Sa sút tâm thần là một trạng thái thách thức lâm sàng, thế giới hiện nay có khoảng 35,6 triệu bệnh nhân trong đó người Mỹ chiếm khoảng 4,38 triệu. 90 % bệnh nhân sa sút tâm thần có các triệu chứng sa sút và rối loạn hành vi thường gặp nhất là kích động gây hấn,

trầm cảm hoặc loạn thần ( hoang tưởng và ảo giác) gây khó khăn cho người thân cũng như tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và thường phải nhập viện.

Mặc dù hầu hết các hướng dẫn điều trị nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không dùng thuốc và sử dụng các loại thuốc trong thời gian ngắn đối với các triệu chứng rối loạn hành vi ở bệnh nhân sa sút tâm thần và các thuốc chống loạn thần được chọn lựa hàng đầu. Nhưng vấn đề nghiêm trọng là hiểu hiệu quả lâm sàng và an toàn của bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần. Thông tin hướng dẫn kê toa và lựa chọn sử dụng thuốc chống loạn thần là thật sự cần thiết. Chúng tôi trình bày một nghiên cứu của Kales & cs cung cấp những hiểu biết rất giá trị, thích hợp cho giải pháp trị liệu dùng các thuốc chống loạn thần ở bệnh nhân sa sút tâm thần.

Một số lượng lớn các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tập trung vào hiệu lực của các thuốc chống loạn thần trong điều trị triệu chứng rối loạn hành vi và tâm thần ở bệnh nhân sa sút tâm thần. Trong tổng số 18 thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát giả dược từ 6 đến 12 tuần ở bệnh nhân Alzheimer, kết quả risperidone hiệu quả nhất đối với điều trị tình trạng kích động, gây hấn và loạn thần. 5 thử nghiệm khác cho kết quả khiêm tốn hơn với kết quả cải thiện các triệu chứng gây hấn và loạn thần. Một nghiện cứu hiệu quả điều trị ( với risperidone ) với mẫu nhỏ ( Cohen’s d=0 ở liều chọn lựa tối ưu ) ( +4, +5 ) cho kết quả tương tự. Tuy nhiên, khi nghiên cứu các hiệu quả này phải xem xét trong bối cảnh các tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần không điển hình gồm các triệu chứng ngoại tháp, ngủ ngầy ngật, dáng đi nặng nề và té ngã, các yếu tố dẫn đến tác dụng phụ anticholinergic như sảng run. Loạn vận động muộn ít xảy ra khi dùng các thốc chống loạn thần không điển hình so với thuốc chống loạn thần quy ước ( thế hệ cũ), nhưng khoảng QT c kéo dài lại là một khó khăn hay gặp.

Một nghiên cứu tổng phân tích ( meta-analysis) cũng xác định sự gia tăng đáng kể tác dụng phụ như viêm đường hô hấp và đường tiết niệu phù ngoại biên ở bệnh nhân dùng risperidone so sánh với giả dược ( +4 ). Các tác dụng này có khuynh hướng xếp vào loại các tác dụng phụ do thuốc chống loạn thần không điển hình. Ngoài ra các tác dụng phụ khác trầm trọng hơn như đột quỵ, tai biến mạch máu não, suy giảm nhận thức tiến triển và tử vong ở bệnh nhân dùng các thuốc chống loạn thần tăng cao so với bệnh nhân sa sút tâm thần không dùng. Tử vong do viêm phế quản phổi, thuyên tắc mạch máu ( gồm đột quỵ và tắc mạch máu phổi ), loạn nhịp tim đột ngột cũng tăng ở đối tượng bệnh nhân này.

Vấn đề nổi bật nhất trên lâm sàng là tử vong ở bệnh nhân sa sút tâm thần dùng các thuốc chống loạn thần. Nghiên cứu tổng phân tích đầu tiên do FDA tiến hành ( +7 ), được khẳng định bởi các phân tích độc lập, theo đó tỷ lệ tử vong cao từ 1,5 đến 1,7 lần ở bệnh nhân Alzheimer dùng thuốc chống loạn thần so sánh với giả dược, ngẫu nhiên trong thời gian 6 – 12 tuần. Các nghiên cứu tiếp theo cũng chứng minh nguy cơ tử vong tăng và kéo dài suốt trong thời gian điều trị bằng các thuốc chống loạn thần ( +8 ). Vấn đề chủ yếu trong thực hành lâm sàng là có hay không tỷ lệ nguy cơ tử vong khác nhau giữa các loại thuốc chống loạn thần khác nhau, cơ chế nào dẫn tới tăng tỷ lệ nguy cơ này và có thể phòng ngừa đượcnguy cơ nay hay không.

Kales & cs nghiên cứu các chứng cứ hiệu quả của thuốc chống loạn thần, kiểm tra nguy cơ tử vong liên quan các thuốc mới như olanzapine, quetiapine, và haloperidol so sánh với risperidone trong một nghiên cứu thuần tập ( cohort ) trên 30,000 cựu binh từ trên 65 tuổi bị sa sút tâm thần. Kết quả quan trọng là bệnh nhân dùng haloperidol có tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn bệnh nhân dùng risperidone ( nguy cơ tương đối 1,54 ). Một số nghiên cứu khác nhận định rằng haloperidol mang lại nguy cơ tử vong cao hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình ( +9 ) nhưng báo cáo của Kales & cs cho biết đây là một trong số ít ỏi các nghiên cứu so sánh một cách có hệ thống nguy cơ tử vong giữa các loại thuốc chống loạn thần không điển hình khác nhau. Olanzapine và risperidone cùng tỷ lệ nguy cơ, trong khi nguy cơ này của quetiapine thấp hơn ( nguy cơ tương đối 0.73 ).

