26 tháng 12 2016 | Depression, Anxiety, Psychopharmacology, Psychotherapy By Academy of Psychosomatic Medicine, Christopher M. Celano, MD, Christine Shapter, MD, Rima Styra, MD, MEd, and Maureen Czick, MD.

Người dịch: BS Phạm Văn Hiền – Bệnh viện Tâm Thần TpHCM

Rối loạn trầm cảm và lo âu là phổ biến và dai dẳng, và chúng có một ảnh hưởng dài hạn lên chất lượng cuộc sống, nghề nghiệp, và sức khỏe tim mạch. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét mối liên hệ giữa tình trạng tiêu cực về tâm lý và sức khỏe tim mạch, sinh lý và cơ chế hành vi sức khỏe có thể hóa giải những mối tương quan này, những cách thức chẩn đoán rối loạn trầm cảm và lo âu, và phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với những rối loạn này.

Dịch tễ

Trong số các bệnh nhân bị bệnh tim, chẳng hạn như bệnh động mạch vành hoặc suy tim, trầm cảm và rối loạn lo âu là rất phổ biến. Trong các quần thể này có 20% đến 40% gia tăng các triệu chứng trầm cảm, và 15% đến 20% bị rối loạn trầm cảm nặng^1-3. Lo âu có thể phổ biến hơn  trầm cảm. Một phân tích mới đây cho thấy hơn 50% bệnh nhân bị suy tim có gia tăng tỷ lệ lo âu, và 13% đáp ứng tiêu chí của rối loạn lo âu.⁴Những tỉ lệ này cao hơn đáng kể so với trong dân số nói chung và làm nổi bật những tình trạng nguy cơ cao của bệnh nhân tim mạch đối với những chứng bệnh này.

Trái ngược với phản ứng thoáng qua của các triệu chứng tim mạch hoặc một sự cố ở tim, trầm cảm và lo âu có thể tồn tại trong nhiều case. Sau khi bị nhồi máu cơ tim, trầm cảm có xu hướng tồn tại đến năm sau.⁵Tương tự như vậy, những cá nhân có gia tăng đáng kể sự lo lắng sau một giai đoạn của hội chứng mạch vành cấp tính thì chỉ có 50% hết lo âu trong vòng một năm sau khi có các sự cố, điều này cho thấy rằng đối với nhiều bệnh nhân thì lo âu có thể vẫn là một căn bệnh mạn tính.⁶

Mối liên hệ giữa bệnh tâm thần và sức khỏe tim mạch.

Trầm cảm, lo âu, rối loạn và lo lắng có thể đóng một vai trò quan trọng trong sức khỏe tim mạch và đã được liên quan đến sự phát triển và tiến triển của cả hai bệnh động mạch vành và suy tim. Trong số này, trầm cảm đã được nghiên cứu rộng rãi nhất. Ở những bệnh nhân không có bệnh tim, trầm cảm được hồi cứu có gắn liền với sự phát triển của xơ vữa động mạch và suy tim.^7,8 Tương tự như vậy, ở những bệnh nhân bị bệnh tim, trầm cảm có liên quan với tiên lượng xấu. Trầm cảm làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố bất lợi tim gấp 2 lần, sau nhồi máu cơ tim hoặc suy tim và đã được liên kết với các kết quả xấu sau khi phẫu thuật tim.^2,9,10Các bằng chứng cho các liên kết trầm cảm với sức khỏe tim mạch là rất mạnh mẽ cho nên Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) xác định trầm cảm là một yếu tố nguy cơ gây hậu quả xấu theo sau hội chứng mạch vành cấp.¹¹

Lo âu cũng xuất hiện có liên quan đến sức khỏe tim mạch, mặc dù ít mạnh mẽ hơn so với trầm cảm. Ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành, lo âu có liên quan với tăng nguy cơ sự cố ở tim; tuy nhiên, khi điều chỉnh các khả năng gây nhiễu, mối quan hệ này bị giảm đáng kể, điều này cho thấy rằng các yếu tố khác có thể làm sai lệch mối liên quan này.¹² Ở bệnh nhân bị suy tim, lo âu đã được kết hợp với kết quả xấu ở một số phân tích nhưng không gặp ở các nghiên cứu khác, và mối quan hệ này thường biến mất khi kiểm tra đồng biến.¹³

