7. NHÂN CÁCH RANH GIỚI (PERSONNALITÉ BORDELINE):
7.1 Lịch sử:
Thuật ngữ “trạng thái ranh giới” (État borderline) có lịch sử khá kinh điển, vào năm 1884 HUGUES đã dùng thuật ngữ này để mô tả tình trạng gần với loạn thần.Nhưng chính xác thì vào 1938 nó mới được đưa vào phân loại bệnh qua sự sắp xếp và mô tả của STERNE và kế đó được đào sâu hơn qua các nghiên cứu của EISENSTEIN.
Nhân cách này được xem như một rối loạn trung gian (État limite) giữa các tình trạng loạn thần phân liệt,loạn thần kinh và nhân cách phi xã hội vì vậy một số tác giả đã đặt cho chúng một số tên nhằm nêu bật tính trung gian trên, như EY với “Phân liệt loạn thần kinh”(Schizonévrose), ZIEBOORG với “Phân liệt ngoại trú” (Ambulatory schizophrenia) hoặc “Phân liệt giả loạn thần kinh” (Schizophrenie pseudo-névrotique) của HOCH và POLATIN.
Trường phái phân tâm đã đặc trưng hóa nhóm bệnh này như một dạng loạn thần được ẩn dấu dưới một cơ chế đề kháng loạn thần kinh “Hội chứng ranh giới” của GRINKER,”Nhân cách như thể là” (As if) của DEUTSCHE.Trong khi đó WIDLOCHER lại cho rằng bản chất chúng là loạn thần kinh nhưng lại có những biểu hiện loạn thần.Và có thể kể thêm một nhánh phân tâm học khác mà đại diện là BERGERET thì phân biệt rõ 3 loạn cấu trúc nhân cách bệnh lý là cấu trúc loạn thần kinh,cấu trúc loạn tâm thần và cấu trúc ranh giới.
Điểm lại y văn để thấy rằng rối loạn nhân cách này có một bề dầy lịch sử về phân loại cũng như các tranh cãi về bệnh nguyên học.Trong bảng phân loại ICD 10 hiện nay chúng được xếp vào nhóm “Nhân cách cảm xúc bất ổn định,phân nhóm ranh giới”(Personnalité émotionnellement labile,type bordeline).
7.2 Dịch tễ học:
Chiếm khoảng 2% dân số chung, 10% số lượng người khám tâm thần, 20% số bệnh nhân nội trú và 30-60% trong tổng số các rối loạn nhân cách đi khám.
Tỷ lệ nữ cao hơn nam
Khảo sát các bệnh nhân cho thấy có một tỷ lệ cao mẹ cũng bị rối loạn tương tự
Ngoài ra tỷ lệ đáng kể trong các gia đình có rối loạn khí sắc và lạm dụng chất.
7.3 Biểu hiện lâm sàng:
Đặc trưng bởi sự lo âu nhạy cảm quá mức trước việc bị bỏ rơi (có thật hoặc chỉ dự kiến), xung động mạnh mẽ này dễ chuyển thành các cơn giận dữ vô bờ, hành vi xung động có thể tự hủy, các dấu hiệu loạn thần kinh, cơn trầm cảm và có thể những đợt loạn thần cấp tính.
Bên cạnh đó, đối tượng thường có những hình ảnh không vững chắc về bản thân như không nhận chân được các mục tiêu phấn đấu, mơ hồ về các giá trị và khuynh hướng nghề nghiệp. Trong quan hệ với người khác tính mơ hồ này dẫn tới các hệ quả tiêu cực: ngay lần gặp đầu họ có thể lý tưởng hóa, tôn sùng người gặp, nhưng rất nhanh sau đó đáng giá thấp, hạ bệ vì cho là người này không quan tâm chăm sóc họ đủ.
Trên lâm sàng người bệnh thường than với chúng ta về một cảm giác “trống rỗng”, một lo âu hư vô.
