TỔNG QUÁT

Các rối loạn nhân cách là một tập hợp các trạng thái để biệt định các đối tượng có cách sống,cách cư xữ và cách phản ứng hoàn toàn khác biệt với “người thường” nhưng lại không đủ các triệu chứng của một bệnh lý tâm thần đặc trưng.Nói vậy để thấy rằng khái niệm về rối loạn nhân cách (RLNC) là một khái niệm tiến triển và thay đổi theo sự phát triển của ngành tâm thần như sẽ được trình bầy trong phần lịch sử của từng loại nhân cách.

J.Reich cũng như Kaplan đều đưa ra các con số là từ  6 tới 11,1% dân số chung có vấn đề về rối loạn nhân cách.

LỊCH SỬ CHUNG

1809 PINEL đã mô tả những nét của các RLNC và gọi chúng là “khùng nhưng không hoang tưởng” (Manie sans délire).

ESQUIROL kế thừa quan niệm trên và ông đặt tên chúng là “khùng đơn thuần” (Mono manie) để phân biệt chúng với với các bệnh khác có các rối loạn ở mọi mặt hoạt độnhg tâm thần như sa sút,hưng cảm,trầm cảm..Ở đây ông nhấn mạnh chỉ có biến đổi đơn độc trên một vài mặt hoạt động tâm thần.

1835 PRITCHARD đã định nghĩa các RLNC theo thuyết hành vi.Các khía cạnh chống đối xã hội của một vài RLNC cho tới nay vẫn còn được giữ lại trong các tiêu chuẩn chẩn đoán.

1857 MOREL đã mô tả một loạt các RLNC trong chuyên luận về sa sút tâm thần.

1891 KOCH tách riêng các RLNC dưới danh xưng ”thái nhân cách thấp kém”

(les infériorités psychopathiques)

1895 MAGNAN cho rằng có thể có một liên hệ nào đó nhằm dự báo trước các bất thường về nhân cách,các vẻ bề ngoài đặc trưng và các rối loạn tâm thần.

1904 KRAEPELIN đưa ra bản mô tả của ông về các RLNC (Personnal psycho-   patériques)

1923 SCHNEIDER đã mô tả 10 loại RLNC (bùng nổ,trầm cảm,bất định..)dựa trên các quan sát lâm sàng.Bảng phân loại của ông đã mở rộng diện quan sát đối với các RLNC và đã đặt nền tảng cho các phân loại sau này.

1972 trường phái SAINT-LOUIS (Hoa Kỳ) đã công bố bảng phân loại của họ,  chủ yếu dựa trên các tiêu chuẩn của FEIGHER thông qua các công trình theo dõi cá  nhân và gia đình.

1975 Viện Sức Khỏe Tâm Thần Hoa Kỳ (NIMH) đã tiến hành một cuộc điều  tra sâu rộng về tâm thần trong đó có đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu đặc biệt là đối với các các RLNC (khí sắc tuần hoàn,bất định,phi xã hội,dạng  phân liệt).

Từ 1980 Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần III (DSM III) của Hiệp Hội các Bác Sĩ Tâm Thần Hoa Kỳ (APA) rồi tiếp đến các phiên bản IIIR rồi IV và gần đây là DSM IV TR ,trên bình diện quốc tế là chương V của Bảng Phân Loại Quốc Tế Bệnh Tật (ICD) lần 9 rồi 10 của OMS dành cho các rối loạn tâm thần là những hệ thống phân loại được thừa nhận toàn cầu,trong đó các RLNC đuợc ghi nhận trong nhóm 301 của DSM và nhóm F 60 của ICD.

ĐỊNH NGHĨA

1.      Thế nào là nhân cách bình thường?

Nhân cách bình thường thể hiện ở sự tuân thủ  các chuẩn mực đạo đức, các thể chế xã hội hiện hành. Sự bình thường còn được thể hiện ở tính đáp ứng đa dạng với những đòi hỏi của hoàn cảnh xung quanh.

