9. NHÂN CÁCH ÁM ẢNH CƯỞNG CHẾ  (Personnalité compulsive-obsessionnelle):
9.1    Lịch sử:
Dạng rối loạn nhân cách này tập hợp khá nhiều thể rối loạn nhân cách đã được mô tả trong lịch sử y văn dưới nhiều tên khác nhau: nhân cách suy nhược tâm thần (psychasthénie) của JANET, nhân cách hậu môn (annakastique) của SCHNEIDER, tính cách giai đoạn hậu môn (caractère annal) của FREUD.

Đối với JANET, tính cách suy nhược tâm thần chính là nền tảng để từ đó phát triển các ám ảnh, cưởng chế và ám ảnh sợ. Tính cách này được đặc trưng bởi sự  phản ứng yếu ớt, không thể quyết đoán những hành vi cụ thể.
Riêng FREUD,trong khảo luận “Tính cách và nhục dục giai đoạn hậu môn” (Caractère et érotisme annal) đã nêu ra 3 nét lớn của tính cách này:
Trật tự  (Ordre): cực kỳ sạch sẽ, tỉ mỉ và rất xem trọng danh tiếng.
Cứng nhắc (Entêtement obstiné): độc tài khô khan, bất chấp thách thức.
Sự thu vén (Économique): thích tằn tiện và sưu tầm, đôi lúc tới mức hà tiện.
Theo ông, tính cách hậu môn là kết quả một quá trình dồn nén (refoulement) để sắp xếp một cách êm thắm các xung động và các biểu hiện của giai đoạn bạo dâm hậu môn (stade sadique anal), tuy nhiên chúng có nguy cơ chuyển thành một dạng rối loạn nhân cách khi cơ chế này bị vượt ngưỡng.
SCHNEIDER đã mô tã các đặc trưng của nhân cách hậu môn như: một người rất chăm chút, kỹ lưỡng, chuẩn xác, tỉ mỉ, đầu nhồi nhét vô số kiến thức.
SALGMAN đã cố gắng nhập nhập các mô tả và quan niệm trên vào một thực thể lâm sàng mà ông đặt tên là nét ám ảnh (Style obsessionnel) với các nét suy nhươc tâm thần, tính cách hậu môn và các dấu hiệu loạn thần kinh.

9.2    Dịch tể học:
Ước tính khoảng 1% dân số chung và từ  3-10% trong khám tâm thần.
Tỷ lệ nam cao hơn nữ, yếu tố di truyền đã được đặt ra, ngoài ra tỷ lệ cao ở cặp sinh đôi đồng hợp tử  cũng đã được thống kê.
Thường được chẩn đoán ở đầu tuổi thanh thiếu niên.

9.3    Biểu hiện lâm sàng:
Bệnh nhân là những người cực kỳ quan tâm tới những chi tiết, tới quy tắc, sắp xếp trật tự ..Họ yêu cầu nghiêm ngặt mọi chuyện phải như sắp xếp theo chuẩn mực riêng.Mặt khác họ lại rất sợ phạm sai lầm, nghiền ngẩm và lý luận suông, hệ quả là họ không dám làm và quyết định một việc gì cả.Về cảm xúc thường đè nén, trở ngại trong giao tế, thiếu khôi hài, cởi mở và thiếu mềm dẽo khi thương lượng vói người khác.

9.4    Cơ chế sinh bệnh:
Thường trong tiểu sử, bệnh nhân chịu một sự giáo dục tỉ mỉ và nghiêm khắc. Theo quan niệm phân tâm học, một số cơ chế được huy động để kiểm soát các xung động giai đoạn hậu môn như cơ chế phản ứng (formation réactionnelle) sẽ chuyển những hành vi, suy nghĩ ,cảm xúc không thích hợp qua một hình thức khác đối nghịch lại (sạch sẽ quá đáng, kềm chế tối đa) cơ chế tư duy hóa (Intellectualisation) sẽ làm nhẹ đi, thế chổ các cảm xúc khó chịu bằng các suy tư trừu tượng, chung chung.

9.5    Chẩn đoán:
Nét chung là tính trật tự,cầu toàn và sự kiểm soát quá đáng tư duy và các mối quan hệ làm ảnh hưởng tới sự mềm dẽo, cởi mở và hiệu quả trong công việc thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất 4 trong các biểu hiện dưới đây:

1)    Quan tâm quá đáng tới các chi tiết, quy tắc,sơ đồ kế hoạch tới mức xao lãng cả mục tiêu và hoạt động chính.
2)    Cầu toàn tới mức làm chậm hoặc không hoàn thành được công việc (những mục tiêu đặt ra quá chi tiết tới mức không thể hoàn thành nỗi).
3)    Thu hút vào công việc đến mức hy sinh luôn thú vui và bạn bè (trừ trường hợp phải hy sinh vì gánh nặng kinh tế)
4)    Quá quan tâm, tỉ mỉ và cứng nhắc đối với các vấn đề đạo đức, giá trị (trừ trường hợp bản thân là người họat động văn hóa, tôn giáo)
5)    Không thể vứt bỏ các đồ vật đã dùng qua hoặc không còn sử dụng được nữa, thậm chí chúng vô giá trị cả về gái trị tình cảm.
6)    Khó cùng làm việc hoặc hoàn thành công việc chung với người khác nếu người này không tuân thủ các cách làm của bệnh nhân.
7)    Hà tiện cả tiền mình lẫn cả người khác: đối với họ tiền là để phòng thân cho những bất trace trong tương lai.
8)    Cứng nhắc và ương bướng.

9.6    Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán bổ sung ở trục 1 nếu có xuất hiện thêm các triệu chứng ám ảnh hoặc cưởng chế.

9.7    Tiến triển và tiên lượng:
Dể tiến triển tới rối loạn lo âu,trầm cảm hoặc rối loạn cơ thể hóa.

9.8    Điều trị: 
Trị liệu tâm lý cá nhân theo hướng phân tâm hoặc nâng đỡ, đôi khi có thể trị liệu tâm lý nhóm.
Mục tiêu nhằm khơi nguồn sự mềm dẽo, giảm bớt sự kiểm soát và tư duy hóa quá đáng của bệnh nhân.

9.9    Minh họa lâm sàng:

Ông anh rể cầu toàn.
Theo lời kể của D.28 tuổi: khi tôi quyết định ra riêng,tự mình làm chủ công ty (CT) vì biết rõ bản thân nắm được thị trường,có óc sáng tạo,thương mại hóa được sản phẩm của mình. Nhưng bên cạnh đó tôi cũng biết rõ nhược điểm bản thân: tôi không thích tính toán, chán tất cả mọi lọai giấy tờ sổ sách,lập tức tôi nhớ ngay đến ông anh rể M..Mấy năm nay, mỗi khi họp mặt gia đình M.luôn luôn chứng tỏ  là một mẫu người nghiêm túc, cần cù, tuy khá kín đáo, khiêm tốn và rất chăm lo day dỗ các con, đó là điểm tôi rất thích và càng thêm tin cậy M.Qua bà chị tôi biết M. không được CT đang làm trân trọng lắm vì vậy tôi lập tức đưa ra đề nghị hợp tác ngay, M. hơi sửng sốt, vẻ lo âu rồi nói cần thời gian để suy nghĩ.Những tuần sau đó, anh ta đều đặn gọi điện cho tôi để hỏi về chi tiết kế hoạch làm ăn,kế hoạch hợp tác…Tôi phát cáu về chuyện đó tới mức nói thẳng với M.rằng không thể hợp tác nếu không tin tưởng lẫn nhau. Sau đó tôi nhận được cú phôn của bà chị giải thích thật ra không phải vấn đề về sự tin tưởng,M.không hề nghi ngờ gì về sự ngay thật của tôi rằng ông anh rể của tôi trước khi làm một chuyện gì cũng tham khảo cả một đống thông tin: từ mua một chiếc máy giặt đến một chuyến đi nghỉ mát. Sau khi nghe xong tôi suy nghĩ ngay đến việc tôi và anh ta sẽ bổ sung cho nhau, tôi sẽ không bận tâm tới các tiểu tiết nữa, anh ta sẽ lo tất.

CT được vận hành một cách nhanh chóng vì nhiều khách hàng nơi tôi làm việc trước biết rõ tôi. M .phải cày ra trò về các giấy tờ,tiêu chuẩn, anh ta làm quá mức, đến mức bà chị tôi phôn tới phàn nàn rằng tôi giao việc nhiều quá, cả cuối tuần anh ta vẫn chúi đầu vào máy vi tính. Sau đó tôi có thử nói chuyện về thư dản,rằng không cần sa đà vào các chi tiết quá thế, ngay lập tức tôi biết ngay là mình sẽ mất thới gian vì M.bắt đầu thuyết trình tràng giang đại hải về chuyện tại sao anh ta phải làm vậy, thậm chí không cho tôi xen vào.