Các đợt loạn thần cấp tính và ngắn có thể làm chúng ta bối rối trong chẩn đoán như các nét phân ly như giải thể nhân cách, ý tưởng bị hại đặc biệt là trong các giai đoạn stress bỏ rơi, tuy nhiên thường thì mức độ trầm trọng và thời gian không đủ để đặt ra một chẩn đoán loạn thần chuyên biệt.
7.4 Cơ chế sinh bệnh:
Thuyết thực thể cho rằng các tổn thương não chu sinh,dư chứng viêm não,chấn thương,đặc biệt tổn thương thùy trán thường đưa tới sự suy giảm về óc phán đoán và kiểm soát cảm xúc.
Ngoài ra lạm dụng thể xác, tình dục, bị bỏ rơi hoặc ngược lại quá bảo bọc cũng là một cơ chế khác để giải thích.
7.5 Chẩn đoán:
Nét chung là sự bất ổn định trong quan hệ với mọi người, về hình ảnh bản thân,cảm xúc có nét xung động, thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất 5 trong các biểu hiện dưới đây :
1) Nỗ lực tột bậc nhằm tránh sự bỏ rơi (có thật hoặc chỉ tưởng tượng)
2) Quan hệ mọi người bất ổn định và quá mức: nhanh chóng đi từ lý tưởng hóa qua hạ thấp người khác
3) Rối loạn nhân thân: thường xuyên không ổn định về hình ảnh, khái niệm về bản thân
4) Có biểu hiện xung động trong ít nhất 2 hoàn cảnh (tiêu xài, tình dục, nghiện ngập, chạy xe nguy hiểm, những cơn phàm ăn..)
5) Lặp đi lặp lại các hành vi, các đe dọa tự sát hoặc tự hủy
6) Cảm xúc không ổn định (hưng cảm quá độ từng đợt,lo âu bồn chồn vài giờ đôi khi vài ngày)
7) Thường xuyên cảm giác “trống rỗng”
8) Giận dữ quá mức hoặc rất khó làm chủ được cơn nóng (nóng giận thường xuyên,liên tục ẩu đả…)
9) Trong giai đoạn stress xuất hiện thoáng qua các ý tưởng bị hại hoặc các dấu hiệu phân ly nặng nề
7.6 Chẩn đoán phân biệt:
• Các dạng loạn thần: các loạn thần thường trường diễn
• Các rối loạn khí sắc: trong một số trường hợp các đợt trầm cảm sau stress chia ly của các bệnh nhân nhân cách ranh giới khó phân biệt với trầm cảm không điển hình. Tuy nhiên thường sự xuất hiện các rối loạn khí sắc không tính phản ứng,việc theo dõi trị liệu sẽ xác định thêm chẩn đoán.
• Biến đổi nhân cách do bệnh thực thể: tìm các dấu hiệu thực thể
• Nhân cách dạng phân liệt: các rối loạn cảm xúc ít trầm trọng hơn
• Nhân cách chống đối xã hội: thiếu vắng ý thức đạo đức và tính bất ổn định trong các mối quan hệ trầm trọng hơn.
• Nhân cách Hysterie: tỷ lệ tự sát tự huỷ ít hơn, duy trì các quan hệ tương đối ổn định hơn
• Nhân cách ái kỷ: ý thức nhân thân tốt hơn
• Nhân cách lệ thuộc: các quan hệ gắn bó tốt hơn
• Nhân cách Paranoiaque: nghi ngờ quá mức.
7.7 Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển đa dạng: có thể thuyên giảm với thời gian. Tuy nhiên đa số thường ghi nhận các vấn đề tự sát, trầm cảm, rối loạn dạng cơ thể, loạn thần, lạm dụng chất
Thường được chẩn đoán trước 40 tuổi
7.8 Điều trị:
Trị liệu tâm lý nâng đỡ, nhà trị liệu hoạt động như một “phụ bản” của cái tôi bệnh nhân và đảm bảo các giới hạn cho bệnh nhân.
