Một trong những khó khăn nhất trong điều trị trầm cảm (khi đã chẩn đoán đúng) là chiến lược khi nào chỉ định cũng như thay đổi hoặc ngừng thuốc chống trầm cảm để chỉ định loại thuốc chống trầm cảm khác. Tỷ lệ thất bại khá cao với chỉ định thuốc hàng đầu (first-line) và có tới 65% bệnh nhân trầm cảm không thuyên giảm triệu chứng, gần 1/2 không đáp ứng đầy đủ. Do đó vấn đề là chỉ định thuốc an toàn và hiệu quả khi chọn lựa thuốc chống trầm cảm khi bắt đầu điều trị.
Các hướng dẫn điều trị đều có hạn chế nhất định về hiệu quả và dung nạp của thuốc chống trầm cảm. Nắm vững thuộc tính dược lý học của các thuốc chống trầm cảm chưa đủ mà còn cần hiểu về các tác động tương tác dược lực học và dượng động học ngay trong giai đoạn đầu điều trị.
Khi ngưng đột ngột hay giảm liều thuốc chống trầm cảm một cách nhanh chóng sẽ xuất hiện các triệu chứng do các chất chuyển vận thần kinh và hệ thống các thụ thể (receptor) gây ra. Các biểu hiện thiếu thuốc cần được nhận định dựa trên dược lý học và các tác động trên hệ serotonerhic, adrenergic, histaminergic và các hoạt động của hệ cholinergic. Ví dụ các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có đặc tính kháng cholinergic rõ rệt, do đó, khi ngưng thuốc đột ngột các thuốc này có thể thúc đẩy tác dụng trở lại làm người bệnh ói, buồn nôn, nhức đầu, ra mồ hôi và co thắt cơ bắp. Hiện tượng này còn gặp ở những loại thuốc chống trầm cảm có đặc tinh kháng cholinergic.
Các bác sĩ nên chú ý vào dược lý học khi kê toa hơn là vào phân loại thuốc chống trầm cảm bởi vì có sự khác nhau về dược lý học trong cùng một nhóm thuốc. Nhóm thuốc chống trầm cảm SSRI có thể gây ra hội chứng cai do serotonergic cùng với các khó chịu ở hệ tiêu hóa hay khó tiểu do tác động noradrenergic. Một số trường hợp ngưng mirtazapine đột ngột có thể dẫn tới tăng huyết áp, nhịp timh nhanh, khó ngủ và một số triệu chứng nhẹ do kháng cholinergic.
Việc giảm nguy cơ ngưng thuốc đột ngột rất quan trọng nhất là đối với các thuốc chống trầm cảm có thời gian bán hủy (half-line) ngắn. Cần giảm liều từng bước và thực tế chưa có sự đồng thuận tốt nhất trên lâm sàng, nhiều nghiên cứu khuyến cáo thời gian này ít nhất 4 tuần lễ.
Thông thường có 3 chiến lược chuyển đổi chỉ định sau khi ngừng đột ngột (bệnh nhân tự ngưng vì phản ứng hay tác dụng phụ) hoặc do bác sĩ giảm liều nhanh một loại thuốc chống trầm cảm đầu tiên. Mỗi chiến lược đều có lợi ích và những bất lợi khác nhau:
- Chuyển đổi trực tiếp: ngưng loại thuốc đang dùng, ít nguy cơ tương tác thuốc nhưng đôi khi thúc đẩy các triệu chứng cai thuốc do loại thuốc vừa ngưng.
- Giảm dần liều loại thuốc đang dùng đồng thời chọn liều tăng dần loại thuốc mới, lợi ích có thể giảm triệu chứng trầm cảm và ít triệu chứng cai loại thuốc đang giảm liều nhưng nguy cơ tương tác thuốc cao, tùy thuộc vào mức độ mức độ tăng giảm liều thuốc chống trầm cảm đang dùng nhanh và thuốc liều thuốc thay thế mới.
- Ngưng thuốc cũ 2 – 3 ngày sau đó bắt đầu dùng thuốc thay thế mới với liều khởi đầu, lợi ích là nguy cơ tương tác thuốc thấp, bất lợi là tiềm tàng khả năng bệnh tái phát.
Thực tế lâm sàng cho thấy khó đạt được 3 chiến lược kể trên. Tuy nhiên cần lưu ý đối với một số thuốc chống trầm cảm có thời gian bán hủy dài. Chúng ta có thể chuyển đổi từ một loại thuộc nhóm SSRIs này sang SSRI khác hay SNRI, … theo hướng dẫn chi tiết về thời gian và tương tác thuốc nhằm tránh các tác dụng phụ khó chịu khi uống thuốc, đặc biệt khi đang dùng kèm thuốc chống loạn thần.
Theo các bác sĩ chuyên khoa, chỉ có khoảng 1/3 bệnh nhân trầm cảm đáp ứng với chỉ định thuốc chống trầm cảm (nếu thật sự đúng) ở giai đoạn đầu điều trị và số còn lại được xem là “kháng trị” nên việc chuyển đổi thuốc chống trầm cảm là khó tránh khỏi. Ở giai đoạn này một số loại thuốc chống trầm cảm được các tác giả lựa chọn và luôn kết hớp với các phương pháp tâm lý trị liệu, sau đó là kết hợp với thuốc điều trị bệnh lý tuyến giáp, thuốc điều chỉnh khí sắc. Ở giai đoạn trầm trọng hơn cần kết hợp chuyên biệt hơn và có thể shock điện (ở những cơ sở đầy đủ trang thiết bị cần thiết).
Trong thực tế thăm khám, phần lớn bệnh nhân thường có nhiều triệu chứng trầm cảm và lo âu kết hợp và khó xác định chẩn đoán đang ở giai đoạn nào vì lời khai chung chung cũng như đã được dùng thuốc chống trầm cảm nhằm cải thiện triệu chứng lo âu trước khi đến khám. Vì lý do này nên việc thay đổi hay kết hợp thuốc chống trầm cảm trở nên “mặc nhiên” một cách miễn cưỡng, chưa kể sự kết hợp các loại thuốc chuyên khoa tâm thần khác.
Điều trị trầm cảm không dễ dàng vì lời khai triệu chứng của người bệnh, vì cơ chế tác dụng phức tạp của các loại thuốc chống trầm cảm, do đó tìm hiểu bệnh, thăm khám sớm đúng chuyên khoa sẽ mang lại hiệu quả điều trị nhiều hơn và ít tốn kém hơn.
Bs Phạm Văn Trụ. Bv TT Tp HCM.
Tham khảo:
- Kristin K. Soreide, Kristen M. Ward, PharmD, and Jolene R. Bostwick, PharmD, BCPS, BCPP. Strategies and Solutions for Switching Antidepressant Medications. December 15, 2017 | Psychopharmacology.
- Glen O. Gabbard, MD. Gabbard’s Treatments of psychiatric Disorders. 5th Edition. Ameriacn Psychiatric Association Publishing. First Indian Pharmaceutical Edition 2016. Pag 287- 288.