Mối liên hệ giữa các rối loạn lo âu và sức khỏe tim mạch thì  rõ rệt hơn đáng kể. Rối loạn lo âu, như rối loạn lo âu lan tỏa (GAD), rối loạn hoảng loạn, và PTSD, có liên quan với tăng nguy cơ bệnh động mạch vành hoặc suy tim.^8,14 Trong số những bệnh nhân có bệnh tim mạch, rối loạn lo âu cũng liên quan với tiên lượng xấu về tim mạch. Ví dụ, sau nhồi máu cơ tim, GAD đã được hồi cứu có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong kèm theo.¹⁵

Điều hòa mối quan hệ giữa trầm cảm / lo âu và sức khỏe tim mạch

Mối liên hệ giữa trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch rất phức tạp và liên quan đến cơ chế tâm lý, sinh học, và hành vi.³ Trầm cảm, loạn nhịp tim, và bệnh mạch vành thường xuyên đồng xảy ra bởi vì chúng cùng chia sẻ hành vi và sinh lý bệnh -lối sống không lành mạnh khác, rối loạn hệ TK tự trị, rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA), rối loạn chức năng nội mạc, và viêm- có liên quan lẫn nhau một cách phức tạp.^3,16

Hành vi sức khỏe. Chúng ta thường thấy có rất nhiều hành vi không lành mạnh trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim. Bệnh nhân bị trầm cảm và lo âu thường hút thuốc và uống rượu, là những yếu tố nguy cơ rõ ràng cho bệnh lý tim mạch.^3,16,17 Những người bị trầm cảm cũng ít có khả năng tập thể dục thường xuyên, điều này có thể đóng góp vào sự phát triển của bệnh tim mạch và hạn chế sự phục hồi tim mạch.^3,16 Hơn nữa, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những người bị trầm cảm nhập một lượng calo hàng ngày cao hơn trong khi đang thiếu vitamin D và B12 và folate, điều này có thể đóng góp vào việc rối loạn trao đổi chất gặp trong trầm cảm và bệnh lý tim mạch.¹⁶

Cơ chế sinh lý. Rối loạn TK tự trị, rối loạn trục HPA, viêm và rối loạn chức năng nội mô, tất cả có thể làm cầu nối cho mối quan hệ giữa bệnh tâm thần và sức khỏe tim mạch. Trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch, sự mất cân bằng TK tự trị với gia tăng hệ giao cảm là phổ biến; các trạng thái bệnh này sức mạnh lẫn nhau thông qua hệ thống thần kinh tự trị.^3,16,18 Stress mạn tính có thể dẫn đến viêm nhiễm, cũng như sự thay đổi nồng độ cortisol qua trục HPA, do đó dẫn đến những thay đổi kéo dài, có hại trong hệ limbic.¹⁹

Viêm cũng thúc đẩy trầm cảm và lo âu bằng cách giảm chất dẫn truyền thần kinh monoamine trong não, qua việc kích hoạt neurocircuitry lo âu liên quan, và bằng cách làm giảm phản ứng chống trầm cảm; hơn nữa, nó cũng liên quan đến việc phát triển các mảng bám tim mạch.^3,19,20 Cuối cùng, rối loạn chức năng nội mô có liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm và được kết hợp với trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch.^3,20 Tóm lại, nó có khả năng là một sự kết hợp của các quá trình chia sẻ sinh lý này và sự lựa chọn lối sống có thể giúp giải thích các mối quan hệ quan sát được giữa trầm cảm, lo âu và sức khỏe tim mạch.

Chẩn đoán và sàng lọc rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh tim

Các nghiên cứu tiềm năng đã xác định được những tác động tiêu cực của bệnh trầm cảm và lo âu về bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân bị bệnh tim. Do tác động vào tiên lượng bệnh nhân, điều quan trọng là phải thận trọng trong việc xác định những rối loạn này và đề xuất xử lý khi có chỉ định.