Cơ sở lúc đó đã có 10 nhân viên, rồi cách nay 3 tháng tôi có một hợp đồng trong mơ:cung cấp bao bì cho dây chuyền sản phẩm sữa cho một CT lớn, hơn nữa khoản hợp đồng ký rất ưu tiên cho phía tôi, tin tôi đi, bắt chẹt được mất tay t0rên CT đó đâu phải dễ. Thế mà tôi suýt nổi cáu với M., vì sau khi đọc đi đọc lại bản hợp đồng ant ta phán rằng còn nhiều điều khoản tôi chưa lường trước được, rằng không ngon  ăn chút nào. Sau cùng thì anh ta cũng thừa nhận đây là một khoản làm ăn tốt ,tuy nhiên khi bàn tới khâu sản xuất thì M. cho rằng với các tiêu chuẩn hợp đồng thì e rằng sẽ không đáp ứng với tiến độ xuất hàng. Mặc dầu khách hàng đồng ý với cung cách bao bì đã làm ra, nhưng theo lối tính toán nghiêm khắc của M. như vậy chưa đủ, anh ta đề xuất một chu trình kiểm tra vô trùng cực kỳ phức tạp tới mức bộ phận sản xuất lên gặp tôi và cho biết sẽ từ chối chu trình trên vì không khả thi, sau cùng tôi đã có một chu trình kiểm soát khác hợp lý hơn và kế đến là giải phóng M. khỏi khâu sản xuất và giao dịch(với sự đồng ý của anh ta). Kể từ đó chúng tôi hoàn toàn ăn ý với nhau khi M. lui về khâu kế toán và hành chánh. Tuy nhiên lúc này lại xảy ra chuyện bà chị tôi muốn ly hôn, không đơn thuần về chuyện M. làm việc suốt mà ngay cả khi về nhà anh ta cũng chỉ nói về các chi tiết công việc, là điều bà chị tôi không chịu đựng nỗi.

Các đặc trưng của nhân cách ám ảnh cưởng chế
Cầu toàn,quá chú tâm đến các chi tiết thứ yếu.
Nghiền ngẫm, tư duy hóa quá đáng, tới mức khó đưa ra những quyết định cụ thể trong đời sống.
Cứng nhắc, thiếu mềm dẽo, khó thương lượng và thích nghi với những thay đổi.

10.    NHÂN CÁCH LỆ THUỘC (Personnalité dépendante):

10.1         Lịch sử:
Được mô tả bởi LEMPERIERE, dưới danh xưng là nhân cách thụ động – lệ thuộc (Personnalité passive-dépendante) với các đặc trưng như hành vi thụ động, gần như  bạc nhược, luôn chờ đợi sự can thiệp của người khác (lời khuyên,gánh trách nhiệm), thái độ thường xuyên bi quan và nghi ngờ khả năng bản thân.
Bảng phân loại quốc tế lần 9 biệt định dạng nhân cách này dưới tên nhân cách suy nhược (asthénique) gần giống với nhân cách của LEMPERIERE với thêm các tính chất như luôn tuân phục người khác, không thích ứng được với những yêu cầu của xung quanh.

10.2         Dịch tể học:
Chiếm 2,5% trong tổng số các rối loạn nhân cách, chưa có số liệu chính xác nhưng ước lượng tỷ lệ đáng kể trong dân số và trong đối tượng khám tâm thần.
Tỷ lệ nam nữ tương đối ngang nhau, tỷ lệ cao ở những gia đình có vấn đề trầm cảm.

10.3         Biểu hiện lâm sàng:
Không đảm đương được trách nhiệm, tìm cách nhờ người khác quyết định thay cho mình.
Không tự tin bản thân, luôn cần lời khuyên, động viên.
Sợ cô đơn làm tăng cảm giác yếu đuối và bạc nhược, đôi khi chấp nhập thua thiệt để duy trì được quan hệ, nhiều trường hợp bị lợi dụng trong mối quan hệ.

10.4         Cơ chế sinh bệnh:
Tỷ lệ cao ở những người có bệnh cơ thể mãn tính, tiền sữ có rối loạn lo âu chia ly (Angoisse de séparation) hoặc mồ côi cha mẹ sớm.
Theo thuyết phân tâm, ở những bệnh nhân này cơ chế tách ly (Processus de séparation) để tự lập chưa hoàn thiện,ngoài ra có thể là một cơ chế đề kháng chống lại những xung động bạo hành nội tại.

10.5         Chẩn đoán:
Nét chung làsự lệ thuộc quá đáng gồm những hành vi tuân phục và đeo bám người khác,lo âu chia ly, thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất 5 trong các biểu hiện dưới đây:

(1)    Phải có sự động viên hoặc tư vấn đáng kể của người khác mới tự quyết định được các việc thông thường.
(2)    Cần người khác đảm đương các trách nhiệm quan trọng trong đời sống bản thân.
(3)    Ngại bày tỏ sự bất đồng vì sợ mất hổ trợ hoặc hậu thuẫn của người kia.
(Trừ trường hợp không dám bày tỏ vì sợ bị trừng phạt)
(4)    Ngại khởi xướng các dự định mới hoặc thực thi công việc đơn độc (chủ yếu là do thiếu tự tin vào khả năng  chứ không phải do thiếu nghị lực hoặc  nhiệt tình).
(5)    Có thể làm những việc không thoãi mái chỉ để gìn giử sự hổ trợ hoặc hậu thuẫn của người khác.
(6)    Cảm giác không thoãi mái hoặc bất lực khi ở một mình vì lo mình không xoay xở được.
(7)    Khi một quan hệ thân quen vừa bị cắt đứt, lập tức tìm ngay một quan hệ khác duy trì  sự hổ trợ hoặc hậu thuẫn mà bệnh nhân rất cần.
(8)    Luôn lo sợ một cách phi lý rằng bản thân sẽ phải tự xoay xở một mình.

