RỐI LOẠN LIÊN QUAN VỚI GIẤC NG�?– Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM

admin — Mon, 14 Aug 2017 10:48:49 +0000

I. Rối loạn liên quan với giấc ng�?kết hợp với giấc ng�?c�?động mắt nhanh (REM).
1. Ác mộng.
Ác mộng là những giấc mơ đáng s�?xảy ra kéo dài gây ra lo lắng và s�?hãi. Thường là những giấc mơ s�?xảy ra nguy hiểm cho cơ th�? hoặc có ch�?đ�?xấu h�? hoặc s�?lập đi lập lại những chấn thương trong quá kh�? Ac mộng thường chấm dứt khi người mơ thức giấc hoàn toàn nhưng h�?vẫn còn tiếp tục lo lắng và s�?hãi. H�?thường k�?lại rất chi tiết giấc mơ. Ac mộng thường xảy ra vào bất c�?thời điểm nào trong đêm, nhưng vì nó thường xảy ra trong giấc ng�?c�?động mắt nhanh (REM), nên nó thường xảy ra lúc gần sáng, khi giai đoạn giấc ng�?REM kéo dài. Vì trong giai đoạn ng�?REM, não ức ch�?hoạt động cơ bắp nên không có vận động nào xảy ra khi ác mộng, tr�?một s�?trường hợp PTSD (hội chứng stress sau chấn thương) nặng. Rối loạn này cũng có kh�?năng khởi phát hoạt động ác mộng trong giấc ng�?Non-REM.

Ác mộng xảy ra �?mọi nhóm tuổi, nhưng thường �?thời thơ ấu. Tần suất cao nhất lúc 3-5 tuổi, giảm dần theo tuổi. Đối với người trưởng thành, ác mộng thường xảy ra �?n�?giới. Một t�?l�?nh�?người b�?ác mộng than phiền mất ng�? buồn ng�?ban ngày, s�?phải đi ng�?tr�?lại, lo âu nhiều, hoặc rối loạn khí sắc.

Khi đánh giá bệnh nhân b�?ác mộng, cần phải loại tr�?bệnh lý tâm thần hoặc thực th�?bên dưới như ng�?độc, hoặc tác dụng ph�?của thuốc L-Dopa, ức ch�?Beta, thuốc SRI, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Trường hợp phức tạp có th�?làm điện não đ�?loại tr�?động kinh cục b�?phức tạp ban đêm.

Hầu hết các bệnh nhân ác mộng không có bệnh tâm thần. Mặc dù nhiều cá nhân than phiền tăng ác mộng sau stress, một nghiên cứu nhận thấy không có mối liên quan giữa mức đ�?lo âu và ác mộng. Điều tr�?bao gồm làm yên lòng bệnh nhân rằng đây là bệnh lành tính, điều chỉnh thuốc, điều tr�?nhận thức hành vi với nhắc lại các hình ảnh, làm giảm nhạy cảm trong các trường hợp nh�?

Khi điều tr�?ác mộng kèm theo các bệnh lý trầm cảm, lo âu, hoặc rối loạn stress sau chấn thương (PTSD), nhà lâm sàng phải điều tr�?các bệnh lý đó trước tiên. Có th�?giảm ác mộng với các thuốc giảm giấc ng�?REM liều thấp như thuốc antihistamine (cyproheptadine 4-24 mg lúc đi ng�?, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imipramine 10-50 mg), thuốc SSRI (sertraline 50-100 mg lúc đi ng�?, thuốc điều chỉnh khí sắc (carbamazepine 100-400 mg lúc đi ng�?, thuốc giải lo âu (clonazepam 0,25-1 mg lúc đi ng�?.

2. Liệt trong khi ng�?(Bóng đè):
Liệt trong khi ng�?là tình trạng thức tỉnh thoáng qua trong lúc ng�?mà bệnh nhân không th�?c�?động hoặc nói chuyện. Nhiều người mô t�?cảm giác đè nặng �?ngực, s�?hãi và lo lắng, cảm thấy b�?thúc ép c�?động, dậy, hoặc la hét. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy 20-25% người cảm thấy bình tĩnh và không chú ý đến.

Ảo giác thính giác hoặc th�?giác có th�?kết hợp với liệt, có th�?gây ra hoảng s�?trong khung cảnh nhận biết xung quanh. Hiện tượng này được gọi là ảo giác lúc gi�?thức gi�?ng�?

Liệt trong khi ng�?xảy ra �?3 nhóm bệnh khác nhau: 1) bệnh ng�?rũ trong đó bệnh nhân có 4 triệu chứng: ng�?quá nhiều, mất trương lực, ảo giác gi�?thức gi�?ng�? và liệt trong khi ng�? 2) bệnh nhân có gia đình liệt trong khi ng�? gồm ng�?ngày trung bình, không mất trương lực và không liên kết với HLADQB1*0602/DQA1*0102; 3) người ch�?b�?liệt khi ng�?đơn thuần không b�?rối loạn giấc ng�?khác.

Tần suất 5-62%, nhiều dân tộc da trắng, da đen, Nhật Bản, Trung Quốc. Khởi đầu khoảng 10 tuổi, sau 20 tuổi hiếm gặp. Ít hơn 5% sinh viên cao đẳng b�?liệt khi ng�?hơn 1 lần / tháng. Liệt khi ng�?thường xuất hiện khi mệt, căng thẳng, mất ng�? hoặc khi ng�?trưa. Liệt khi ng�?cũng có th�?là tác dụng ph�?của thuốc chống trầm cảm.
Điều tr�? giải thích và làm yên lòng bệnh nhân, rằng đây là một hiện tượng không nguy hiểm. Nếu liệt khi ng�?do thuốc, nên c�?gắng đổi thuốc. Nếu bệnh nhân rất khó chịu, có th�?dùng thuốc làm giảm giấc ng�?REM (như desipramin, imipramin 10-50 mg lúc đi ng�? hoặc thuốc SRI).
Tần suất ảo giác lúc gi�?thức gi�?ng�?tương t�?với liệt trong khi ng�? Ao giác này có th�?là 1 phần của chứng ng�?rũ, hoặc là hiện tượng riêng l�? Điều tr�?tương t�?liệt trong khi ng�?

3. Rối loạn hành vi trong giấc ng�?c�?động mắt nhanh
3.1. Lâm sàng:
Là rối loạn liên quan với giấc ng�?đặc trưng bởi s�?tràn ngập các hành vi vận động phức tạp và mạnh m�?trong giấc ng�?REM. Đấm, đá, nhảy khỏi giường, trong s�?c�?gắng diễn đạt giấc mơ, có th�?gây chấn thương nghiêm trọng. Hội chứng này thường gặp �?nam giới (90% nam, 10% n�?, tuổi 50 tr�?lên.

3.2. Nguyên nhân và sinh bệnh:
Có th�?do tổn thương h�?thống não có vai trò kiểm soát s�?mất trương lực cơ bình thường trong giấc ng�?REM, kết hợp với s�?gia tăng vận động. Cơ ch�?Dopaminergic được nhấn mạnh. Khoảng 60% rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM là không rõ nguyên nhân. Một s�?trường hợp kết hợp với bệnh lý thần kinh như sa sút, đột qu�? bệnh Parkinson, xơ cứng mảng, ung thư cuống não, teo cuống não. 15% bệnh nhân Parkinson b�?rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM, và thường xảy ra trước khi có chẩn đoán Parkinson. Rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM có th�?thoáng qua, th�?phát do ng�?độc, hoặc do chuyển hóa như cai rượu, có th�?liên kết với kháng nguyên HLA.

3.3.    Cận lâm sàng và chẩn đoán:
Khi thực hiện đo đa giấc ng�?(polysomnography), rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM có một s�?đặc trưng sau:
–    Tăng quá mức trương lực điện cơ cằm
–    S�?co rút quá mức điện cơ cằm và chi, kết hợp với các hành vi bất thường, biểu hiện bởi s�?giật mạnh chi và cơ th�? hoặc bởi những c�?động mạnh m�? bạo lực, phức tạp.

Có th�?tăng mật đ�?REM, tăng sóng chậm khi ng�? tăng hoạt động điện cơ trong giấc ng�?non-REM, đôi khi kết hợp với chuyển động.

3.4. Chẩn đoán phân biệt:
Các rối loạn liên quan với giấc ng�?khác, rối loạn giấc ng�?nguyên phát như ngưng th�?khi ng�? hoặc rối loạn vận động chi ngắt quãng, trào ngược d�?dày- thực quản, động kinh ban đêm, rối loạn stress sau chấn thương, rối loạn hoảng loạn ban đêm, rối loạn phân ly.

3.5. Điều tr�?
Clonazepam có hiệu qu�?trong hầu hết các trường hợp. Vì hầu hết các bệnh nhân lớn tuổi, nên s�?dụng liều thấp, khởi đầu bằng 0,25 mg Clonazepam khi đi ng�? tăng liều dần đến khi có hiệu qu�? Nếu bệnh nhân ng�?ngày nhiều hoặc Clonazepam không hiệu qu�? có th�?dùng các chất giảm thời gian ng�?REM với tác dụng serotonin và dopamin như: Desipramin, Doxepin, Carbidopa/levodopa, clonidine liều thấp tới trung bình.