Sự chồng lấp của các triệu chứng rối loạn tâm thần và bệnh tim có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Khi đối mặt với các triệu chứng soma trùng lắp với trầm cảm hoặc lo âu và bệnh tim, bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn trong việc xác định các triệu chứng liên quan đến bệnh tim và bệnh tâm thần. Trong những trường hợp này, điều quan trọng là phải xác định xem có xuất hiện bất kỳ triệu chứng cụ thể nào của trầm cảm – hay lo lắng. Ví dụ, trong số những bệnh nhân bệnh tim, buồn bã và mất hứng thú đã được tìm thấy chủ yếu ở những người đáp ứng các tiêu chí trầm cảm nặng, trong khi đó các triệu chứng như mất ngủ và chán ăn có thể xảy ra ở cả bệnh nhân tim có trầm cảm và không trầm cảm.²¹ Khi đánh giá bệnh nhân bị chồng lấp bệnh tim và triệu chứng tâm thần, cần đánh giá bệnh nhân về cả nội khoa và tâm thần (sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5) để đảm bảo có một chẩn đoán rối loạn tâm thần thực sự, và các rối loạn bệnh lý tiềm ẩn không bị chẩn đoán nhầm.

Mối liên hệ giữa trầm cảm và dự hậu xấu về tim mạch khiến cho AHA phải phát triển các hướng dẫn để tìm ra một con đường tầm soát trầm cảm ở bệnh nhân bị bệnh tim mạch.²² Tuy nhiên, điều quan trọng là cần lưu ý lợi ích của việc sàng lọc được quyết định phần lớn bởi các nguồn lực sức khỏe tâm thần sẵn có để đánh giá và điều trị bệnh nhân có kết quả sàng lọc dương tính. AHA khuyến cáo sàng lọc ban đầu với bản câu hỏi Patient Health Questionnaire (PHQ-2), trong đó bao gồm 2 câu hỏi (hỏi về sự hiện diện của khí sắc trầm cảm hoặc mất hứng thú trong 2 tuần qua) và được ứng dụng nhanh chóng và dễ dàng .²³

Những bệnh nhân có phản ứng dương tính cho một trong 2 câu hỏi cần được sàng lọc với bản câu hỏi “9-question Patient Health Questionnaire” (PHQ-9).²⁴ Các PHQ-9 có lợi thế là một công cụ sàng lọc ngắn gọn mà có thể được hoàn thành và tính điểm một cách nhanh chóng, và nó có độ nhạy và độ đặc hiệu hợp lý cho bệnh trầm cảm ở bệnh nhân có bệnh tim.²⁵ Nó khuyến cáo các bệnh nhân có điểm tầm soát hiển thị một xác suất cao của trầm cảm (điểm PHQ-9 ≥ 10) thì nên được chuyển sang một đánh giá lâm sàng toàn diện hơn.

Rối loạn lo âu là phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh tim và liên quan với dự hậu bất lợi; Tuy nhiên, trái ngược với trầm cảm, chưa có tổ chức nào có triển khai hướng dẫn  sàng lọc lo âu cho số bệnh nhân này. Một nghiên cứu đã khảo sát một thủ tục sàng lọc cho bệnh nhân những người trong đơn vị tim bệnh nhân nội trú được hỗ trợ một tầm 2 bước cho chứng trầm cảm và sàng lọc ban đầu GAD.²⁶ dựa trên thang điểm 4 mục (GAD-2 cộng với PHQ-2). Ở những bệnh nhân có điểm số được quan tâm, theo dõi với PHQ-9 và GAD-728 được yêu cầu.²⁷ Sự chú trọng được đặt trên sàng lọc liên kết với một chương trình điều trị để đảm bảo một tác động tích cực đến kết quả của từng bệnh nhân. Bunevicius và cộng sự ²⁸ đã so sánh nhiều thang tự đánh giá lo âu và phát hiện ra rằng thang Hospital Anxiety and Depression Scale–Anxiety subscale (HADS-A) có tính đặc hiệu cao và giá trị tiên đoán dương tính ở những bệnh nhân tim đang phục hồi chức năng. Kết quả dương tính giả cao và đòi hỏi bệnh nhân có kết quả sàng lọc dương tính phải được khám bệnh về tâm thần, do đó làm giảm giá trị và tính hữu dụng lâm sàng của sàng lọc thường quy đối với thang đánh giá này.