Trị liệu hành vi-nhận thức giúp cho việc kiểm soát xung động và các cơn giận dữ cũng như sự nhạy cảm trước sự chỉ trích và bỏ rơi, phát triển các kỹ năng xã hội của bệnh nhân
Hóa trị liệu giúp điều hòa khí sắc, kiểm soát xung động, trầm cảm như Sertraline 50-300 mg, Lithium carbonate 300-600 mg, Carbamazépine 200-400 mg. Có thể chỉ định thuốc chống loạn thần liều thấp như Olanzapine 2,5 mg.
Có thể chỉ định nhập viện ngắn hạn, một vài bệnh nhân cần lưu trị nội trú kéo dài để điều chỉnh cấu trúc nhân cách.
7.9 Minh họa lâm sàng:
Người phụ nữ có cuộc đời không ổn định
Cô E,25 tuổi. được người bạn trai đưa tới phòng cấp cứu vì quá lo lắng trước sự đòi hỏi, hành vi thiếu ổn định và các lời than vãn của cô như ”Lúc nào tôi cũng nghĩ đến chuyện tự tử”. Ngoài đời cô E.là một thư ký rất có năng lực, có nhà riêng và tự lực về tiền bạc, buổi tối cô còn đi học lớp đêm đại học ”Tôi đâu làm thư ký suốt đời được”.
Đợt rối loạn này khới phát từ ngày mà M.bạn trai của E. không đáp lại lời đề nghị kết hôn mặc dù cả hai đã qua lại khắng khít với nhau từ 2 năm nay. Cô thường xuyên gọi điện tới cơ quan, muốn được ở bên người bạn trai nhiều hơn và dọa tự tử nếu M. mỗi tối không tới với cô. Hết chịu nổi trước các cú điện thọai, các đòi hỏi ngày càng gia tăng, anh này muốn cắt đứt hoàn toàn với cô. Hôm nhập cấp cứu cũng chính là hôm M.nói với cô sẽ đi công tác xa vài ngày, E. thì cho rằng đây là cái cớ để anh này chia tay, thế là cô kích động lên và bắt đầu nói về chuyện tự tử. Tại phòng cấp cứu cô còn gây sự với anh bạn trai, kết tội anh này đã lợi dụng rồi sau đó ruồng rẫy cô.
Vài tháng gần đây,khi gặp stress E. thường biểu hiện bằng những đợt khí sắc trầm buồn, kèm thêm tình trạng ngủ quá nhiều về đêm và vào những ngày cuối tuần, những lúc ăn vô độ (lên 9 kg) E. còn nói cô thường xuyên thấy lo âu và khó tập trung vào chuyện học, nhờ sự giúp đỡ của đồng nghiệp nên E.vẫn duy trì được công việc trong giai đọan stress, thậm chí cô còn có vẻ tươi tỉnh và khá lên nhưng chỉ khi có sự hiện diện của những người này và M.Các triệu chứng sẽ đặc biệt nặng lên khi E. ở một mình. Cô hay thường mơ màng tới chuyện giết anh bạn trai và làm cái gì đó để tự gây đau đớn cho mình. E.còn kể là nhiều lần cô đã rạch đùi bằng dao lam, cô tự quan sát việc mình làm như một kẻ ngoài cuộc, ít thấy đau như đã được gây tê. E còn cảm thấy mình mập và xấu,không ra gì hết, không xứng được yêu. Gần đây cô còn không kiểm soát được cơn nóng,thậm chí trước lúc vào cấp cứu. E.đã đấm vào bạn trai.
E. là con út trong một gia đình 2 trai 2 gái.Ba mẹ chia tay lúc cô mới 3 tuổi do người cha nghiện rượu và vũ phu với vợ con. Lúc 10 tuổi E. bị người anh lớn hơn cô 5 tuổi lạm dụng tình dục tuy nhiên cả gia đình đều bưng bít chuyện này.
