ẢO GIÁC ÂM NHẠC Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH LYME

MUSICAL HALLUCINATIONS IN PATIENTS WITH LYME DISEASE

Raphael B. Stricker, MD, Edward E. Winger, MD
Khoa Y. Trung tâm y khoa Thái Bình Dương, California, San Francisco và Khoa chẩn đoán miễn dịch, San Leandro, California, Mỹ.

South Med J 96(7):711-715, 2003. © 2003 Lippincott Williams & Wilkins
TÓM TẮT VÀ GIỚI THIỆU

Tóm tắt:
Ảo giác âm nhạc là loại ảo giác thính giác ( ảo thanh ) mà hiện nay người ta vẫn chưa hiểu rõ về nó xuất hiện ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh hay bệnh về tai. Chúng tôi xin trình bày hai trường hợp lâm sàng đầu tiên về ảo giác âm nhạc ở hai bệnh nhân bị bệnh Lyme có biến chứng thần kinh. Cả hai bệnh nhân đều là phụ nữ đã được xác nhận về mặt lâm sàng và xét nghiệm bị bệnh Lyme mãn tính có rối loạn chức năng thần kinh tiến triển và có bất thường trên hình chụp cộng hưởng từ nhân ( MRI ) ở não. Không có bằng chứng về sự mất thính lực trong cả hai trường hợp. Ảo giác âm nhạc xuất hiện đột ngột dưới hình thức nhạc yêu nước hay nhạc opera. Chúng mất đi khi cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch tuy nhiên sau đó ảo giác tái xuất hiện ở một trường hợp sau khi ngưng sử dụng kháng sinh. Đáp ứng với điều trị còn thể hiện ở sự tăng thành phần lymphocyte CD57 ở một bệnh nhân trong khi ảo giác tái phát thì lại kèm theo tình trạng nồng độ CD57 thấp kéo dài ở bệnh nhân kia. Chúng tôi kết luận rằng ảo giác âm nhạc có thể kết hợp với bệnh Lyme có biến chứng thần kinh. Ảo thanh này dường như đáp ứng với điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân với ảo giác âm nhạc không rõ nguyên nhân có thể nên thử xét nghiệm tìm xoắn khuẩn gây bệnh Lyme.

Giới thiệu
Ảo giác âm nhạc là một dạng hiếm của ảo thanh phức tạp có đặc điểm là nghe âm nhạc lặp đi lặp lại và thường là không kiểm soát được và không liên quan đến kích thích bên ngoài1,2.Ảo giác âm nhạc thường kết hợp với bệnh nhiễm trùng, bệnh thần kinh, bệnh tâm thần và với nhiều loại thuốc khác nhau1,8. Mặc dù ảo thị và ảo thanh lời nói cũng đã được ghi nhận ở bệnh nhân bị bệnh Lyme9,10 nhưng trước đây người ta chưa ghi nhận trường hợp nào của bệnh này có biến chứng thần kinh là ảo giác âm nhạc. Chúng tôi ghi nhận rằng đây là trường hợp bệnh nhân bệnh Lyme có biến chứng thần kinh xuất hiện ảo giác âm nhạc.

Ghi chú của người dịch : bệnh Lyme là một bệnh truyền nhiễm do xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi gây ra. Bệnh được truyền thông qua vết cắn của loài ve. Thời gian ủ bệnh khoảng 14 ngày. Bệnh cảnh lâm sàng được mô tả lần đầu tiên năm 1977 nhưng xoắn trùng chỉ được khám phá năm 1982. bệnh cảnh lâm sàng là phát ban kèm theo bệnh cảnh giống cúm như sốt, đau khớp và nhức đầu. Nếu không điều trị bệnh sẽ gây ra viêm khớp mãn tính, rối loạn chức năng tim mạch và thần kinh.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân 1:
Bệnh nhân 1 là một phụ nữ 66 tuổi bị bệnh Lyme đã 7 năm và được chẩn đoán dựa trên vết ve cắn, hồng ban di chuyển và xét nghiệm huyết thanh dương tính với xoắn trùng Borrelia burgdorferi . Lúc nhiễm trùng thì bà sống tại hạt Sonoma, California. Sau đó bà bị các triệu chứng cơ xương và triệu chứng giống cúm tái phát nhiều lần và được điều trị với nhiều loại kháng sinh uống bao gồm doxycycline, amoxicillin, clarithromycin và azithromycin. Bà uống aspirin không liên tục để giảm đau và sử dụng một liều estrogen ổn định từ lúc mãn kinh. Bệnh nhân không hút thuốc và thỉnh thoảng có uống rượu. Gần đây bà cảm thấy mệt tăng dần, giảm trí nhớ gần và có triệu chứng mất ngôn ngữ Wernicke ( mất ngôn ngữ tiếp nhận do tổn thương thần kinh vùng Wernicke trong não ). Khám cơ thể không phát hiện thấy bất thường đặc biệt nào và trắc nghiệm thần kinh ghi nhận có giảm sút ở trắc nghiệm nhớ lại đồ vật và tìm từ. Phân tích dịch não tủy bằng phản ứng chuỗi polymerase có kết quả dương tính với Borrelia burgdorferi. Chụp MRI não phát hiện thấy có nhiều sang thương chất trắng hai bên bán cầu phù hợp với bệnh Lyme có biến chứng thần kinh. Xét nghiệm reagin huyết tương nhanh cho kết quả âm tính.