4. Tổn thương cương dương vật liên quan với giấc ng�?/strong>
Tổn thương cương dương vật liên quan với giấc ng�?thường được khám phá trong các nghiên cứu thí nghiệm v�?s�?cương dương vật ban đêm, mà thường được dùng đ�?đánh giá bất lực nam. Bằng chứng thí nghiệm cho thấy tổn thương cương dương vật thường do nguyên nhân thực th�?bên dưới như: tiểu đường, rối loạn nội tiết t�? tăng prolactine máu, bệnh dương vật (bệnh cương dương vật và bệnh Peyronie), rối loạn h�?thần kinh t�?động, trung ương, rối loạn da và hô hấp, lymphoma, nghiện rượu, thuốc hướng thần và thuốc chẹn adrenergic, thiểu năng động mạch dương vật, bệnh tĩnh mạch dương vật. Trầm cảm cũng có th�?gây tổn thương cương dương vật khi ng�? nhưng thường phải có bệnh cảnh rối loạn giấc ng�? Chẩn đoán đòi hỏi phải đánh giá đầy đ�? điều tr�?nguyên nhân bên dưới.

5.    Cương đau dương vật liên quan với giấc ng�?/strong>
Là rối loạn hiếm gặp trong đó bệnh nhân b�?thức giấc nhiều lần trong đêm vì cương đau dương vật. Sau khi thức dậy vài phút s�?cương đau dương vật biến mất. Mặc dù chức năng tình dục lúc thức không b�?tổn thương, trường hợp nặng gây mất ng�? Nhà lâm sàng phải đánh giá bệnh lý dương vật, như bệnh Peyronie�?và áp dụng biện pháp điều tr�?thích hợp. Rối loạn liên quan với giấc ng�?này thường không cần điều tr�? nhưng nếu trường hợp nặng gây mất ng�?có th�?dùng thuốc giảm thời gian ng�?REM, hoặc thuốc an thần.

6.    Ngưng nút xoang liên quan với giấc ng�?/strong>
Là một tình trạng hiếm gặp xảy ra �?những người không có bất thường tim mạch rõ rệt hoặc có triệu chứng tim mạch mơ h�? Các bệnh nhân này có giai đoạn vô tâm thu kéo dài tới 9 giây trong thời gian ng�?REM. Cần phải theo dõi tim mạch cẩn thận và có th�?cần phải đặt máy tạo nhịp.

II.    Đi trong giấc ng�?và khiếp s�?trong khi ng�?/strong>
Đi trong giấc ng�? khiếp s�?trong khi ng�?và lú lẫn thức tỉnh là những rối loạn liên quan với giấc ng�?thường gặp �?tr�?em hơn người lớn. Chúng biểu hiện bằng hoạt động t�?động, vận động trong giai đoạn thức tỉnh một phần khỏi giấc ng�? Hầu hết các tr�?b�?mộng du không rời khỏi giường, chúng làm những c�?động lập đi lập lại khi ngồi dậy trên giường. Khi rời khỏi giường tr�?có khuynh hướng đi vòng quanh nhà với 2 mắt m�?và tránh va chạm vào các vật quen thuộc. Các hành vi đơn giản, ít khi nói chuyện. Các phát âm xảy ra khi rối loạn nặng, với kêu cứu, la hét gọi chạy trốn, hoặc la lớn tên một người nào đó. Khi có ai đó nói chuyện với người mộng du, h�?thường không tr�?lời và né tránh tiếp xúc mắt. Nếu b�?đánh thức, người mộng du thường b�?mất định hướng trong nhiều phút. Hầu hết người mộng du đều quay tr�?lại giường đúng gi�? cách tốt nhất đ�?giúp h�?là c�?gắng đưa h�?quay tr�?lại giường một cách nh�?nhàng. Mọi c�?gắng đánh thức h�?là không hiệu qu�?và có th�?gây ra bạo lực hoặc kéo dài giai đoạn.

Người mộng du thường ít nh�?lại các s�?kiện hoặc nh�?thiếu sót, thường là k�?d�?mơ h�? thỉnh thoảng có những hình ảnh đáng s�?hoặc hình ảnh ảo giác sống động trong các giấc mơ REM. Giai đoạn mộng du có th�?kéo dài vài giây đến vài phút, trung bình 6 phút, có th�?đến 1 tiếng. Mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?rất nguy hiểm, khoảng 75% bệnh nhân b�?chấn thương trong cơn. Một nghiên cứu cho thấy khoảng 50% người mộng du rời khỏi nhà vào một thời điểm nào đó trong cơn. Một s�?người mộng du rất thích gây g�?khi thức dậy đột ngột. 28-41% người mộng du và 55% người khiếp s�?khi ng�?báo cáo có hành vi bạo lực khi thức tỉnh.

Hoảng s�?trong khi ng�?là rối loạn thức tỉnh xảy ra trong 3 tiếng đầu đêm, khi giai đoạn III và IV chiếm ưu th�? Các giai đoạn này có khuynh hướng bắt đầu bằng 1 tiếng khóc lớn, và tiếp đến 1 giai đoạn lo âu nặng kéo dài, với tim nhanh, tăng huyết áp, dãn đồng t�? và đ�?m�?hôi. Cơn điển hình kéo dài khoảng 6 phút. C�?gắng đánh thức người đang b�?cơn khiếp s�?khi ng�?là dại dột, vì sau khi b�?đánh thức bệnh nhân b�?rối loạn định hướng lực kéo dài khoảng 30 phút (Schenck và Mahowald 2000). Các cơn thường xảy ra �?những người ng�?sâu, �?nam giới, và thường không nh�?được vào sáng hôm sau (khác với ác mộng trong giai đoạn ng�?REM). Người b�?khiếp s�?khi ng�?thường lấy lại bình tĩnh nhanh chóng sau cơn và đi ng�?tr�?lại.

Cơn hoảng s�?ban đêm thường xảy ra �?tr�?nh�?hơn 5 tuổi là lú lẫn thức tỉnh. Nó bắt đầu bằng c�?động và phát âm (thường là khóc to v�?phía cha m�? và thường có bạo lực đánh đấm trên giường. Tr�?có th�?khóc không ngưng được, nói chuyện k�?l�? và không đáp ứng phù hợp với kích thích. Nỗi s�?của cha m�?b�?gia tăng bởi không th�?làm yên tr�? tr�?không đáp ứng, không nhận ra cha m�? do đó c�?gắng đ�?gi�?tr�?là không hiệu qu�?và làm trầm trọng thêm tình trạng.

Mặc dù mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?xuất hiện rất khác nhau, các yếu t�?của c�?2 thường xảy ra cùng nhau trong cùng giai đoạn thức tỉnh. Một nghiên cứu cho thấy 55% người b�?mộng du cũng b�?khiếp s�?khi ng�? 72% người b�?khiếp s�?khi ng�?than phiền b�?mộng du (Crisp 1996).

Tần suất:
Đối với các tr�?5-12 tuổi, 15-40% được đánh giá là b�?mộng du ít nhất 1 lần, 3-6% b�?mộng du hơn 1 lần (Rosen và cs 1995). Khoảng 0,5-2,5% người lớn b�?mộng du. Mộng du có tính di truyền cao. Nếu c�?hai cha m�?b�?mộng du thì có 60% kh�?năng con b�?mộng du (Crisp 1996, Schenck và Mahowald 2000). Nếu ch�?có 1 cha m�?b�?mộng du, kh�?năng này giảm xuống 45%. Trong s�?tất c�?các nhóm tuổi, tần suất hoảng s�?khi ng�?khoảng 1-2% (Rosen và CS).

Nguyên nhân và sinh bệnh học:
Mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?là những rối loạn thức tỉnh thường là sóng chậm, hoặc giai đoạn III, IV giấc ng�?non-REM, phản ánh s�?tổn thương cơ ch�?bình thường của s�?thức tỉnh khỏi giai đoạn ng�?sâu. Tổn thương này dẫn đến s�?thức tỉnh một phần, trong đó hành vi vận động được hoạt hóa, nhưng ý thức đầy đ�?không hồi phục. Điều này là lý do khiến rối loạn liên quan với giấc ng�?thường gặp �?h�?thần kinh không trưởng thành của tr�?

Việc nhận thức sinh bệnh học của s�?thức tỉnh một phần ban đêm đòi hỏi phải loại tr�?yếu t�?môi trường và di truyền cũng như các yếu t�?nội tại hay thúc đẩy. Mặc dù yếu t�?di truyền của mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?rõ rệt, mức đ�?di truyền lại rất khác nhau. �?một s�?bệnh nhân phải b�?stress hoặc chấn thương đặc biệt mới có triệu chứng, trong khi �?các bệnh nhân b�?di truyền mạnh, mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?kéo dài đến lúc trưởng thành mà không có chứng c�?b�?stress, chấn thương, hoặc rối loạn tâm lý.