Vào tuổi thanh thiếu niên E.chơi chung trong một nhóm quậy, lạm dụng chất và biết tình dục trước tuổi. Cô cho là mẹ cũng có liên quan tới thời thanh thiếu niên nổi loạn này vì cô luôn ”đi kiếm một người cha” còn người mẹ thì cho rằng cô luôn lẫn lộn giữa tình dục với nhu cầu được yêu. Bắt đầu từ năm 16 tới nay cô thường xuyên có các quan hệ không ổn định và rắc rối với vô số bạn trai.
Năm 17 tuổi cô đã dùng thuốc quá liều vào lần có cảm giác bị bạn trai bỏ rơi. Sự kiện này khởi đầu một chuỗi các quan hệ quá mức sau này và luôn cùng một diễn tiến: E.làm quen rồi từng chút gắn chặt vào người bạn trai, mỗi lần bị bỏ rơi đều để lại nơi cô những cơn thịnh nộ và tự hủy, sau đó nhanh chóng cô lại có một quan hệ mới. M.cũng sẽ không phải là người cuối cùng trong danh sách các bạn trai luôn gây thất vọng cho cô.
Các đặc trưng của nhân cách ranh giới
Lo âu và nỗ lực tột bậc để tránh bị bỏ rơi.
Dễ lâm vào các tình trạng stress khi bị hoặc cho là bị bỏ rơi với những cơn nóng,tự sát tự hủy, trầm cảm hoặc loạn thần thoáng qua.
Quan hệ không có tính ổn định và có nét xung động quá mức.
Có cái nhìn mù mờ về bản thân (giá trị, khuynh hướng nghề nghiệp, tình cảm…). Thường xuyên có cảm giác “trống rỗng”.
8 NHÂN CÁCH TRÁNH NÉ (PERSONNALITÉ ÉVITANTE):
8.7 Lịch sử:
Nhân cách còn được gọi là nhân cách lo âu. DUPRÉ là người đầu tiên đưa ra khái niệm về một loại nhân cách đầy âu lo mà cơ chế theo ông là sự mất quân bình thần kinh.
FOURCARDE, DEVAUX,LOGRE và SCHEIDER mô tả một rối loạn nhân cách tương tự mà họ đặt tên là «Thái nhân cách lo âu « (Psychopathes inquiets).
EY nhận định rằng lo âu có 2 dạng: biểu hiện qua cơn lo âu bệnh lý và dạng còn lại qua cấu trúc nhân cách.
Đối với một số tác giả đây là một dạng ám ảnh sợ xã hội lan tỏa.
8.8 Dịch tễ học:
Ước tính từ 0,05 tới 1% dân số chung.
Có thể thấy tỷ lệ cao ở các trẻ trước đó có một bệnh lý tàn phế
8.9 Cơ chế tâm sinh bệnh:
Trong tiền sử có thể thấy có vấn đề trách mắng, bị đánh giá thấp trong cung cách giáo dục.
Để bảo vệ thường có khuynh hướng tránh né và ức chế.
8.10 Biểu hiện lâm sàng:
Bệnh nhân lo âu thường trực bị chỉ trích, phê bình,sợ mình làm một điều gì kỳ cục trước mắt người khác.
Tự đánh giá mình thấp, tránh né và thu rút xã hội
8.11 Chẩn đoán:
Nét chung là sự ức chế về mặt xã hội,không tự đánh giá cao bản thân và cực kỳ nhạy cảm đối với phán xét không thuận lợi của người khác đối với mình,thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất 4 trong các biểu hiện dưới đây:
1) Tránh né các hoạt động xã hội nghề nghiệp phải quan hệ nhiều do sợ bị phê bình,phản đối và chối bỏ.
2) Ngần ngại không bộc lộ tình cảm với người khác dù có nhu cầu được yêu thương.
3) Dè dặt ngay cả trong quan hệ thân tình vì sợ xấu hổ và làm chuyện kỳ cục
4) Trong các bối cảnh xã giao rất sợ bị phê bình và chối bỏ.