Ban đầu bệnh nhân từ chối sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên được điều trị với clarithromycin và amoxicillin. Tuy nhiên sau 4 tuần điều trị ảo giác âm nhạc bất thình lình xuất hiện trở lại dưới dạng một bài nhạc lặp đi lặp lại có tên là “ Ngọn cờ điểm các ngôi sao “ (The Star-Spangled Banner ). Âm nhạc được nghe ở cả hai bên tai, liên tục và làm bệnh nhân thức giấc ban đêm. Bà nói rằng một kỷ niệm sớm nhất trong thời thơ ấu mà bà nhớ được là nghe nhạc yêu nước nhưng khi bà lớn lên bà không thích nữa. Bệnh nhân không bị ù tai và các trắc nghiệm thính giác ( dẫn truyền âm thanh và phân biệt giọng nói ) đều có kết quả bình thường. Điện não đồ cũng bình thường.

Lúc này bà được điều trị với ceftriaxone tiêm tĩnh mạch và ảo giác âm nhạc biến mất hoàn toàn sau bốn tuần. Tuy nhiên hiện tượng mất trí nhớ và mất ngôn ngữ Wernicke vẫn còn tồn tại và bà tiếp tục điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 9 tháng. Sau đó các triệu chứng thần kinh dần dần thuyên giảm và bệnh nhân ngưng điều trị kháng sinh. Sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp não phát xạ photon đơn ( SPECT ) sau 8 tháng điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch thì ghi nhận không còn các khiếm khuyết tưới máu. Ảo giác âm nhạc không tái xuất hiện trong 6 tháng theo dõi tiếp theo. Nồng độ lymphocyte CD57 lúc đầu trở về bình thường với kháng sinh uống và sau đó tăng lên với kháng sinh tiêm tĩnh mạch ( Hình 1 ).

Hình 1 : sự thay đổi của thành phần lymphocyte CD57. Giới hạn bình thường của lymphocyte CD57 là từ 60 – 360 tế bào / µl.

 Bệnh nhân 2:
Bệnh nhân 2 là một phụ nữ 80 tuổi bị ve cắn và bị phát ban dạng “ tâm điểm của bia tập bắn “ (“ bull’s eye “) vào thời điểm cách nay 4 năm khi bà sống ở hạt Santa Cruz, California. Bà không đi khám bệnh lúc đó và vẫn duy trì tình trạng sức khoẻ tốt. Trong nhiều năm bà được điều trị với liều ổn định atorvastatin và thyroxine. Trong vòng 2 năm vừa qua bà trở nên vụng về, có vấn đề về thăng bằng, giảm trí nhớ ngắn hạn và mệt mỏi. Trong tháng cừa qua bà cũng ghi nhận có hiện tượng run tay. Bà không hút thuốc và cũng không uống rượu. Người con trai bà sống gần đó gần đây mới được chẩn đoán là bị bệnh Lyme. khám thấy bà có hiện tượng run khi chú ý và dấu bánh xe răng cưa ở chi trên. Kết quả xét nghiệm huyết thanh ( phân tích Western blot ) dương tính mạnh với Borrelia burgdorferi. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho kết quả bình thường và xét nghiệm reagin huyết tương nhanh cho kết quả âm tính. Bệnh nhân từ chối làm thủ thuật chọc hút dịch tủy sống. Hình chụp MRI não ghi nhận có nhiều sang thương chất trắng quanh não thất và teo vỏ não nhẹ.