10.6         Chẩn đoán phân biệt:
Nhân cách ranh giới:
Cũng sợ bị bỏ rơi nhưng ở bệnh nhân lệ thuộc không có sự bất ổn định trong quan hệ (không có tình trạng “Lý tưởng hóa sau đó hạ thấp”), không có các hành vi xung động hoặc tự hũy, không có rối loạn nhân thân, khôngcó cảm giác trống rỗng.
Am ảnh sợ khoảng trống: bệnh nhân ám ảnh sợ rời khỏi nhà và hoảng loạn khi ở không gian hẹp hoạc không có lối thoát.

10.7         Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển đa dạng, nguy cơ cao trầm cảm nhất mới chia tay một quan hệ.
Tiên lượng tương đối tốt nếu có điều trị.

10.8         Điều trị:
Tâm lý liệu pháp theo hướng phân tâm, ngoài ra trong một số trường hợp có thể chỉ định liệu pháp hành vi, kỹ thuật tự khẳng định bản thân, liệu pháp tâm lý nhóm, tâm lý gia đình.
Hóa dược trị liệu trong các trường hợp lo âu, trầm cảm.

10.9      Minh họa lâm sàng:

Quan hệ ruột thịt vẫn hơn
M.38 tuổi, kế toán, độc thân, hiện sống với mẹ,tới khám tâm thần vì cảm thấy đau buồn sau khi mới chia tay với bạn gái. Mẹ của M. không tán đồng cuộc hôn nhân vì lý do khác biệt tôn giáo, M.bị kẹt giữa một đàng là mẹ, một đàng là người yêu, cuối cùng anh ta quyết định chia tay bạn gái”Ruột thịt vẫn hơn người dưng”M.tự nhủ lòng như vậy. Nhưng dù sao anh ta vẫn oán mẹ, rào cản cuộc hôn nhân và chi phối M.trong mọi chuyện. Ở nhà mẹ-vốn là người cá tính mạnh-điều khiển hết mọi chuyện, M. vừa bức xúc chuyện đó lại vừa nể phục và tin tưởng mẹ hoàn toàn”Chưa chắc cô ấy đã hợp với mình ”M. lại tự nhủ như vậy.Anh ta có lúc thì oán mẹ,có lúc thì thì tin vào quyết định của bà.

Công việc của M. hoàn toàn thấp hơn bằng cấp và khả năng thật sự của anh ta. Nhiều lần M.đã từ chối thăng cấp vì sợ trách nhiệm phải giám sát người khác và phải tự quyết định độc lập công việc của khâu mình.Trong 10 năm trời M. chỉ làm việc và nhận lệnh từ một người mà anh ta thấy ăn ý, còn mọi người thì thấy M. kín đáo và đáng tin cậy.M. có 2 người bạn thân và vài người khác chơi chung từ bé. Trong tuần anh ta thường đi ăn với người này hoặc người kia,khi có người nào đó bị bệnh hoặc có lý do không đi được thì M.lại thấy như bị bỏ rơi.

Trong nhà, M.là con trai duy nhất, lại là út nên rất được mẹ và các bà chị nuông chìu. Lúc bé M. rất sợ khi bị để một mình, nếu mẹ không ở bên thì M. rất khó ngủ, trường học thì M. không hứng thú lắm.Tụi bạn thường xuyên trêu chọc và gọi M. là “em bé”vì thái độ thiếu tự tin trên.Từ nhỏ đến giờ M. chẳng bao giờ xa nhà, trừ một năm học đại học mà cuối cùng M. cũng bỏ ngang vì anh ta muốn gần me .Vì vậy mặc dù rất thích phụ nữ nhưng M. không tới được với ai vì không thể xa mẹ được.

Các đặc trưng của nhân cách lệ thuộc
Hành vi thụ động và phục tùng
Thiếu tự tin và cực kỳ lệ thuộc vào người khác

NHÓM NHÂN CÁCH KỲ QUÁI,LẬP DỊ

NHÓM THIÊN VỀ CẢM XÚC, BI KỊCH HÓA, XUNG ĐỘNG