Nhìn sâu hơn ta có thể dựa vào 3 yếu tố sau để quy định tính “bình thường” của nhân cách,đó là tính giá trị (la valeur),tính bình quân (la moyenne) và tính thích ứng (l’adaptation).

Tính giá trị: sự bình thưòng đi cùng với hình ảnh lý tưởng của một con người,  là những gì họ phải phấn đấu để trở thành,sự tuân thủ các chuẩn mực đạo đức hiện  hành. Từ quan điểm này ta thấy tất cả những hành vi không đáp ứng các quy chuẩn  lý tưởng và đạo đức hiện hành đều có thể xem như bất thường.

Tính bình quân : sự bình thường đồng hành với tính phổ biến,phù hợp với đại đa số. Thiểu số người lệch ra khỏi nhóm bình quân được xem như khác thường.

Tính đáp ứng : sự bình thường nằm trong việc đáp ứng linh hoạt đối với các thay đổi tình huống.Tất cả những đáp ứng máy móc,thiếu tính linh hoạt và lập đi lập lại đều phải xem xét về tính bất thưòng của chúng.

2.      Nhân cách bệnh lý

Ta nói tới tính bệnh lý khi nhân cách được xây dựng trên nền tảng của sự phòng thủ quá đáng của tính lo âu loạn thần kinh hoặc ngược lại đẩy bệnh nhân tới rìa biên giới giữa sự bình thường và thế giới phi thực tế của loạn thần.

Các định nghĩa về RLNC phổ biến hiện nay :

Theo SCHNEIDER:

“Nhân cách bệnh lý là những lệch lạc của nhân cách có thể lượng giá được,có tỷ lệ  thấp về thống kê và chính thái độ và hành vi của đối tượng gây nên đau khổ cho chính họ cũng như xung quanh ”

Theo DSM IV :

“RLNC là một dạng bất biến của quá trình sống và cư xử đi lệch ra ngoài nền văn hóa tương quan với người đó,có tính chi phối và cứng nhắc, thường xuất hiện vào đầu tuổi thanh thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành,hằng định với thời gian và là nguồn gốc gây đau khổ hoặc sút giảm chức năng”.

Theo ICD 10 :

“Rối loạn nhân cách bao gồm các dạng hành vi bền vửng và ăn sâu bộc lộ  qua sự đáp ứng cứng nhắc trong các hoàn cảnh cá nhân và xã hội khác nhau ”

3.      Ranh giới giữa RLNC và bệnh:

Cần phải rạch ròi để có thể tách ra những bất thường nằm trong tính cách và thái độ (RLNC) và các triệu chứng của các bệnh lý tâm thần.

Tác giả FOULDS đã đưa ra các tiêu chí sau :

Các nét tính cách thì có tính phổ biến và toàn cầu,trong khi các triệu chứng thì thường cục bộ hơn,thay đổi theo từng nền văn hóa.

Người RLNC thấy các nét tính cách của mình là hài hòa và phù hợp (syntône), trong khi người bệnh thì cảm thấy khó chịu với các triệu chứng (égodystonic)

Các nét tính cách thì hằng định và bền vững trong khi triệu chứng sẽ biến đổi theo thời gian.

4.      Các quan diểm phân loại các RLNC:

Các trường phái Pháp có quan điểm xem các RLNC như một dạng bệnh “nhẹ” hoặc tạo cơ địa cho các bệnh lý tâm thần thực thụ. Trong đó quan điểm của Kernberg

-rất được ưa chuộng-là chia RLNC thành 3 nhóm theo bản chất bệnh lý :

§        Nhóm tính cách cao: dạng loạn thần kinh (Hystérie, lệ thuộc,  suy nhược thần kinh, nhân cách thời kỳ hậu môn, ám ảnh cưởng chế)