Bà được điều trị với doxycycline uống và hiện tượng run cũng như cứng cơ biến mất. Tuy nhiên hiện tượng giảm trí nhớ ngắn hạn vẫn còn tồn tại và sau 2 tháng điều trị kháng sinh bà ghi nhận có sự xuất hiện bất thình lình ảo giác âm nhạc dười dạng một bài opera Ý xuất hiện lặp đi lặp lại. Ao giác âm nhạc xuất hiện liên tục và ồn ào ban đêm. Bà nói rằng một kỷ niệm sớm nhất trong thời thơ ấu mà bà nhớ được là nghe nhạc opera Ý do  ba mẹ bà chơi và mặc dù bà không thích loại nhạc này lắm nhưng bà thấy rằng kỷ niệm này là một điều làm bà thích thú. Bệnh nhân không bị ù tai và các trắc nghiệm thính giác ( dẫn truyền âm thanh và phân biệt giọng nói ) đều có kết quả bình thường so với lứa tuổi.

Đầu tiên bệnh nhân từ chối truyền kháng sinh tĩnh mạch nhưng vẫn tiếp tục sử dụng doxycycline. Ảo giác âm nhạc và các khó khăn về mặt trí nhớ vẫn còn tồn tại. Sau 6 tháng uống kháng sinh thì bệnh nhân chấp nhận truyền tĩnh mạch ceftriaxone. Trong vòng 3 tuần ảo giác âm nhạc biến mất và trí nhớ được cải thiện. Tuy nhiên sau 2 tháng điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch thì các trị số của xét nghiệm chức năng gan của bệnh nhân tăng lên và bệnh nhân được phát hiện có sỏi mật. Bác sĩ cho bệnh nhân ngưng sử dụng ceftriaxone tĩnh mạch và tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong tình trạng không sử dụng kháng sinh. Trong vòng 1 tháng ảo giác âm nhạc tái xuất hiện nhưng bệnh nhân có thể “ chịu đựng “ được. Tuy nhiên tình trạng trí nhớ ngắn hạn lại tiếp tục giảm sút và bệnh nhân phải uống doxycycline trở lại. Hình ảnh chụp não bằng kỹ thuật SPECT cho thấy có sự giảm mức độ trung bình sự tưới máu ở vùng vỏ não trán đỉnh, thái dương phần xa và vùng trước trán hai bên. Ào giác âm nhạc và sự giảm sút trí nhớ vẫn tiếp tục tồn tại trong 4 tháng. Nồng độ lymphocyte CD57 vốn đã giảm sút trước khi điều trị đã trở lại thấp hơn giới hạn bình thường trong thời gian điều trị bằng kháng sinh uống và tiêm tĩnh mạch (Hình1)

THẢO LUẬN
Ảo giác âm nhạc thường gặp gấp bốn lần ở phụ nữ hơn so với đàn ông với tuổi khởi phát trung bình vào khoảng 60 tuổi1. Trong một cuộc tổng quan lớn nhất với 46 trường hợp người ta nhận thấy 3/4 trường hợp không có bệnh lý tâm thần và 2/3 trường hợp bị điếc1. Trong khi ảo giác xuất hiện từ từ thường kèm theo chứng điếc thì sự xuất hiện bất thình lình thường gợi ý có sang thương não bộ 1. Loại hình âm nhạc thường là nhạc yêu nước hay trữ tình và có thể phản ánh những kỷ niệm trong giai đoạn đầu của thời kỳ thơ ấu như trong trường hợp các bệnh nhân của chúng tôi. Thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác âm nhạc có thể là bị làm phiền, phải chịu đựng hay thích thú tùy thuộc vào động lực tâm lý của từng cá nhân bệnh nhân1. Các nhạc sĩ khác nhau từ Beethoven, Schumann, Donizetti cho đến Brian Wilson của nhóm Beach Boys đều đã được ghi nhận qua nội dung của các ảo giác âm nhạc này2,4.

Đã có nhiều bàn cãi về việc liệu ảo giác âm nhạc có thể có nguyên nhân là bệnh tai hay bệnh lý não hay không2,3,8. Người ta đã ghi nhận chúng kết hợp với chứng đột quỵ, động kinh, u não, hội chứng cai rượu, thuốc hướng thần và bệnh Parkinson1,8 và chúng cũng thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng vùng não giữa hay vỏ não bao gồm cả giang mai thần kinh1,8. Ngoài ra ảo giác âm nhạc cũng đã được ghi nhận ở các trường hợp sang thương cầu não và áp xe não mà không có chứng điếc kèm theo6,8. Một nghiên cứu gần đây quy kết ảo giác này do các sang thương ở thùy thái dương phải vốn là nơi chứa đựng vùng liên hợp thính giác của các kích thích ngôn ngữ không phải lời nói ( thí dụ như âm nhạc )5 gây ra. Do đó trong vài trường hợp bệnh lý não bộ có thể là nguyên nhân gây ra ảo giác âm nhạc.