Các yếu t�?nội tại của thức tỉnh một phần khi ng�?là mất ng�?(quan trọng), rối loạn thời biểu thức-ng�? chấn thương cảm xúc và mất mát, bệnh loạn thần, đau đầu migrain. Các yếu t�?thúc đẩy mộng du bao gồm ngưng th�?trong khi ng�? động kinh, sốt, PLMD, rượu, stress, trào ngược d�?dày thực quản. Các yếu t�?thúc đẩy khác gồm: bật đèn, động chạm vào người bệnh nhân, s�?dụng một s�?thuốc như thuốc tim mạch như propranolol, thuốc chống loạn nhịp, chống loạn thần, diazepam, và thuốc an thần.

Cận lâm sàng:
Biểu đ�?đo đa giấc ng�?giai đoạn b�?mộng du và hoảng s�?ban đêm thường cho thấy có s�?thức tỉnh khỏi giai đoạn III và IV của giấc ng�?không REM, tuy rằng đôi khi các giai đoạn này có th�?xảy ra suốt giấc ng�?non-REM. Rối loạn hành vi thường được dẫn trước bởi các sóng Delta biên đ�?cao đối xứng, đồng b�?và lan to�?trên EEG. Gia tăng nhịp tim và nhịp th�?lúc bắt đầu thức tỉnh. Các ch�?s�?điện não hoàn toàn khác với rối loạn hành vi trong giai đoạn ng�?REM,.

Chẩn đoán phân biệt:
Ac mộng: có khuynh hướng xảy ra trong giai đoạn ng�?REM vào lúc giữa đêm hoặc gần sáng. Trong giấc ng�?REM các cơ b�?liệt, nên ác mộng không đi kèm với c�?động. Người bệnh thường nh�?lại giấc mơ sau đó, và thức tỉnh rồi lấy lại bình tĩnh khi dậy.

Hành vi t�?động và trạng thái phân ly: thường gặp �?người lớn b�?rối loạn tâm thần. Thông thường những yếu t�?như vậy xảy ra suốt lúc thức và ng�? Các hành vi phức tạp, có th�?xảy ra nhiều gi�? bệnh nhân thường không quay tr�?lại giường.

Say rượu: là giai đoạn thức giấc một phần khi một người quá mệt hoặc b�?ảnh hưởng của thuốc an thần hoặc rượu. Giai đoạn này cũng có th�?được xem như một phần của chứng ng�?rũ. Mặc dù hành vi gây hấn thường xảy ra, nhưng không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân c�?ý phạm tội trong giai đoạn mà không nhận thức được.

Động kinh tâm thần vận động: có khuynh hướng ngắn, và trong giai đoạn bệnh nhân không đáp ứng. Cần phải làm EEG đ�?phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�? Nên đo EEG sau một đêm mất ng�?một phần và nên ghi biểu đ�?giấc ng�?đầy đ�?

Cơn hoảng loạn: có th�?nhầm với rối loạn liên quan giấc ng�? Thường gặp �?bệnh nhân b�?cơn hoảng loạn ban đêm với biểu hiện nhịp tim nhanh, th�?nông, đ�?m�?hôi và s�?hãi cực đ�? Điểm khác biệt chính giữa cơn hoảng loạn và khiếp s�?khi ng�?là trong cơn hoảng loạn bệnh nhân thức tỉnh và nhận biết mọi việc xung quanh, và nh�?rất rõ những biến c�?xảy ra trong cơn vào sáng hôm sau.

Rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM: Có th�?nhầm lẫn với khiếp s�?khi ng�? Đo đa giấc ng�?s�?phân biệt d�?dàng 2 tình trạng này.

Ngưng th�?khi ng�?và c�?động chi ngắt quãng khởi phát thức tỉnh: đo đa giấc ng�?giúp phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�?

Phản ứng thuốc, tổn thương não, sa sút tâm thần với đi trong đêm ngắt quãng: cũng nên phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�?

Điều tr�?
Điều tr�?ph�?thuộc vào loại biểu hiện lâm sàng. Hầu hết các tr�?b�?mộng du và khiếp s�?khi ng�?đều vượt qua được khi chúng trưởng thành v�?cơ th�? Nhà lâm sàng nên trấn an cha m�?và tr�? Người mộng du nên được bảo v�?bằng cách khóa cửa và cửa s�?đ�?tránh trường hợp bệnh nhân rời khỏi nhà và gặp nguy hiểm. Loại b�?các đ�?vật gây nguy hiểm, và nên che của s�?lại bằng tấm rèm nặng. Thiết b�?báo động bằng sóng siêu âm có th�?s�?dụng đ�?đánh thức những người khác trong nhà khi bệnh nhân bắt đầu đi. Người mộng du phải ng�?�?tầng trệt đ�?tránh b�?ngã khỏi cửa s�? Phải tránh mất ng�?và luyện tập giấc ng�?tốt. Trong trường hợp nặng nhà điều tr�?nên xem xét đến liệu pháp tâm lý, tr�?liệu hành vi, thôi miên. Điều tr�?hành vi nên nhằm mục đích thư dãn và làm dịu hình ảnh tinh thần.

Khi các giai đoạn mộng du thường xuyên và có th�?đoán trước được, có th�?đánh thức bệnh nhân dậy khoảng 5- 30 phút trước khi xảy ra mộng du. Đối với bệnh nhân kháng tr�?có th�?s�?dụng tricyclic liều thấp (imipramin 10-50mg), hoặc Benzodiazepine (triazolam 0,125 mg; diazepam 2 mg lúc đi ng�?, có th�?làm giảm tần suất biến c�?hoặc bằng cách ngăn chặn thức tỉnh hoặc giảm giai đoạn III, IV ng�?sâu.

Mộng du và khiếp s�?khi ng�?thường được cải thiện bằng tâm lý liệu pháp, thư dãn tăng dần, thôi miên. �?trung tâm chúng tôi, một s�?bệnh nhân được điều tr�?với liệu pháp thăm dò ngắn hạn, và tr�?liệu hướng nội, bao gồm việc giúp đ�?bệnh nhân biểu l�?cảm xúc trực tiếp hơn. Mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?giảm trong vài tuần. Đối với những người có b�?mộng du và khiếp s�?khi ng�?có kh�?năng gây nguy hiểm, cần s�?dụng thuốc kết hợp với tâm lý liệu pháp. �?trung tâm chúng tôi, các nhà lâm sàng thường điều tr�?với Desipramine (10 mg lúc ng�? tăng liều dần đến khi giảm được các giai đoạn. Imipramine, nortriptyline, sertraline, paroxetine, carbamazepine, diazepam, triazolam, divalproex cũng hữu ích. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân đáp ứng với liều tương đối thấp, các bệnh nhân có bằng chứng b�?trầm cảm tái diễn đòi hỏi liều điều tr�?trầm cảm đầy đ�? Các phương pháp bảo v�?cho tr�?cũng được áp dụng cho người lớn.

�?người già, mộng du khởi phát tr�?thường là do tác dụng ph�?của thuốc, có th�?kết hợp với bệnh lý y khoa bên dưới. Nếu kê toa thuốc, nhà lâm sàng cần chú ý đ�?không làm nặng thêm tình trạng lú lẫn có sẵn.

III.    Rối loạn chuyển đổi thức- ng�?
Rối loạn chuyển đổi thức-ng�?xảy ra suốt thời k�?chuyển đổi t�?thức sang ng�?hoặc t�?ng�?sang thức, là biểu hiện của quá trình biến đổi sinh lý hơn là thay đổi bệnh lý thực s�?

Rối loạn lúc bắt đầu ng�?bao gồm giật mình, và khởi đầu cảm giác. Giật mình là s�?giật nẩy toàn b�?cơ th�?xảy ra khi bắt đầu ng�? Rất ph�?biến, không bệnh lý, và s�?thức tỉnh do kích thích nh�?lúc bắt đầu ng�? Khởi đầu cảm giác bao gồm những trải nghiệm cảm giác, thường là giấc mơ giống như thật, có th�?đi kèm với giật mình xảy ra vào lúc bắt đầu ng�?và làm bệnh nhân thức giấc. Khởi đầu cảm giác thường lành tính. Nhà lâm sàng nên điều tr�?c�?hai dạng bằng cách trấn an bệnh nhân rằng hiện tượng này bình thường.

Nói trong khi ng�? là hiện tượng rất ph�?biến thường xảy ra khi chuyển t�?giai đoạn I sang giai đoạn II của giấc ng�? Nó thường xảy ra khi một người vừa rơi vào giấc ng�?thì b�?đặt câu hỏi. Bệnh nhân thường không nh�?mình đã nói gì. S�?mệt mỏi quá mức có th�?làm nói trong giấc ng�?nhiều hơn. Nói trong khi ng�?ít liên quan với rối loạn thức tỉnh hơn mộng du và khiếp s�?khi ng�? Nói trong khi ng�?ít khi liên quan với thuốc và thường không đáp ứng với thuốc hoặc tâm lý tr�?liệu.