Một kết quả quan trọng là tỷ lệ nguy cơ tử vong cao nhất trong 120 ngày đầu, đặc biệt trong 30 ngày đầu dùng thuốc đối với haloperidol. Khám phá quan trọng của nghiên cứu này là  phương pháp nghiên cứu chuẩn mang lại giá trị của các kết luận, đó là tập trung vào các chỉ định dùng thuốc chống loạn thần mới ở người cao tuổi được chẩn đoán sa sút tâm thần.

Một nhận định quan trọng bổ sung chứng cứ từ nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng là cân bằng giữa tính an toàn và hiệu quả khi dùng thuốc. Kales & cs cho biết tỷ lệ nguy cơ tử vong thấp khi dùng quetiapine. Tuy nhiên, lại có 3 nghiên cứu thử nghiệm quetiapine ngẫu nhiên có kiểm soát chúng minh không  hiệu quả trong điều trị triệu chúng gây hấn, kích động hay loạn thần ( +4, +5 ).

Chứng cứ hiệu quả nhất là risperidone, thích hợp khiêm tốn nhất, lợi ích rõ rệt trong 12 tuần điều trị cả triệu chứng gây hấn và loạn thần. Ngoài ra chứng cứ khác cùng mức độ lợi ích khi dùng aripirazol, olanzapine và haloperidol nhưng còn ít nghiên cứu có kiểm tra các yếu tố khác ( liên quan hiệu quả điều trị ).  Nhờ sự cân bằng tỷ lệ tử vong và hiệu quả điều trị của nghiên cứu này,  các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát tiếp theo cho thấy risperidone và olanzapine nổi lên như một chứng cứ cơ bản.

Mức độ bằng chứng chuẩn tăng đối với sự an toàn khi dùng các thuốc chống loạn thần dẫn đến giảm áp lực kê toa đáng kể các thuốc này trong thực hành lâm sàng. Đây là mệnh lệnh thống nhất nhằm cải thiện toàn bộ trị liệu hành vi và các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân sa sút tâm thần lớn tuổi, bao gồm sử dụng thích hợp các phương pháp trị liệu không dùng thuốc , điều trị hiệu quả đau  (+10 ) và dùng các thuốc chống loạn thần ngắn hạn một cách sáng suốt. Với quan điểm này, Kales & cs đã cung cấp bằng chứng ủng hộ dùng risperidone và olanzapine trong các trường hợp thật sự cần thuốc chống loạn thần.

Một vấn đề cần thiết khác là kết hợp điều trị và chăm sóc ( với chuyên khoa khác ), chủ động giảm tỷ lệ tử vong khi dùng các thuốc chống loạn thần một cách hợp lý. Ngoài ra, trong các nguyên nhân gây tử vong đã đề cập, theo một nghiên cứu tổng phân tích ngẫu nhiên có kiểm soát cho kết quả tỷ lệ ngủ nhiều, nhiễm trùng hô hấp và tình trạng mất nước ( và các chất điện giải ) cho chúng ta nhật biết con đường dẫn đến tử vong nhanh chóng hơn . Ví dụ để chăm sóc tốt hơn cần theo dõi nước điện giải, phát hiện sớm viêm phổi có thể giảm tỷ lệ tử vong. Theo dõi ECG, khoảng QTc cũng cần được xem xét mặc dù ít gặp hơn trên lâm sàng. Một hướng dẫn thực hành lâm sàng đối với nguy cơ tử vong là các chứng cứ mới tốt nhất cho việc phòng ngừa và điều trị các rối loạn hành vi và triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân sa sút tâm thần (+11). Nghiên cứu của Kales & cs cung cấp các số liệu quan trọng nhằm hiểu biết tốt hơn về chọn lựa sử dụng thuốc chống loạn thần trên lâm sàng.

Trong thực tế điều trị ngoại trú, cũng như thăm khám tại nhà, bệnh nhân sa sút tâm thần Alzheimer  thường có các triệu chứng rối loạn hành vi cư xử, thậm chí kích động, gây hấn với một lý do rất nhỏ nhặt, dễ khóc lóc và không ít trường hợp có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng bị một người đó hại, bị trộm cắp, ghen tuông phi lý, mất nhịp ngủ ( đêm thức ngày ngủ ), v.v…  Trong các trường hợp này, các bác sĩ có thể chọn lựa các thuốc chống loạn thần thích hợp có thể giúp giảm các triệu chứng trên. Tuy nhiên, gia đình thường tự mua thêm thuốc, dùng kéo dài ngày thêm vì di chuyển bệnh nhân khó khăn, vì thiếu người chăm sóc, và vì sự chủ quan của bác sĩ điều trị. Người bệnh sa sút tâm thần Alzheimer rất dễ bị viêm phổi và nhiều bệnh lý nội khoa khác, ăn uống kém, không uống đủ nước,… là những yếu tố góp phần làm tăng  nguy cơ tử vong đáng kể.
Đã có những trường hợp, bệnh nhân buổi sáng dùng thuốc, buổi chiều phải đến bệnh viện trong tình trạng ngủ ngầy ngật, đi không vững vì được dùng thuốc chống loạn thần không hợp lý. Hoặc bệnh nhân ở nhà được gia đình cho uống thuốc chống loạn thần  kéo dài, khám trong tình trạng gày yếu, mất nước nằm trong trạng thái lơ mơ. Nguyên nhân có thể do thiếu hướng dẫn của bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa từ bất cập trong đào tạo hiện nay.

Bs Phạm Văn Trụ BV TT Tp HCM.

Theo Anne Corbett, Ph.D.; Clive Ballard, M.D. Antipsychotics and Mortality in Dementia. Am J Psychiatry 2012; 169:7-9.10.1176/appi.ajp.2011.11101488. January 01, 2012