5) Trong những quan hệ mới mẻ thường ức chế vì cảm giác mình không được đánh giá cao
6) Tự xem mình không có năng lực giao tiếp xã hội, kém thu hút và thấp kém so với người khác
7) Rất dè dặt để tránh mọi vấn đề trong quan hệ cá nhân hoặc tránh né dấn thân trong các hoạt động mới vì sợ rơi vào tình trạng lúng túng.
8.12 Chẩn đoán phân biệt:
• Nhân cách phân liệt: không quan tâm tới việc duy trì các quan hệ.
• Ám ảnh sợ xã hội: xuất hiện trong tình huống phải có mặt trước đám đông,chứ không lan tỏa qua các mối quan hệ. Tuy nhiên có đôi lúc cả hai cùng song hành với nhau.
• Nhân cách lệ thuộc: không tránh né các mối quan hệ và người nhân cách lệ thuộc rất lo sợ bị bỏ rơi.
8.13 Tiến triển và tiên lượng:
Nếu có một môi trường bảo bọc tốt sẽ dần dần tạo được thích ứng tốt hơn. Một số trường hợp tiến tới ám ảnh sợ xã hội.
8.14 Điều trị:
Trị liệu tâm lý cá nhân, hoặc theo hướng phân tâm hoặc theo hướng nâng đỡ,tùy vào sự vững mạnh của cái tôi.
Tuy nhiên tâm lý nhóm cũng rất có hiệu quả, phát triển các kỹ năng xã hội và khẳng định bản thân.
Hóa dược liệu pháp được chỉ định trong trường hợp trầm cảm, lo âu.
8.15 Minh họa lâm sàng:
Người chị nhút nhát
Theo lời kể của M.về người chị L.: lúc chúng tôi vừa lớn thì chị ấy ít đi chơi hơn tôi.Chị L. chỉ vỏn vẹn có chừng 2-3 người bạn thân để tâm sự. Rất ít khi đi dự tiệc tùng, hội họp…lấy cớ như: mệt, có việc, thấy chán…Còn khi đi chung thì chị ấy rất nhút nhát, lúc nào cũng theo sau tôi.Tôi luôn thường phải mở đầu câu chuyện với mọi người rồi chị ấy mới dám nói theo, và thường là đồng ý tuốt tuột những gì người khác nói.
Trong lớp, chị ấy học khá, nhưng rất sợ môn thi vấn đáp vì nói rằng mình hay bị tình trạng nói không suy nghĩ, nhưng cuối cùng chị ấy cũng qua được tú tài vì điểm cao ở phần thi viết.
Ở nhà,chị L. rất hợp với mẹ, có lẽ vì hai người giống nhau: mẹ là một phụ nữ dịu dàng nhưng mờ nhạt. Ngược lại chị ấy rất sợ cha, độc đoán, chuyên chế, lúc nào cũng muốn quyết định thay cho người khác.Trong khi tôi chống đối ra mặt với cha (cuối cùng tôi cũng phải ra riêng) thì chị ấy chấp nhận không bao giờ cãi lại cha.
Chị L. không có bạn trai, mặc dù tôi biết chị ấy rất ái mộ một người, nhưng không bao giờ tỏ cho người ấy thấy một dấu hiệu tình cảm dù là nhỏ nhất. Với sức học như vậy lẽ ra chị ấy có khả năng học cao lên nhưng cuối cùng lại chỉ chọn trung cấp kế toán.
Trong công việc chị L. được người chủ đánh giá cao,nhưng không bao giờ chị dám xin tăng lương dù tôi đã nói biết bao nhiêu lần.
Trong thâm tâm, khi nghĩ về chị ấy, tôi luôn có cảm giác về một người sống không đúng theo khả năng của mình.
Các đặc trưng của nhân cách tránh né:
Luôn sợ sự phê bình , chỉ trích của người khác
hái độ tránh né, thu rút khỏi xã hội,nhút nhát.