(Phần I)
PARASOMNIAS
Martin Reite M.D., John Ruddy M.D., Kim Nagel M.D.,
Concise Guide to Evaluation and Management of Sleep Disorders,
American Psychiatric Publishing, Inc, Third Edition, 2002, P. 145-170

Lược dịch: ThS. Bác sĩ Chu Th�?Dung, Khoa khám 1

The post RỐI LOẠN LIÊN QUAN VỚI GIẤC NG�?/a> appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.

admin — Mon, 14 Aug 2017 05:19:04 +0000

I. Rối loạn liên quan với giấc ng�?c�?động mắt nhanh (REM).
1. Ác mộng.
Ác mộng là những giấc mơ đáng s�?xảy ra kéo dài gây ra lo lắng và s�?hãi. Thường là những giấc mơ s�?xảy ra nguy hiểm cho cơ th�? hoặc có ch�?đ�?xấu h�? hoặc s�?lập đi lập lại những chấn thương trong quá kh�? Ac mộng thường chấm dứt khi người mơ thức giấc hoàn toàn nhưng h�?vẫn còn tiếp tục lo lắng và s�?hãi.

H�?thường k�?lại rất chi tiết giấc mơ. Ác mộng thường xảy ra vào bất c�?thời điểm nào trong đêm, nhưng vì nó thường xảy ra trong giấc ng�?c�?động mắt nhanh (REM), nên nó thường xảy ra lúc gần sáng, khi giai đoạn giấc ng�?REM kéo dài. Vì trong giai đoạn ng�?REM, não ức ch�?hoạt động cơ bắp nên không có vận động nào xảy ra khi ác mộng, tr�?một s�?trường hợp PTSD (hội chứng stress sau chấn thương) nặng. Rối loạn này cũng có kh�?năng khởi phát hoạt động ác mộng trong giấc ng�?Non-REM.

Ác mộng xảy ra �?mọi nhóm tuổi, nhưng thường �?thời thơ ấu. Tần suất cao nhất lúc 3-5 tuổi, giảm dần theo tuổi. Đối với người trưởng thành, ác mộng thường xảy ra �?n�?giới. Một t�?l�?nh�?người b�?ác mộng than phiền mất ng�? buồn ng�?ban ngày, s�?phải đi ng�?tr�?lại, lo âu nhiều, hoặc rối loạn khí sắc.

Khi đánh giá bệnh nhân b�?ác mộng, cần phải loại tr�?bệnh lý tâm thần hoặc thực th�?bên dưới như ng�?độc, hoặc tác dụng ph�?của thuốc L-Dopa, ức ch�?Beta, thuốc SRI, thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Trường hợp phức tạp có th�?làm điện não đ�?loại tr�?động kinh cục b�?phức tạp ban đêm.

Hầu hết các bệnh nhân ác mộng không có bệnh tâm thần. Mặc dù nhiều cá nhân than phiền tăng ác mộng sau stress, một nghiên cứu nhận thấy không có mối liên quan giữa mức đ�?lo âu và ác mộng. Điều tr�?bao gồm làm yên lòng bệnh nhân rằng đây là bệnh lành tính, điều chỉnh thuốc, điều tr�?nhận thức hành vi với nhắc lại các hình ảnh, làm giảm nhạy cảm trong các trường hợp nh�?

Khi điều tr�?ác mộng kèm theo các bệnh lý trầm cảm, lo âu, hoặc rối loạn stress sau chấn thương (PTSD), nhà lâm sàng phải điều tr�?các bệnh lý đó trước tiên. Có th�?giảm ác mộng với các thuốc giảm giấc ng�?REM liều thấp như thuốc antihistamine (cyproheptadine 4-24 mg lúc đi ng�?, thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imipramine 10-50 mg), thuốc SSRI (sertraline 50-100 mg lúc đi ng�?, thuốc điều chỉnh khí sắc (carbamazepine 100-400 mg lúc đi ng�?, thuốc giải lo âu (clonazepam 0,25-1 mg lúc đi ng�?.

2. Liệt trong khi ng�?
Liệt trong khi ng�?là tình trạng thức tỉnh thoáng qua trong lúc ng�?mà bệnh nhân không th�?c�?động hoặc nói chuyện. Nhiều người mô t�?cảm giác đè nặng �?ngực, s�?hãi và lo lắng, cảm thấy b�?thúc ép c�?động, dậy, hoặc la hét. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy 20-25% người cảm thấy bình tĩnh và không chú ý đến.

Ảo giác thính giác hoặc th�?giác có th�?kết hợp với liệt, có th�?gây ra hoảng s�?trong khung cảnh nhận biết xung quanh. Hiện tượng này được gọi là ảo giác lúc gi�?thức gi�?ng�?

Liệt trong khi ng�?xảy ra �?3 nhóm bệnh khác nhau:
1) Bệnh ng�?rũ trong đó bệnh nhân có 4 triệu chứng: ng�?quá nhiều, mất trương lực, ảo giác gi�?thức gi�?ng�? và liệt trong khi ng�?/p>
2) Bệnh nhân có gia đình liệt trong khi ng�? gồm ng�?ngày trung bình, không mất trương lực và không liên kết với HLADQB1*0602/DQA1*0102

3) Người ch�?b�?liệt khi ng�?đơn thuần không b�?rối loạn giấc ng�?khác.
Tần suất 5-62%, nhiều dân tộc da trắng, da đen, Nhật Bản, Trung Quốc. Khởi đầu khoảng 10 tuổi, sau 20 tuổi hiếm gặp. Ít hơn 5% sinh viên cao đẳng b�?liệt khi ng�?hơn 1 lần / tháng. Liệt khi ng�?thường xuất hiện khi mệt, căng thẳng, mất ng�? hoặc khi ng�?trưa. Liệt khi ng�?cũng có th�?là tác dụng ph�?của thuốc chống trầm cảm.

Điều tr�? giải thích và làm yên lòng bệnh nhân, rằng đây là một hiện tượng không nguy hiểm. Nếu liệt khi ng�?do thuốc, nên c�?gắng đổi thuốc. Nếu bệnh nhân rất khó chịu, có th�?dùng thuốc làm giảm giấc ng�?REM (như desipramin, imipramin 10-50 mg lúc đi ng�? hoặc thuốc SRI).

Tần suất ảo giác lúc gi�?thức gi�?ng�?tương t�?với liệt trong khi ng�? Ao giác này có th�?là 1 phần của chứng ng�?rũ, hoặc là hiện tượng riêng l�? Điều tr�?tương t�?liệt trong khi ng�?

3. Rối loạn hành vi trong giấc ng�?c�?động mắt nhanh
3.1. Lâm sàng:
Là rối loạn liên quan với giấc ng�?đặc trưng bởi s�?tràn ngập các hành vi vận động phức tạp và mạnh m�?trong giấc ng�?REM. Đấm, đá, nhảy khỏi giường, trong s�?c�?gắng diễn đạt giấc mơ, có th�?gây chấn thương nghiêm trọng. Hội chứng này thường gặp �?nam giới (90% nam, 10% n�?, tuổi 50 tr�?lên.

3.2. Nguyên nhân và sinh bệnh:
Có th�?do tổn thương h�?thống não có vai trò kiểm soát s�?mất trương lực cơ bình thường trong giấc ng�?REM, kết hợp với s�?gia tăng vận động. Cơ ch�?Dopaminergic được nhấn mạnh. Khoảng 60% rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM là không rõ nguyên nhân. Một s�?trường hợp kết hợp với bệnh lý thần kinh như sa sút, đột qu�? bệnh Parkinson, xơ cứng mảng, ung thư cuống não, teo cuống não. 15% bệnh nhân Parkinson b�?rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM, và thường xảy ra trước khi có chẩn đoán Parkinson. Rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM có th�?thoáng qua, th�?phát do ng�?độc, hoặc do chuyển hóa như cai rượu, có th�?liên kết với kháng nguyên HLA.

3.3. Cận lâm sàng và chẩn đoán:
Khi thực hiện đo đa giấc ng�?(polysomnography), rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM có một s�?đặc trưng sau:
– Tăng quá mức trương lực điện cơ cằm
– S�?co rút quá mức điện cơ cằm và chi, kết hợp với các hành vi bất thường, biểu hiện bởi s�?giật mạnh chi và cơ th�? hoặc bởi những c�?động mạnh m�? bạo lực, phức tạp.

Có th�?tăng mật đ�?REM, tăng sóng chậm khi ng�? tăng hoạt động điện cơ trong giấc ng�?non-REM, đôi khi kết hợp với chuyển động.