§        Nhóm trung gian: có tính ranh giới phối hợp giữa nhóm loạn thần kinh đa dạng và các rối loạn cư xử (thái nhân cách,nhân cách rang giới)

§        Nhóm tính cách thấp : dạng loạn thần (Paranoiaque,phân liệt,chu kỳ,trầm cảm)

Hiện nay cả 2 cách phân loại quốc tế như DSM và ICD đều có khuynh hướng  tách ra khỏi các lý thuyết bệnh lý và đặt trọng tâm trên các biểu hiện lâm sàng và tiêu  chuẩn chẩn đoán với các tiêu chí sau về RLNC như sau :

o       Bất thường dai dẳng và hằng định.

o       Gây đau khổ và rối loạn chức năng xã hội.

o       Xuất hiện đầu tuổi thanh thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành .

o       Luôn xem xét tính hài hòa với nền văn hóa hiện hành của đối tượng.

Hiện tại DSM IV chia các RLNC thành 3 nhóm theo các biểu hiện lâm sàng :

Nhóm A : Kỳ quái / lập dị (NC Paranoiaque,phân liệt,dạng phân liêt)

Nhóm B : Kịch tính/nhiều cảm xúc/bất định (NC ranh giới,phi XH,Hystérie,vị kỷ)

Nhóm C : Lo âu (NC tránh né,ám ảnh cưởng chế,lệ thuộc)

GIỚI THIỆU CÁC RỐI LOẠN NHÂN CÁCH

NHÂN CÁCH PARANOIAQUE

1.1        Lịch sử :

Thuật ngữ Paranoiaque đã xuất hiện từ buổi đầu của ngành tâm thần. Nó bị lạm dụng khá nhiều trước khi được đặt đúng vị trí dùng để chỉ hoang tưởng hệ thống hóa phối hợp ý tưởng bị hại và tự cao.Từ nguyên học cho thấy Paranoiaque có nghĩa là nghĩ sai ý ,đối đầu.

Đầu thế kỷ 19 ESQUIROL đã mô tả những người”khùng đơn độc nhưng còn  lý trí” (Monomanie raisonnante) có rất nhiều điểm sau này tương đồng với RLNC  Paranoiaque.

1878 FALRET mô tả những người sợ bị hại-gây phương hại người khác với các nét như quá nhậy cảm,lỳ lợm,kiêu ngạo gần như hoang tưỏng.

1895 SEGLAS định nghĩa Paranoiaque “người bệnh cứ vơ vào mình các điều họ cho là gây hại cho mình một cách không phê phán,không kiểm tra,tin tuyệt đối nhưng họ vẫn sáng suốt không tới mức hoang tưởng”.Ông còn gọi RLNC này bằng thuật ngữ “Điên một cách hệ thống”(Folie systématique)

Đầu thế kỷ 20 KRAEPELIN mô tả những người khó chịu không thật (Pseudo- quérulant) với đặc tính phàn nàn,hay gây chuyện nhưng không tới mức hoangtưởng.

1924 DUPRÉ,GENIL-PERRIN rồi MONTASSUT coi RLNC này như tiền đề cho tình trạng hoang tưởng sau này.

1927 KRETSCHMER rất nổi tiếng với việc phân loại Paranoiaque làm 3 nhóm:

–         Nhóm tấn công:hay gây chuyện,gây hấn,dai dẳng.

–         Nhóm mơ mộng:các tư tưởng gia,vị tha,tính cách khác người.

–         Nhóm nhậy cảm :nhậy cảm,nhút nhát,mềm mỏng,luôn nghĩ rằng mình sẽ thất bại, bị sĩ nhục.

1.2. Tỷ lệ – Cơ chế tâm sinh lý bệnh

Có thể chiếm từ  0,5 tới 2,5% dân số chung.Tỷ lệ cao ở các gia đình có người thân bị tâm thần phân liệt hoặc rối loạn hoang tưởng. Thường thấy ở nam nhiều hơn

Cơ chế sinh bệnh :

+ Nghi yếu tố di truyền,bất ổn gia đình lúc còn bé,bị lạm dụng lúc bé.