Briefer xác nhận công cụ sàng lọc liên quan đến một sự gia tăng từng bước một về mức độ đánh giá có thể là con đường chăm sóc hiệu quả nhất cho bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Nó đảm bảo rằng ở những bệnh nhân tim mạch nếu cần điều trị và tư vấn về trầm cảm và rối loạn lo âu thì sẽ được xác định một cách thích hợp, và nó tối ưu hóa việc sử dụng các nguồn lực y tế tâm thần.

Quản lý rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân tim mạch.

Khi trầm cảm hoặc rối loạn lo âu được chẩn đoán, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bởi vì điều này có thể ảnh hưởng đến cả sức khỏe tâm thần và tim mạch. May mắn thay đã có sẵn thuốc men và tâm lý trị liệu can thiệp an toàn và hiệu quả.

Can thiệp dược lý. Các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là các thuốc SSRI-là thuốc chủ lực của điều trị rối loạn trầm cảm và lo âu. Ngược lại với TCAs có thể có tác dụng phụ tim mạch đáng kể, SSRIs được dung nạp tốt hơn và có hiệu quả tương đương như thuốc chống trầm cảm thế hệ cũ.²⁹ Sertraline, citalopram, fluoxetine và đã được nghiên cứu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, và ở nhóm bệnh nhân này, những thuốc này giúp cải thiện trầm cảm và ít gây tác dụng phụ.³⁰ Ở những bệnh nhân bị suy tim, sertraline, escitalopram, citalopram, và paroxetine đã được nghiên cứu. Trong khi dung nạp tốt trong nhóm này, thuốc chống trầm cảm không may đã được tương đối không cải thiện hiệu quả các triệu chứng.^31,32 Điều này có thể là do các triệu chứng cơ thể liên quan đến bệnh lý suy tim thì nặng hơn đáng kể so với bệnh động mạch vành.

Nếu một SSRI được kê đơn, một số yếu tố quan trọng cần được xem xét. Đầu tiên, SSRIs đã được chứng minh có ức chế kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân có bệnh tim mạch, điều này có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết.³³ Vì vậy, cần thận trọng khi kê toa các loại thuốc này cho những người đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu. Thứ hai, một số SSRI, đặc biệt là Citalopram và escitalopram, dẫn đến kéo dài khoảng QT, mặc dù không đến mức độ như TCAs.³⁴ Cuối cùng, một số SSRI (ví dụ, fluvoxamine, fluoxetine) có thể tương tác với các loại thuốc của bệnh tim mạch; cần thận trọng xác định khả năng tương tác trước khi kê đơn các loại thuốc này.

Các thuốc chống trầm cảm khác cũng đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch. Bupropion đã được xem xét như là một thuốc cai thuốc lá ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch và được sử dụng an toàn trong này nhóm này.³⁰ Sự an toàn của venlafaxin và duloxetine là chưa rõ ràng. Những báo cáo case đã liên kết các loại thuốc này với đợt cấp của suy tim, mặc dù một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây cho thấy rằng venlafaxine có liên quan với giảm nguy cơ suy tim ở người trên 66 tuổi.^35,36 Với bằng chứng hỗn hợp, chúng tôi sẽ khuyên bạn nên chỉ sử dụng thuốc SNRI khi phương pháp điều trị thay thế (ví dụ, SSRIs, bupropion) đã thất bại và thận trọng đáng kể do tác động tiềm năng của họ về chức năng tim. Cuối cùng, với những tác động của TCAs về việc tiến hành trong não thất, QTc kéo dài, hạ huyết áp thế đứng, và nhịp tim nhanh, chúng ta thường tránh sử dụng những loại thuốc này ở những người bị bệnh tim thiết lập, những người có nguy cơ cao bị các tác dụng phụ.