3.4. Chẩn đoán phân biệt:
Các rối loạn liên quan với giấc ng�?khác, rối loạn giấc ng�?nguyên phát như ngưng th�?khi ng�? hoặc rối loạn vận động chi ngắt quãng, trào ngược d�?dày- thực quản, động kinh ban đêm, rối loạn stress sau chấn thương, rối loạn hoảng loạn ban đêm, rối loạn phân ly.

3.5. Điều tr�?
Clonazepam có hiệu qu�?trong hầu hết các trường hợp. Vì hầu hết các bệnh nhân lớn tuổi, nên s�?dụng liều thấp, khởi đầu bằng 0,25 mg Clonazepam khi đi ng�? tăng liều dần đến khi có hiệu qu�? Nếu bệnh nhân ng�?ngày nhiều hoặc Clonazepam không hiệu qu�? có th�?dùng các chất giảm thời gian ng�?REM với tác dụng serotonin và dopamin như: Desipramin, Doxepin, Carbidopa/levodopa, clonidine liều thấp tới trung bình.

4. Tổn thương cương dương vật liên quan với giấc ng�?/b>

Tổn thương cương dương vật liên quan với giấc ng�?thường được khám phá trong các nghiên cứu thí nghiệm v�?s�?cương dương vật ban đêm, mà thường được dùng đ�?đánh giá bất lực nam. Bằng chứng thí nghiệm cho thấy tổn thương cương dương vật thường do nguyên nhân thực th�?bên dưới như: tiểu đường, rối loạn nội tiết t�? tăng prolactine máu, bệnh dương vật (bệnh cương dương vật và bệnh Peyronie), rối loạn h�?thần kinh t�?động, trung ương, rối loạn da và hô hấp, lymphoma, nghiện rượu, thuốc hướng thần và thuốc chẹn adrenergic, thiểu năng động mạch dương vật, bệnh tĩnh mạch dương vật. Trầm cảm cũng có th�?gây tổn thương cương dương vật khi ng�? nhưng thường phải có bệnh cảnh rối loạn giấc ng�? Chẩn đoán đòi hỏi phải đánh giá đầy đ�? điều tr�?nguyên nhân bên dưới.

5. Cương đau dương vật liên quan với giấc ng�?/b>
Là rối loạn hiếm gặp trong đó bệnh nhân b�?thức giấc nhiều lần trong đêm vì cương đau dương vật. Sau khi thức dậy vài phút s�?cương đau dương vật biến mất. Mặc dù chức năng tình dục lúc thức không b�?tổn thương, trường hợp nặng gây mất ng�?

Nhà lâm sàng phải đánh giá bệnh lý dương vật, như bệnh Peyronie�?và áp dụng biện pháp điều tr�?thích hợp. Rối loạn liên quan với giấc ng�?này thường không cần điều tr�? nhưng nếu trường hợp nặng gây mất ng�?có th�?dùng thuốc giảm thời gian ng�?REM, hoặc thuốc an thần.

6. Ngưng nút xoang liên quan với giấc ng�?/b>
Là một tình trạng hiếm gặp xảy ra �?những người không có bất thường tim mạch rõ rệt hoặc có triệu chứng tim mạch mơ h�?

Các bệnh nhân này có giai đoạn vô tâm thu kéo dài tới 9 giây trong thời gian ng�?REM. Cần phải theo dõi tim mạch cẩn thận và có th�?cần phải đặt máy tạo nhịp.

II. Đi trong giấc ng�?và khiếp s�?trong khi ng�?/b>
Đi trong giấc ng�? khiếp s�?trong khi ng�?và lú lẫn thức tỉnh là những rối loạn liên quan với giấc ng�?thường gặp �?tr�?em hơn người lớn. Chúng biểu hiện bằng hoạt động t�?động, vận động trong giai đoạn thức tỉnh một phần khỏi giấc ng�? Hầu hết các tr�?b�?mộng du không rời khỏi giường, chúng làm những c�?động lập đi lập lại khi ngồi dậy trên giường. Khi rời khỏi giường tr�?có khuynh hướng đi vòng quanh nhà với 2 mắt m�?và tránh va chạm vào các vật quen thuộc. Các hành vi đơn giản, ít khi nói chuyện. Các phát âm xảy ra khi rối loạn nặng, với kêu cứu, la hét gọi chạy trốn, hoặc la lớn tên một người nào đó. Khi có ai đó nói chuyện với người mộng du, h�?thường không tr�?lời và né tránh tiếp xúc mắt. Nếu b�?đánh thức, người mộng du thường b�?mất định hướng trong nhiều phút. Hầu hết người mộng du đều quay tr�?lại giường đúng gi�? cách tốt nhất đ�?giúp h�?là c�?gắng đưa h�?quay tr�?lại giường một cách nh�?nhàng. Mọi c�?gắng đánh thức h�?là không hiệu qu�?và có th�?gây ra bạo lực hoặc kéo dài giai đoạn.

Người mộng du thường ít nh�?lại các s�?kiện hoặc nh�?thiếu sót, thường là k�?d�?mơ h�? thỉnh thoảng có những hình ảnh đáng s�?hoặc hình ảnh ảo giác sống động trong các giấc mơ REM. Giai đoạn mộng du có th�?kéo dài vài giây đến vài phút, trung bình 6 phút, có th�?đến 1 tiếng. Mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?rất nguy hiểm, khoảng 75% bệnh nhân b�?chấn thương trong cơn. Một nghiên cứu cho thấy khoảng 50% người mộng du rời khỏi nhà vào một thời điểm nào đó trong cơn.

Một s�?người mộng du rất thích gây g�?khi thức dậy đột ngột. 28-41% người mộng du và 55% người khiếp s�?khi ng�?báo cáo có hành vi bạo lực khi thức tỉnh.

Hoảng s�?trong khi ng�?là rối loạn thức tỉnh xảy ra trong 3 tiếng đầu đêm, khi giai đoạn III và IV chiếm ưu th�? Các giai đoạn này có khuynh hướng bắt đầu bằng 1 tiếng khóc lớn, và tiếp đến 1 giai đoạn lo âu nặng kéo dài, với tim nhanh, tăng huyết áp, dãn đồng t�? và đ�?m�?hôi. Cơn điển hình kéo dài khoảng 6 phút. C�?gắng đánh thức người đang b�?cơn khiếp s�?khi ng�?là dại dột, vì sau khi b�?đánh thức bệnh nhân b�?rối loạn định hướng lực kéo dài khoảng 30 phút (Schenck và Mahowald 2000).

Các cơn thường xảy ra �?những người ng�?sâu, �?nam giới, và thường không nh�?được vào sáng hôm sau (khác với ác mộng trong giai đoạn ng�?REM). Người b�?khiếp s�?khi ng�?thường lấy lại bình tĩnh nhanh chóng sau cơn và đi ng�?tr�?lại. Cơn hoảng s�?ban đêm thường xảy ra �?tr�?nh�?hơn 5 tuổi là lú lẫn thức tỉnh. Nó bắt đầu bằng c�?động và phát âm (thường là khóc to v�?phía cha m�? và thường có bạo lực đánh đấm trên giường. Tr�?có th�?khóc không ngưng được, nói chuyện k�?l�? và không đáp ứng phù hợp với kích thích. Nỗi s�?của cha m�?b�?gia tăng bởi không th�?làm yên tr�? tr�?không đáp ứng, không nhận ra cha m�? do đó c�?gắng đ�?gi�?tr�?là không hiệu qu�?và làm trầm trọng thêm tình trạng.

Mặc dù mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?xuất hiện rất khác nhau, các yếu t�?của c�?2 thường xảy ra cùng nhau trong cùng giai đoạn thức tỉnh. Một nghiên cứu cho thấy 55% người b�?mộng du cũng b�?khiếp s�?khi ng�? 72% người b�?khiếp s�?khi ng�?than phiền b�?mộng du (Crisp 1996).

Tần suất:
Đối với các tr�?5-12 tuổi, 15-40% được đánh giá là b�?mộng du ít nhất 1 lần, 3-6% b�?mộng du hơn 1 lần (Rosen và cs 1995).

Khoảng 0,5-2,5% người lớn b�?mộng du. Mộng du có tính di truyền cao. Nếu c�?hai cha m�?b�?mộng du thì có 60% kh�?năng con b�?mộng du (Crisp 1996, Schenck và Mahowald 2000). Nếu ch�?có 1 cha m�?b�?mộng du, kh�?năng này giảm xuống 45%.

Trong s�?tất c�?các nhóm tuổi, tần suất hoảng s�?khi ng�?khoảng 1-2% (Rosen và CS).

Nguyên nhân và sinh bệnh học:
Mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?là những rối loạn thức tỉnh thường là sóng chậm, hoặc giai đoạn III, IV giấc ng�?non-REM, phản ánh s�?tổn thương cơ ch�?bình thường của s�?thức tỉnh khỏi giai đoạn ng�?sâu. Tổn thương này dẫn đến s�?thức tỉnh một phần, trong đó hành vi vận động được hoạt hóa, nhưng ý thức đầy đ�?không hồi phục. Điều này là lý do khiến rối loạn liên quan với giấc ng�?thường gặp �?h�?thần kinh không trưởng thành của tr�?