Bệnh nhân của chúng tôi xuất hiện ảo giác âm nhạc sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh đường uống nhằm điều trị bệnh Lyme có biến chứng thần kinh ( Bảng 1 ). Mỗi bệnh nhân đã được xác định là đang bị bệnh Lyme

Bảng 1 : đặc điểm của các bệnh nhân có ảo giác âm nhạc và bệnh Lymea giai đoạn toàn phát bất chấp việc họ đang được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Bệnh nhân 1 có xét nghiệm dương tính với Borrelia burgdorferi trong dịch não tủy sau khi uống kháng sinh và bệnh nhân 2 vẫn còn các rối loạn về trí nhớ nghĩa là thất bại với doxycycline đường uống nhưng sau đó lại cải thiện với ceftriaxone đường tĩnh mạch.

Không có bệnh nhân nào bị giảm thính lực, co giật, rối loạn chức năng thận hay bệnh lý tâm thần kinh trước khi bắt đầu có triệu chứng của bệnh Lyme và cả hai bệnh nhân đều có các sang thương não bộ ghi nhận trên hình chụp MRI. Ngoài ra kỹ thuật chụp cắt lớp SPECT cũng ghi nhận rằng bệnh nhân 2 có sang thương ở thùy thái dương phải vốn là vùng có liên quan đến tiến trình thính giác không phải lời nói ( thí dụ âm nhạc )5. Do đó trong cả hai trường hợp đều có bằng chứng về việc nhiễm xoắn trùng mãn tính vào thời điểm xuất hiện ảo giác âm nhạc và trong một trường hợp còn ghi nhận được hiện tượng tổn thương thùy thái dương phải.

Mỗi bệnh nhân khi được điều trị bằng liều kháng sinh ổn định thì ảo giác âm nhạc biến mất. Mặc dù về mặt lý thuyết kháng sinh cũng có thể gây ra ảo giác âm nhạc nhưng y văn trước đó chưa ghi nhận được bất kỳ trường hợp ảo giác âm nhạc nào do kháng sinh gây ra1,8. Ngoài ra bệnh nhân 1 đã sử dụng cùng loại kháng sinh trước đó ( clarithromycin và amoxicillin ) mà không hề gặp tác dụng phụ nào và sau đó ảo giác âm nhạc biến mất với kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân 2 có ảo giác âm nhạc sau khi xuất hiện hội chứng giống Parkinson kết hợp với huyết thanh chẩn đoán dương tính với bệnh Lyme. Cần chú ý rằng các triệu chứng Parkinson này biến mất khi sử dụng doxycycline đường uống nhưng nó lại không hiệu quả với ảo giác âm nhạc. Tuy nhiên ảo giác âm nhạc cũng biến mất với kháng sinh tiêm tĩnh mạch và tái xuất hiện khi ngưng biện pháp điều trị này. Mặc dù mối quan hệ nhân quả giữa bệnh Lyme và ảo giác âm nhạc chưa được xác lập một cách chắc chắn ở các bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu nhưng các tổn thương thần kinh do xoắn trùng Borrelia burgdorferi gây ra dường như là nguyên nhân có khả năng nhất gây ra các ảo giác này. Dù cho chúng ta chưa thể xác định nguyên nhân gây ra ảo giác là do tổn thương vỏ não hay thân não nhưng sự tổn thương ở thùy thái dương phải ở bệnh nhân 2 gợi ý rằng tình trạng rối loạn chức năng vỏ não có thể là nguyên nhân của các triệu chứng này. Ảo giác âm nhạc đã được ghi nhận ở vài bệnh nhân bị mất thính giác và bị bệnh Lyme mãn tính ( R.B. Stricker, quan sát cá nhân ) do đó triệu chứng thính giác này có thể thường gặp hơn là các ghi nhận trước đây.