Can thiệp tâm lý trị liệu. Do không gây tác dụng phụ và tương tác thuốc, tâm lý trị liệu là một lựa chọn rất hấp dẫn cho việc quản lý rối loạn trầm cảm và lo âu ở những bệnh nhân có bệnh tim. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) là hình thức tâm lý trị liệu tốt nhất ở bệnh nhân bệnh động mạch vành hoặc suy tim, và những liệu pháp này có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng trầm cảm.^30,37 Tuy nhiên, CBT đã không chứng minh được việc giảm nhập viện hoặc giảm tỷ lệ tử vong, và bằng chứng cho việc sử dụng nó cho việc quản lý lo âu trong quần thể bệnh tim mạch là rất hạn chế. Cuối cùng, CBT là không có sẵn ở mọi nơi, và những bệnh nhân suy giảm nặng chức năng cơ thể có thể khó tham dự thường xuyên. Do đó, việc sử dụng nó nên được dành cho những bệnh nhân có thể cam kết tham dự các khóa tâm lý trị liệu.

Kết luận

Ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch, rối loạn trầm cảm và lo âu là phổ biến, dai dẵng, và liên quan với dự hậu xấu về chức năng và bệnh tim mạch. Như vậy, việc chẩn đoán lâm sàng kịp thời và chính xác theo tiêu chuẩn DSM-5 là rất quan trọng. Phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả được ứng dụng trong việc quản lý các rối loạn này ở những bệnh nhân có bệnh tim, và hy vọng rằng việc điều trị như vậy có thể cải thiện sức khỏe tâm thần, chất lượng cuộc sống, và dự hậu y khoa.

BS. Phạm Văn Hiền, Khoa T4 cơ sở Lê Minh Xuân – Bệnh viện Tâm Thần TpHCM

REFERENCES

1. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med. 2006;21:30-38.
2. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1527-1537.
3. Huffman JC, Celano CM, Beach SR, et al. Depression and cardiac disease: epidemiology, mechanisms, and diagnosis. Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2013. //www.hindawi.com/journals/cpn/2013/695925/. Accessed November 1, 2016.
4. Easton K, Coventry P, Lovell K, et al. Prevalence and measurement of anxiety in samples of patients with heart failure: meta-analysis. J Cardiovasc Nurs. 2015. //journals.lww.com/jcnjournal/Fulltext/ 2016/07000/Prevalence_and_Measurement_of_Anxiety_in_Samples.13.aspx. Accessed November 1, 2016.
5. Martens EJ, Smith OR, Winter J, et al. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med. 2008;38:257-264.
6. Grace SL, Abbey SE, Irvine J, et al. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events. Psychother Psychosom. 2004;73:344-352.
7. Wulsin LR, Singal BM. Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease? A systematic quantitative review. Psychosom Med. 2003;65:201-210.
8. Garfield LD, Scherrer JF, Hauptman PJ, et al. Association of anxiety disorders and depression with incident heart failure. Psychosom Med. 2014;76:128-136.
9. van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004;66:814-822.
10. Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003;362:604-609.
11. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:1350-1369.
12. Celano CM, Millstein RA, Bedoya CA, et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Am Heart J. 2015;170:1105-1115.
13. Friedmann E, Thomas SA, Liu F, et al. Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality. Am Heart J. 2006;152:940.
14. Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, et al. Posttraumatic stress disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J. 2013;166:806-814.
15. Roest AM, Zuidersma M, de Jonge P. Myocardial infarction and generalised anxiety disorder: 10-year follow-up. Br J Psychiatry. 2012;200:324-329.
16. Penninx BW. Depression and cardiovascular disease: epidemiological evidence on their linking mechanisms. Neurosci Biobehav Rev. July 2016; Epub ahead of print.
17. Allgulander C. Anxiety as a risk factor in cardiovascular disease. Curr Opin Psychiatry. 2016;29:13-17.
18. Czick ME, Shapter CL, Silverman DI. Atrial fibrillation: the science behind its defiance. Aging Dis. 2016;7:635-656.
19. Miller AH, Raison CL. The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target. Nat Rev Immunol. 2016;16:22-34.