Việc nhận thức sinh bệnh học của s�?thức tỉnh một phần ban đêm đòi hỏi phải loại tr�?yếu t�?môi trường và di truyền cũng như các yếu t�?nội tại hay thúc đẩy. Mặc dù yếu t�?di truyền của mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?rõ rệt, mức đ�?di truyền lại rất khác nhau. �?một s�?bệnh nhân phải b�?stress hoặc chấn thương đặc biệt mới có triệu chứng, trong khi �?các bệnh nhân b�?di truyền mạnh, mộng du và hoảng s�?trong khi ng�?kéo dài đến lúc trưởng thành mà không có chứng c�?b�?stress, chấn thương, hoặc rối loạn tâm lý.

Các yếu t�?nội tại của thức tỉnh một phần khi ng�?là mất ng�?(quan trọng), rối loạn thời biểu thức-ng�? chấn thương cảm xúc và mất mát, bệnh loạn thần, đau đầu migrain. Các yếu t�?thúc đẩy mộng du bao gồm ngưng th�?trong khi ng�? động kinh, sốt, PLMD, rượu, stress, trào ngược d�?dày thực quản. Các yếu t�?thúc đẩy khác gồm: bật đèn, động chạm vào người bệnh nhân, s�?dụng một s�?thuốc như thuốc tim mạch như propranolol, thuốc chống loạn nhịp, chống loạn thần, diazepam, và thuốc an thần.

Cận lâm sàng:
Biểu đ�?đo đa giấc ng�?giai đoạn b�?mộng du và hoảng s�?ban đêm thường cho thấy có s�?thức tỉnh khỏi giai đoạn III và IV của giấc ng�?không REM, tuy rằng đôi khi các giai đoạn này có th�?xảy ra suốt giấc ng�?non-REM. Rối loạn hành vi thường được dẫn trước bởi các sóng Delta biên đ�?cao đối xứng, đồng b�?và lan to�?trên EEG. Gia tăng nhịp tim và nhịp th�?lúc bắt đầu thức tỉnh. Các ch�?s�?điện não hoàn toàn khác với rối loạn hành vi trong giai đoạn ng�?REM,.

Chẩn đoán phân biệt:
Ác mộng: có khuynh hướng xảy ra trong giai đoạn ng�?REM vào lúc giữa đêm hoặc gần sáng. Trong giấc ng�?REM các cơ b�?liệt, nên ác mộng không đi kèm với c�?động. Người bệnh thường nh�?lại giấc mơ sau đó, và thức tỉnh rồi lấy lại bình tĩnh khi dậy.

Hành vi t�?động và trạng thái phân ly: thường gặp �?người lớn b�?rối loạn tâm thần. Thông thường những yếu t�?như vậy xảy ra suốt lúc thức và ng�? Các hành vi phức tạp, có th�?xảy ra nhiều gi�? bệnh nhân thường không quay tr�?lại giường.

Say rượu: là giai đoạn thức giấc một phần khi một người quá mệt hoặc b�?ảnh hưởng của thuốc an thần hoặc rượu. Giai đoạn này cũng có th�?được xem như một phần của chứng ng�?rũ. Mặc dù hành vi gây hấn thường xảy ra, nhưng không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân c�?ý phạm tội trong giai đoạn mà không nhận thức được.

Động kinh tâm thần vận động: có khuynh hướng ngắn, và trong giai đoạn bệnh nhân không đáp ứng. Cần phải làm EEG đ�?phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�? Nên đo EEG sau một đêm mất ng�?một phần và nên ghi biểu đ�?giấc ng�?đầy đ�?

Cơn hoảng loạn: có th�?nhầm với rối loạn liên quan giấc ng�? Thường gặp �?bệnh nhân b�?cơn hoảng loạn ban đêm với biểu hiện nhịp tim nhanh, th�?nông, đ�?m�?hôi và s�?hãi cực đ�? Điểm khác biệt chính giữa cơn hoảng loạn và khiếp s�?khi ng�?là trong cơn hoảng loạn bệnh nhân thức tỉnh và nhận biết mọi việc xung quanh, và nh�?rất rõ những biến c�?xảy ra trong cơn vào sáng hôm sau.

Rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM: Có th�?nhầm lẫn với khiếp s�?khi ng�? Đo đa giấc ng�?s�?phân biệt d�?dàng 2 tình trạng này.

Ngưng th�?khi ng�?và c�?động chi ngắt quãng khởi phát thức tỉnh: đo đa giấc ng�?giúp phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�?

Phản ứng thuốc, tổn thương não, sa sút tâm thần với đi trong đêm ngắt quãng: cũng nên phân biệt với mộng du và khiếp s�?khi ng�?

Điều tr�?
Điều tr�?ph�?thuộc vào loại biểu hiện lâm sàng. Hầu hết các tr�?b�?mộng du và khiếp s�?khi ng�?đều vượt qua được khi chúng trưởng thành v�?cơ th�? Nhà lâm sàng nên trấn an cha m�?và tr�? Người mộng du nên được bảo v�?bằng cách khóa cửa và cửa s�?đ�?tránh trường hợp bệnh nhân rời khỏi nhà và gặp nguy hiểm. Loại b�?các đ�?vật gây nguy hiểm, và nên che của s�?lại bằng tấm rèm nặng. Thiết b�?báo động bằng sóng siêu âm có th�?s�?dụng đ�?đánh thức những người khác trong nhà khi bệnh nhân bắt đầu đi. Người mộng du phải ng�?�?tầng trệt đ�?tránh b�?ngã khỏi cửa s�? Phải tránh mất ng�?và luyện tập giấc ng�?tốt. Trong trường hợp nặng nhà điều tr�?nên xem xét đến liệu pháp tâm lý, tr�?liệu hành vi, thôi miên. Điều tr�?hành vi nên nhằm mục đích thư dãn và làm dịu hình ảnh tinh thần. Khi các giai đoạn mộng du thường xuyên và có th�?đoán trước được, có th�?đánh thức bệnh nhân dậy khoảng 5- 30 phút trước khi xảy ra mộng du. Đối với bệnh nhân kháng tr�?có th�?s�?dụng tricyclic liều thấp (imipramin 10-50mg), hoặc Benzodiazepine (triazolam 0,125 mg; diazepam 2 mg lúc đi ng�?, có th�?làm giảm tần suất biến c�?hoặc bằng cách ngăn chặn thức tỉnh hoặc giảm giai đoạn III, IV ng�?sâu.

Mộng du và khiếp s�?khi ng�?thường được cải thiện bằng tâm lý liệu pháp, thư dãn tăng dần, thôi miên. �?trung tâm chúng tôi, một s�?bệnh nhân được điều tr�?với liệu pháp thăm dò ngắn hạn, và tr�?liệu hướng nội, bao gồm việc giúp đ�?bệnh nhân biểu l�?cảm xúc trực tiếp hơn. Mộng du và khiếp s�?khi ng�?có th�?giảm trong vài tuần. Đối với những người có b�?mộng du và khiếp s�?khi ng�?có kh�?năng gây nguy hiểm, cần s�?dụng thuốc kết hợp với tâm lý liệu pháp. �?trung tâm chúng tôi, các nhà lâm sàng thường điều tr�?với Desipramine (10 mg lúc ng�? tăng liều dần đến khi giảm được các giai đoạn. Imipramine, nortriptyline, sertraline, paroxetine, carbamazepine, diazepam, triazolam, divalproex cũng hữu ích. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân đáp ứng với liều tương đối thấp, các bệnh nhân có bằng chứng b�?trầm cảm tái diễn đòi hỏi liều điều tr�?trầm cảm đầy đ�? Các phương pháp bảo v�?cho tr�?cũng được áp dụng cho người lớn.

�?người già, mộng du khởi phát tr�?thường là do tác dụng ph�?của thuốc, có th�?kết hợp với bệnh lý y khoa bên dưới. Nếu kê toa thuốc, nhà lâm sàng cần chú ý đ�?không làm nặng thêm tình trạng lú lẫn có sẵn.

III. Rối loạn chuyển đổi thức- ng�?
Rối loạn chuyển đổi thức-ng�?xảy ra suốt thời k�?chuyển đổi t�?thức sang ng�?hoặc t�?ng�?sang thức, là biểu hiện của quá trình biến đổi sinh lý hơn là thay đổi bệnh lý thực s�?

