau tùy thuộc vào nguồn. Hầu hết các mẫu không đại diện cho tất cả người bệnh tâm thần, nhưng chỉ có những người nguy cơ cao mới trở nên nguy hiểm, ví dụ những người nhập viện hoặc bị bắt. Các thiết kế nghiên cứu luôn luôn không loại bỏ các cá nhân có tiền sử bạo lực (yếu tố chính của bạo lực tương lai), kiểm soát lạm dụng chất kèm theo, hoặc xác định rõ ràng trình tự các sự kiện, do đó làm yếu đi các tranh luận nguyên nhân.

Trong nghiên cứu lượng giá nguy cơ bạo lực MacArthur tiến hành ở Mỹ, theo dõi 1136 đối tượng, làm rõ trình tự của các sự kiện quan trọng. Họ sử dụng nhiều cách đo bạo lực, bao gồm người bệnh tự khai báo, họ giảm thiểu các sai số thông tin có tính chất quá khứ. Sử dụng các đối tượng so sánh hàng xóm để loại bỏ yếu tố gây nhiễu do ảnh hưởng môi trường xung quanh như là các yếu tố kinh tế hoặc dân số xã hội mà làm gia tăng sự khác biệt trong các nghiên cứu trước đây.

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ lưu hành của bạo lực trong số những người có rối loạn tâm thần mà không lạm dụng chất không phân biệt được với những người chứng hàng xóm không lạm dụng chất. Rối loạn lạm dụng chất đồng thời làm tăng gấp đôi nguy cơ bạo lực. Người bệnh tâm thần phân liệt có tỉ lệ bạo lực thấp nhất 14,8% trong một năm, so với người bệnh rối loạn lưỡng cực 22% hoặc trầm cảm chủ yếu 28,5%. Các hoang tưởng không kèm theo bạo lực, ngay cả các hoang tưởng bị hại hoặc kiểm soát tư duy. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đó ở Mỹ và Israel lại cho thấy có tăng nguy cơ bạo lực ở các trường hợp hoang tưởng này.

Sự quan trọng của lạm dụng chất như là một yếu tố nguy cơ đối với bạo lực được phát biểu rõ ràng trong các nghiên cứu khác.

CỘNG ĐỒNG CÓ NGUY CƠ KHÔNG?
Phải nhớ một điều quan trọng là cả hai bạo lực nghiêm trọng và rối loạn tâm thần nghiêm trọng là các sự kiện hiếm. Do đó, khó mà đánh giá tầm quan trọng thực dụng về các phát hiện mà cho thấy tăng nguy cơ bạo lực trong số các mẫu người bệnh tâm thần khi mà chúng cho ta biết là ít nguy cơ cộng đồng.

Một cách tiếp cận vấn đề này là hỏi những người là mục tiêu chắc chắn nhất của bạo lực bởi người bệnh tâm thần: những thành viên trong cộng đồng hoặc những thành viên trong mối quan hệ cá nhân gần gũi với người bệnh? Hầu hết các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng tỉ lệ mới bạo lực trong số những người có rối loạn tâm thần nghiêm trọng bị kích hoạt bởi những điều kiện trong đời sống xã hội của họ, và bởi bản chất và chất lượng các tương tác xã hội gần gũi nhất của họ. Ví dụ, trong nghiên cứu lượng giá nguy cơ bạo lực của MacArthur, các mục tiêu chắc chắn nhất của bạo lực là các thành viên gia đình hoặc bạn bè 87%, và bạo lực xảy ra đặc trưng ở tại nhà.

Một câu hỏi liên quan là người bệnh tâm thần góp phần đến mức độ nào vào tỉ lệ lưu hành toàn bộ của bạo lực cộng đồng. Trong một nghiên cứu dịch tễ ở Mỹ, Swanson báo cáo nguy cơ quy trách dân số đối với bạo lực cơ thể tự khai báo. Nguy cơ quy trách là tác động toàn bộ của một yếu tố trên mức độ bạo lực trong dân số. Đối với những người có một rối loạn tâm thần chính, nguy cơ quy trách dân số là 4,3%, chỉ ra rằng bạo lực trong cộng đồng có thể giảm đi chưa đến 5% nếu các rối loạn tâm thần chính bị loại bỏ. Nguy cơ quy trách dân số đối với những người có rối loạn lạm dụng chất là 34%. Như vậy, nếu loại bỏ rối loạn lạm dụng chất sẽ giảm được 1/3 số bạo lực.

Sử dụng cùng một phương pháp giống như vậy, một nghiên cứu ở Canada nghi vấn tỉ lệ tội ác bạo lực có liên quan đến bắt giam của cảnh sát có thể có phần đóng góp của một rối loạn tâm thần nào đó. Họ nghiên cứu 1151 người phạm tội mới bị giam giữ đại diện cho tất cả những người bị bắt giam trong một khu vực địa lý xác định. Có 3% tội phạm bạo lực cộng vào mẫu này là do những người có một rối loạn tâm thần chính, như là tâm thần phân liệt và trầm cảm. Và 7% nữa là do những người phạm tội có các rối loạn lạm dụng chất tiên phát. Do đó, nếu rối loạn tâm thần chính và rối loạn lạm dụng chất được loại bỏ khỏi dân số, thì tỉ lệ phạm tội bạo lực giảm khoảng 10%.

KẾT LUẬN
Bài tổng quan ngắn này ủng hộ một số kết luận chung. Thứ nhất, rối loạn tâm thần không phải là nguyên nhân cần cũng không phải nguyên nhân đủ của bạo lực. Các yếu tố quyết định chính của bạo lực là các yếu tố dân số xã hội và kinh tế xã hội như trẻ tuổi, nam, và tình trạng kinh tế xã hội thấp.

Thứ hai, không nghi ngờ gì về các thành viên cộng đồng làm bùng phát sức mạnh mối liên quan giữa các rối loạn tâm thần chính và bạo lực, cũng như nguy cơ cá nhân riêng của họ do bệnh tâm thần nặng. Rất chắc chắn rằng người bệnh tâm thần nặng sẽ là nạn nhân của bạo lực.

Thứ ba, lạm dụng chất là một yếu tố quyết định chính của bạo lực và điều này là đúng bất kể khi nó xảy ra trong bối cảnh của một bệnh tâm thần đồng thời hay là không. Những người có rối loạn lạm dụng chất là yếu tố đóng góp chính vào bạo lực cộng đồng, có lẽ khoảng 1/3 hành vi bạo lực tự khai báo, và khoảng bảy trong 10 tội ác bạo lực trong số những người phạn tội có rối loạn tâm thần.

Cuối cùng, quá nhiều nghiên cứu trước đây tập trung vào người bệnh tâm thần, hơn là bản chất đan xen xã hội mà dẫn đến bạo lực. Như vậy, chúng ta hiểu biết ít hơn điều chúng ta lẽ ra phải biết về bản chất của mối liên hệ này và các yếu tố quyết định bối cảnh của bạo lực, và còn ít hơn nữa về những cơ hội để phòng ngừa tiên phát. Còn nữa, y văn hiện tại ủng hộ sự nhận diện sớm và điều trị các rối loạn lạm dụng chất, và chú ý nhiều đến chẩn đoán và quản lý các rối loạn lạm dụng chất đồng thời trong người bệnh tâm thần nặng cũng như các chiến lược phòng ngừa bạo lực khả thi.

Nguồn: World Psychiatry. 2003 June; 2(2): 121–124. World Psychiatric Association.
()

Lược dịch: Lê Hiếu, BS CKI Phó Khoa khám I, BV Tâm Thần