Bệnh Lyme đã từng được mệnh danh là “ người bắt chước “ mới vì các biểu hiện hay thay đổi của loại bệnh lý nhiễm xoắn trùng này làm ta nhớ lại bệnh giang mai trong kỷ nguyên trước khi có kháng sinh11. Trên nền tảng các nghiên cứu về bệnh này ở động vật và người thì bằng chứng nhiễm trùng có thể tồn tại từ nhiều tháng đến nhiều năm bất chấp việc điều trị kháng sinh thích hợp12,14. Gần đây người ta đã ghi nhận rằng Borrelia burgdorferi có thể tồn tại trong các đại thực bào chuyển di15,16 và điều này giải thích cho sự xâm nhập của xoắn trùng vào mô não cũng như giải thích cho hiện tượng đề kháng với điều trị kháng sinh ở bệnh Lyme có biến chứng thần kinh. Khi sự nhận thức về bệnh này ngày càng tăng thì các dấu hiệu miễn dịch và thần kinh mới sẽ được tìm ra17,18. Thí dụ như lymphocyte CD57 có chứa một thành phần tế bào sát thủ tự nhiên sẽ bị giảm sút một cách chọn lọc ở bệnh nhân bị bệnh Lyme mãn tính không điều trị18. Bệnh nhân 1 đã được điều trị với kháng sinh uống nhiều lần trong 7 năm và nồng độ lymphocyte CD57 của bà ta ban đầu bình thường (Hình 1 ). Tuy nhiên nồng độ này sẽ tăng lên với kháng sinh tiêm tĩnh mạch gợi ý rằng giới hạn “ bình thường “ có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân nhiễm Borrelia burgdorferi18. Bệnh nhân 2 có sự giảm nồng độ lymphocyte CD57 trước khi xuất hiện ảo giác âm nhạc ( Hình 1 ) và nồng độ này vẫn tiếp tục thấp bất chấp việc sử dụng kháng sinh uống và tiêm tĩnh mạch. Sự tái xuất hiện của ảo giác âm nhạc và nồng độ lymphocyte CD57 thấp kéo dài ở bệnh nhân này ủng hộ cho giả thiết bệnh nhân bị nhiễm trùng Borrelia burgdorferi mãn tính và nhu cầu cần phải điều trị kháng sinh kéo dài đối với bệnh Lyme mãn tính18,21.

Trong một nghiên cứu trước đây chúng tôi đã ghi nhận bệnh nhân bệnh Lyme có triệu chứng thần kinh nổi bật sẽ có nồng độ lymphocyte CD57 thấp hơn đáng kể khi so sánh với bệnh nhân bệnh Lyme có biểu hiện cơ xương nổi bật18. Ngoài việc khu trú trên các tế bào lymphoid kháng nguyên CD57 ( còn gọi là Leu – 7 hay HNK – I ) còn được tìm thấy trên nhiều tế bào thần kinh trung ương và ngoại biên khác nhau22,24. Kháng nguyên glycoprotein này dường như có chức năng là phân tử kết dính tế bào nhằm gây ra sự tiếp xúc tế bào – tế bào và sự kéo dài sợi trục của các tế bào thần kinh vận động22. Dựa vào các nghiên cứu gần đây CD57 có thể đóng vai trò trong tiến trình báo hiệu miễn dịch bằng cách gắn với interleukin – 625. Kết quả là sự giảm biểu hiện tế bào thần kinh của glycoprotein này có thể góp phần vào tình trạng rối loạn chức năng thần kinh và nhiễm xoắn trùng mãn tính ở hệ thần kinh trung ương. Mối liên hệ giữa tình trạng rối loạn chức năng miễn dịch và bệnh lý thần kinh trong bệnh Lyme đáng được nghiên cứu sâu hơn.