Rối loạn lúc bắt đầu ng�?bao gồm giật cơ khi ng�? và cảm giác giật mình. Giật cơ khi ng�?là s�?giật nẩy toàn b�?cơ th�?xảy ra khi bắt đầu ng�? Giật cơ khi ng�?rất ph�?biến, không bệnh lý, và có l�?là s�?thức tỉnh do kích thích nh�?lúc bắt đầu ng�? Cảm giác giật mình bao gồm những trải nghiệm cảm giác, thường thuộc v�?biểu hiện giống giấc mơ, có th�?đi kèm với giật cơ khi ng�?hoặc xảy ra riêng biệt vào lúc bắt đầu ng�?và làm bệnh nhân thức giấc. Cảm giác giật mình thường lành tính. Nhà lâm sàng nên điều tr�?c�?hai dạng giật mình khi ng�?bằng cách trấn an bệnh nhân rằng hiện tượng này bình thường.

Nói trong khi ng�? là hiện tượng rất ph�?biến thường xảy ra khi chuyển t�?giai đoạn I sang giai đoạn II của giấc ng�? Nó thường xảy ra khi một người vừa rơi vào giấc ng�?thì b�?đặt câu hỏi. Bệnh nhân thường không nh�?mình đã nói gì. S�?mệt mỏi quá mức có th�?làm nói trong giấc ng�?nhiều hơn. Nói trong khi ng�?ít liên quan với rối loạn thức tỉnh hơn mộng du và khiếp s�?khi ng�? Nói trong khi ng�?ít khi liên quan với thuốc và thường không đáp ứng với thuốc hoặc tâm lý tr�?liệu.

IV. Những rối loạn liên quan với giấc ng�?khác
1. Rối loạn ăn uống liên quan với giấc ng�?đêm:
Là s�?thức tỉnh khỏi giấc ng�?kết hợp với ăn nhiều lập đi lập lại, thường được nhận biết một phần hoặc không vào sáng hôm sau.

Là hành vi ăn nhiều xảy ra hằng đêm và ra khỏi s�?kiểm soát và đ�?kháng với mọi s�?ngăn chặn của người ăn cũng như những người khác.

Biểu hiện lâm sàng:
Một s�?bệnh nhân thức dậy thường xuyên và lập đi lập lại đ�?ăn hoặc uống. Mức đ�?nhận biết hành vi ăn uống thay đổi. �?nhiều người, hành vi ăn nhiều có th�?xảy ra hằng đêm và thường liên quan với s�?thúc đẩy cưỡng ch�?và ngay lập tức phải ăn những thức ăn giàu năng lượng (như các chất ngọt hoặc tinh bột), mặc dù không đói hoặc khát thực s�? An quá nhiều có th�?gây tăng cân và to bụng. Rối loạn ăn uống này không kết hợp với việc dùng thuốc s�?hoặc ăn nhiều ban ngày. Khởi đầu có th�?liên quan với những s�?kiện gây stress trong cuộc sống hoặc bệnh cơ th�? và thường kết hợp với trầm cảm. Bệnh tâm thần kết hợp thường gặp, nhưng bệnh nhân vẫn làm việc tốt.

T�?l�?
Rối loạn ăn uống liên quan với giấc ng�?đêm hiếm gặp, nhưng gây bối rối, xấu h�?và ít đáp ứng với các điều tr�?khác nhau.

Nguyên nhân và sinh bệnh:
Có nhiều nguyên nhân bao gồm tiền căn gia đình b�?rối loạn liên quan giấc ng�? có th�?xảy ra cùng với những rối loạn giấc ng�?khác (như ngưng th�?khi ng�? PLMD, hội chứng chân không yên), có th�?liên quan với stress hiện nay hoặc lạm dụng sớm.

Nhiều bệnh nhân có trầm cảm tái diễn. Các nhà nghiên cứu đã nhận định ăn uống liên quan giấc ng�?đêm có th�?kết hợp với hoạt động Dopamine và Serotonin thấp trong h�?thần kinh trung ương.

Cận lâm sàng:
Các d�?kiện biểu đ�?giấc ng�?đêm cho thấy dạng không điển hình của mộng du người trưởng thành �?một s�?trường hợp, một s�?khác thì có dạng của thức giấc không điển hình. Dường như có s�?thức tỉnh đột ngột khỏi giai đoạn ng�?non-REM lúc khởi đầu giai đoạn ăn liên quan với ng�? Tần suất của ngưng th�?tắc nghẽn, PLMD, hội chứng chân không yên có th�?tăng.

Chẩn đoán phân biệt:
Rối loạn ăn uống liên quan giấc ng�?khác với các rối loạn khác là có s�?mất ít hoặc toàn b�?ý thức v�?hành vi ăn uống. Bệnh nhân ăn nhiều có khuynh hướng cũng ăn nhiều vào ban ngày. Rối loạn lo âu và trầm cảm không điển hình, ăn nhiều chất đ�?tạo phản ứng hoặc đ�?đáp ứng với nhu cầu làm dịu hành vi.

Điều tr�?
Nhà lâm sàng cần đánh giá xem bệnh nhân có rối loạn khí sắc và lo âu hay nghiện chất không và nên điều tr�?các rối loạn này một cách thích hợp. Nếu nghi ng�?có rối loạn lưỡng cực, s�?dụng thuốc ổn định khí sắc như carbamazepine, hoặc valproic acid lúc khởi đầu. Các bệnh nhân lo âu, rối loạn khí sắc hoặc lạm dụng chất có th�?dùng Fluoxetine 20-60mg/ngày, hoặc một thuốc SSRI khác. Cũng có th�?xem xét dùng các chất đồng vận Dopamine như carbidopa/levodopa (10/100 mg tới 3 viên lúc đi ng�?, bromocriptine (2.5mg- 15mg), pergolide (0.05- 0.5mg). Nếu không hiệu qu�? dùng propoxyphen hoặc 30 mg codein (1- 3 viên lúc đi ng�? cùng với thuốc đồng vận Dopamine. Bệnh nhân vẫn không đáp ứng thì thêm clonazepam (0.25 �?2 mg lúc đi ng�?. Những trường hợp nh�?hơn có th�?đáp ứng với clonazepam đơn tr�?và những trường hợp nặng hơn có th�?phải dùng nhiều loại thuốc trên.

Nhà lâm sàng cũng nên chú ý đến điều tr�?kết hợp như luyện tập v�?sinh giấc ng�? giảm stress, điều tr�?cá nhân hoặc quan h�? loại b�?những thuốc không cần thiết.

2. Nghiến răng khi ng�?
Là một rối loạn rất ph�?biến bao gồm s�?nghiến răng lập đi lập lại đôi khi rất mạnh trong khi ng�? Tần suất 7-88% �?tr�?em và giảm tần suất theo tuổi. Nguyên nhân của nghiến răng có th�?là di truyền, rối loạn giải phẫu (biến dạng hàm hoặc không khít hàm), rối loạn chức năng h�?thần kinh trung ương (hôn mê hoặc thiếu sót phát triển), rối loạn tâm lý (lo âu hoặc stress quá mức). Cũng th�? các trường hợp nghiến răng được báo cáo là th�?phát sau rối loạn vận động miệng mặt, rối loạn trương lực hàm dưới, run, rối loạn hành vi trong giấc ng�?REM. Nghiến răng xảy ra ch�?yếu �?giai đoạn II của giấc ng�? Trên biểu đ�?giấc ng�? có s�?tăng biên đ�?điện cơ hoạt động cơ nhai và cơ thái dương. Nghiên cứu v�?giấc ng�?có th�?giúp loại tr�?động kinh ban đêm. Điều tr�?lựa chọn là gắn khung răng đ�?tránh tổn thương và mòn răng. Các điều tr�?khác có th�?thành công là luyện tập thư giãn cơ, thuốc ng�? phản hồi sinh học, thôi miên, điều chỉnh hàm, phẫu thuật răng, tâm lý liệu pháp. Những điều tr�?khác có v�?hứa hẹn như tiêm độc t�?botulinum cho những người b�?loạn vận động, loạn trương lực cơ mặt miệng, hoặc kích thích dây thần kinh hướng tâm �?môi cho các bệnh nhân nghiến răng không biến chứng.

3. Giật cơ lành tính �?tr�?sơ sinh khi ng�?
Là một hội chứng hiếm gặp, có s�?co giật đều đặn, lập đi lập lại bàn tay, cánh tay, chân, đôi khi ngón tay, c�?tay, khuỷu tay, mắt cá chân �?tr�?sơ sinh. Các c�?động có th�?x�?ra lúc bắt đầu ng�?hoặc sau đó. Triệu chứng có khuynh hướng biến mất lúc 1-2 tuổi. Bệnh lành tính này được chẩn đoán dựa vào d�?kiện điện não bình thường, và nó ch�?xảy ra trong khi ng�? Người ta cho rằng hội chứng này là biểu hiện của s�?bất thường phát triển trong h�?thống lưới hoạt hóa, có l�?liên quan với khởi đầu giấc ng�? và được giải quyết khi h�?thần kinh trưởng thành.

4.Rối loạn phân ly ban đêm:
Rối loạn phân ly ban đêm gồm những hành vi phức tạp xuất hiện đại diện cho s�?c�?gắng diễn đạt lại những tình huống b�?lạm dụng, đặc biệt lạm dụng tình dục tr�?em và thiếu niên. Giai đoạn có khuynh hướng gia tăng suốt giai đoạn thức giấc xảy ra sau giai đoạn ng�? Bệnh nhân b�?rối loạn phân ly ban đêm phải được tr�?liệu tâm lý và dùng thuốc hướng đến rối loạn phân ly và bệnh lý tâm thần kèm theo. Rối loạn phân ly ban đêm có th�?nặng hơn nếu dùng benzodiazepine lúc đi ng�?

5. Co thắt cơ bắp ban đêm (chuột rút):
Chuột rút đôi khi có tính chất gia đình và đáp ứng với quinine sulfate hoặc verapamil.

6. Rối loạn liên quan với giấc ng�?h�?thần kinh trung ương:
Loạn trương lực cơ kịch phát ban đêm: là hội chứng hiếm gặp, biểu hiện bằng c�?động cơ chi và thân người một cách mạnh m�?xảy ra trong giấc ng�?non-REM. Không phát hiện bất thường trên EEG, MRI, CT scan, hoặc khám lâm sàng thần kinh.

Bệnh nhân có khuynh hướng rơi vào giấc ng�?sau giai đoạn. H�?ch�?nh�?được một phần rất nh�?v�?s�?kiện khi thức dậy và được hỏi. Giai đoạn có khuynh hướng xảy ra hằng đêm và có th�?xảy ra 20 lần/đêm. Chúng được phân loại theo thời gian.

Giai đoạn siêu ngắn (8-20 giây) gọi là thức tỉnh kịch phát, giai đoạn loạn trương lực ngắn hơn 2 phút được gọi là loạn trương lực cơ kịch phát ban đêm với cơn ngắn. Các cơn trung bình và dài (2-50 phút) thường ít đáp ứng với điều tr�? Nếu nghi ng�?bệnh nhân b�?rối loạn này, nhà lâm sàng nên khám thần kinh, đo EEG, CT scan, MRI, và đặt máy theo dõi bằng video biểu đ�?giấc ng�?ban đêm đ�?loại tr�?bệnh lý thần kinh và rối loạn liên quan giấc ng�?khác. Biểu đ�?giấc ng�?của rối loạn cho thấy có s�?thức tỉnh lúc bắt đầu giai đoạn nhưng ít khi thấy biểu hiện động kinh trên EEG. Một s�?d�?kiện cho thấy các bệnh nhân loạn trương lực cơ khi ng�?có �?động kinh �?thùy trán, do đó rối loạn này có th�?là đại diện của cơn động kinh ban đêm. (Montagna 1992).

Các giai đoạn ngắn đáp ứng tốt với carbamazepine. Điều tr�?nên bắt đầu bằng carbamazepine (200mg lúc ng�? và liều có th�?tăng tới khi bệnh nhân đáp ứng với điều tr�?hoặc có dấu hiệu độc. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với carbamazepine, nên dùng phenytoin (5mg/kg chia 2-3 lần), barbiturate (phenobarbital 100-150mg lúc đi ng�? hoặc các thuốc chống động kinh khác. Không có điều tr�?nào t�?ra hiệu qu�?với các cơn kéo dài trên 2 phút.

Đau đầu mạch máu: bao gồm đau đầu từng đám, đau nửa đầu kịch phát mãn tính, đau nửa đầu migraine và trong một s�?trường hợp có liên quan với giấc ng�?REM. Triệu chứng thường nặng hơn như hiện tượng dội ngược giấc ng�?REM sau khi ngưng s�?dụng thuốc ức ch�?giấc ng�?REM như thuốc chống trầm cảm. Đau nửa đầu kịch phát có th�?đáp ứng với thuốc chẹn kênh canxi. Ngưng th�?tắc nghẽn trong khi ng�?có th�?gây ra đau đầu từng đám.

Hội chứng đầu n�?tung: thường là hội chứng lành tính do thức tỉnh đột ngột khi mới chuyển tiếp vào giấc ng�?với cảm giác có tiếng động lớn như tiếng n�?hoặc cảm giác v�?tung trong đầu. Hội chứng này thường là biến th�?của giật cơ khi ng�? nhưng cũng cần phải loại tr�?động kinh trong trường hợp kéo dài hoặc phức tạp. Một bệnh lý liên quan, hội chứng đau đầu khi ng�? được mô t�?�?một s�?người già là cảm giác đau đầu lan tỏa đánh thức bệnh nhân khỏi giấc mơ, kéo dài 30-60 phút, thường kèm theo buồn nôn (Mahowald và Schenck 1996). Triệu chứng được cải thiện nh�?Lithium.

7. Rối loạn liên quan với giấc ngủ�?tim phổi
Loạn vận động hô hấp: bao gồm giật cơ từng đoạn, giật cơ khẩu cái, rung giật cơ hoành, và loạn trương lực cơ kịch phát.

Chúng có th�?là những biểu hiện loạn vận động do nguyên nhân thần kinh. Cần phân biệt với động kinh ban đêm mà khởi đầu bằng triệu chứng hô hấp.

Hội chứng t�?vong đột ngột ban đêm không giải thích được: là hội chứng t�?vong không biết trước của nam giới tr�?châu Á.

�?Philippines nó được gọi là bangungut, nonlaitai �?Lào, pokkuri �?Nhật (Melles và Katz 1998). Người ta tìm thấy s�?suy yếu dẫn truyền tim �?nhiều nạn nhân, và có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân có cơn hoảng s�?ban đêm. Những d�?kiện này cho thấy mối liên h�?giữa thức tỉnh t�?động liên kết với hoảng s�?ban đêm và bất thường dẫn truyền tim mạch dẫn đến t�?vong vào ban đêm.

8. Rối loạn liên quan với giấc ng�?d�?dày- ruột:
Trào ngược d�?dày thực quản: có th�?xảy ra trong khi ng�? biểu hiện bằng thức dậy đột ngột, ngạt th�? đau ngực, khó th�?và lo âu d�?dội. Nó có th�?gây co thắt thực quản kéo dài, gây viêm phổi hít, làm nặng thêm bệnh hen suyễn. Chẩn đoán có th�?cần đo pH thực quản vào ban đêm. Điều tr�?là làm giảm acid d�?dày bằng thuốc đối kháng H2, hoặc thuốc ức ch�?bơm proton. Nằm ng�?đầu cao cũng có th�?có lợi.

Co thắt thực quản lan tỏa và co thắt thực quản ban đêm: gây ra đau ngực và bệnh giống tim mạch, và chúng được biết là gây ra loạn nhịp. Chẩn đoán bằng cách đo áp lực thực quản hoặc nội soi. Điều tr�?thành công bằng cách dùng các thuốc ức ch�?kênh can xi, nitrate hoặc anticholinergic. Co thắt trương lực liên quan giấc ng�?hoặc đau hậu môn: là s�?co thắt d�?dội cơ nâng hậu môn có th�?gây đau buốt. Cơn đau được cảm nhận �?vùng trực tràng phía trên hậu môn và có th�?kéo dài vài giây đến nửa gi�? Không có nguyên nhân thực th�?nào được biết. Hội chứng có th�?có liên quan với lo âu. Đôi khi nó có th�?xảy ra vào ban ngày cũng như ban đêm. Không có điều tr�?nào thích hợp hơn là làm yên bệnh nhân rằng nó s�?không tiến triển tới bệnh nặng hơn.

Hội chứng nuốt bất thường liên quan giấc ng�? đặc trưng bởi s�?than phiền v�?s�?tức th�?bởi nhiều nước bọt không được nuốt khi ng�? Không có điều tr�?rõ rệt nào cho rối lọan này, nhưng bệnh nhân cần được khám đ�?tìm túi thực quản.

III. Hành vi bạo lực và gây hấn khi ng�?
Các hành vi bạo lực và gây hấn có th�?kết hợp với rối lọan giấc ng�? Rối lọan hành vi trong giấc ng�?REM có th�?gây ra bạo lực và có kh�?năng gây chấn thương cho bệnh nhân và người ng�?chung (Ohayon và cs, 1997). Bệnh nhân phạm tội giết người trong khi mộng du, và rối lọan liên quan với giấc ng�?đôi khi được đánh giá là vô tội.

Người có hành vi bạo lực khi ng�?cũng có nguy cơ cao b�?nói trong khi ng�? nghiến răng, giật cơ khi ng�? ảo giác gi�?thức gi�?ng�? lo âu, rối lọan khí sắc cũng như tăng s�?dụng thuốc lá, cà phê và uống rượu vào gi�?ng�?

Martin Reite M.D., John Ruddy M.D., Kim Nagel M.D.,
Concise Guide to Evaluation and Management of Sleep Disorders,
American Psychiatric Publishing, Inc, Third Edition, 2002, P. 145-170

Lược dịch: ThS.BS. Chu Th�?Dung, Khoa khám I, Bệnh viện Tâm thần.

The post RỐI LOẠN LIÊN QUAN VỚI GIẤC NG�?/a> appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.