KẾT LUẬN
Chúng tôi ghi nhận rằng đây là các trường hợp đầu tiên về ảo giác âm nhạc kết hợp với bệnh Lyme có biến chứng thần kinh. Các sang thương não được ghi nhận ở những bệnh nhân này và việc không có các bệnh lý về tai trong cả hai trường hợp càng củng cố cho quan niệm nguyên nhân của ảo giác âm nhạc có thể do tiến trình thần kinh trung ương hơn là có nguồn gốc từ tai. Kháng sinh tiêm tĩnh mạch dường như tỏ ra hiệu quả trong việc điều trị biến chứng nổi bật này của nhiễm trùng Borrelia burgdorferi. Do đó chúng tôi đề nghị bệnh nhân bị ảo giác âm nhạc mà không có nguyên nhân rõ ràng thì nên tầm soát nhiễm xoắn trùng bệnh Lyme.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.    Berrios GE. Musical hallucinations: A historical and clinical study. Br J Psychiatry 1990; 156: 188-194.
2.    Gordon AG. Musical hallucinations. Neurology 1994; 44: 986-987.
3.    Gordon AG. Musical hallucinosis with brainstem lesions. Can J Neurol Sci 1997; 24: 360-361.
4.    Peschel E, Peschel R. Donizetti and the music of mental derangement: Anna Bolena, Lucia di Lammermoor, and the composer’s neurobiological illness. Yale J Biol Med 1992; 65: 189-200.
5.    Kasai K, Asada T, Yumoto M. Evidence for functional abnormality in the right auditory cortex during musical hallucinations. Lancet 1999; 354: 1703-1704.
6.    Schielke E, Reuter U, Hoffmann O, Weber JR. Musical hallucinations with dorsal pontine lesions. Neurology 2000; 55: 454-455.
7.    Clark J. Case history of a patient with musical hallucinations and Parkinson’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 886-887.
8.    Stephane M, Hsu LK, Hoffman R. About the mechanisms of musical hallucinations. Med Hypotheses 1999; 53: 89-90(letter).
9.    Stein SL, Solvason HB, Biggart E. A 25-year-old woman with hallucinations, hypersexuality, nightmares, and a rash. Am J Psychiatry 1996; 153: 545-551.
10.    van den Bergen HA, Smith JP, van der Zwan A. Lyme psychosis [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 2098-2100.
11.    Pachner AR. Neurologic manifestations of Lyme disease, the new “great imitator”. Rev Infect Dis 1989; 11( Suppl 6): S1482-S1486, 1989.
12.    Straubinger RK. PCR-based quantification of Borrelia burgdorferi organisms in canine tissues over a 500-day postinfection period. J Clin Microbiol 2000; 38: 2191-2199.
13.    Cadavid D, O’Neill T, Schaefer H. Localization of Borrelia burgdorferi in the nervous system and other organs in a nonhuman primate model of Lyme disease. Lab Invest 2000; 80: 1043-1054.
14.    Frey M, Jaulhac B, Piemont Y, Marcellin L, Boohs PM, Vautravers P, et al. Detection of Borrelia burgdorferi DNA in muscle of patients with chronic myalgia related to Lyme disease. Am J Med 1998; 104: 591-594.
15.    Montgomery RR, Nathanson MH, Malawista SE. The fate of Borrelia burgdorferi, the agent for Lyme disease, in mouse macrophages: Destruction, survival, recovery. J Immunol 1993; 150: 909-915.
16.    Linder S, Heimerl C, Pingerle V. Coiling phagocytosis of Borrelia burgdorferi by primary human macrophages is controlled by CDC 42 Hs and Rac 1 and involves recruitment of Wiskott-Aldrich syndrome protein and Arp2/3 complex. Infect Immun 2001; 69: 1739-1746.
17.    Stricker RB, Winger EE. Holmes-Adie syndrome and Lyme disease. Lancet 2001; 357: 805.
18.    Stricker RB, Winger EE. Decreased CD57 lymphocyte subset in patients with chronic Lyme disease. Immunol Lett 2001; 76: 43-48.
19.    Burrascano JJ Jr. Lyme disease, in Rakel RE (ed): Conn’s Current Therapy 1997. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997, pp 140-143.
20.    Donta ST. Tetracycline therapy for chronic Lyme disease. Clin Infect Dis 1997; 25( Suppl 1): S52-S56.
21.    Stricker RB, Burrascano J, Winger E. Long-term decrease in the CD57 lymphocyte subset in a patient with chronic Lyme disease. Ann Agric Environ Med 2002; 9: 111-113.
22.    Jungalwala FB. Expression and biological functions of sulfoglucuronyl glycolipids (SOOLs) in the nervous system: A review. Neurochem Res 1994; 19: 945-957.
23.    Nair SM, Zhao Z, Chou DK. Expression of HNK-1 carbohydrate and its binding protein, SBP-1, in apposing cell surfaces in cerebral cortex and cerebellum. Neuroscience 1998; 85: 759-771.
24.    Zhao Z, Nair SM, Chou DK. Expression and role of sulfoglucuronyl (HNK-1) carbohydrate and its binding protein SBP-1 in developing rat cerebral cortex. J Neurosci Res 2000; 62: 186-205.
25.    Cebo C, Dambrouck T, Maes E, Laden C, Strecker G, Michalski JC, et al. Recombinant human interleukins IL-1 , IL-1 , IL-4, IL-6, and IL-7 show different and specific calcium-independent carbohydrate-binding properties. J Biol Chem 2001; 276: 5685-5691.