+ Các cơ chế tâm lý vô thức : để đáp trả các yếu tố Stress

Phóng chiếu : gán cho xung quanh các cảm xúc riêng của mình, các xung động.

Chối bỏ : không nhìn nhận thực tại. Đồng hóa mình với kẻ xâm hại.

1.3. Chẩn đoán theo DSM IV : dựa trên điểm A và B

A.Sự nghi ngờ xâm chiếm đối với mọi người,mọi thái độ đều bị cho là có ý xấu, thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất 4 trong các biểu hiện dưới đây :

(1) Tin tưởng không hợp lý là mọi người loại trừ , gây hại hoặc lừa dối mình.

(2) Luôn bận tâm từ những nghi ngờ vu vơ về sự trung thành,thủy chung của bạn bè, những người cộng tác.

(3) Dè dặt không dám bộc lộ với người khác vì sợ các thổ lộ này có thể bị sử dụng để chống lại mình.

(4) Luôn thấy các ẩn ý,đe dọa,sỉ nhục trong các lời nhận xét,sự kiện vô hại.

(5) Để bụng,không bao giờ tha thứ khi bị tổn thương, nhục mạ.

(6) Đáp trả tức thời hoặc phản ứng cuồng nộ với điều mà mọi người thấy không không có gì nhưng bệnh nhân cho là gây hại,tồn thương uy tín của mình.

(7) Nghi ngờ vô lý và thường xuyên sự chung thủy của người phối ngẩu.

B. Không xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc có loạn thần hoặc một loại loạn thần khác, và cũng không phải do một bệnh lý cơ thể gây tác động tâm lý.

1.4. Chẩn đoán phân biệt :

·        Rối loạn hoang tưởng : hoang tưởng rỏ nét, hằng định,có tổ chức.

·        Tâm thần phân liệt hoang tưởng: kém ảo giác,rối loạn tư duy.

1.5. Tiên lương và điều trị:

o       Tiên lượng đa dạng,các trở ngại về quan hệ-nghề nghiệp luôn có. Trường hợp xấu : trầm cảm, lo âu, rối loạn hoang tưởng, loạn thần.

o       Điều trị chủ yếu là tâm lý liệu pháp nâng đỡ,cần chú trọng trên mối quan hệ bền vững giữa thầy thuốc-bệnh nhân để tạo sự tin cậy. Đồng thời nhấn mạnh thực tế đối với họ,phát huy các mặt mạnh .

o       Thuốc chỉ sử dụng trong các trường hợp lo âu,kích động với Haldol liều thấp, Diazépam.

1.6. Minh họa lâm sàng:

Người nghi kỵ

Khi tôi mới được nhận vào làm nhân viên trong một công ty(CT) dụng cụ văn phòng thì đã biết sơ về G.,anh ta nghe nói làm việc đã lâu nhưng không lên chức.Ngày đầu tiên tôi chủ động làm thân với mọi người để tạo thuận lợi cho công việc.G.tiếp tôi rất lạnh lẽo,thậm chí không mời ngồi,anh ta trạc 50,

vẻ lanh lẹ nhưng cực kỳ nghiêm túc,cảm giác như trong quân đội.Tôi liếc thấy khi mình tới gần,G. lập tức để máy tính qua chế độ màn hình”mờ”.Mở đầu câu chuyện tôi hỏi về quan hệ giao dịch với khách hàng,G.mỉa mai rằng cậu phải rành việc mới nhận được chổ làm chứ phải không? Bị dội gáo nước lạnh,

tôi cáo từ ngay.Ngày hôm sau,tôi có một lá thư của G.trên bàn làm việc, trong là bảng hướng dẫn của công ty về cách cư xử với khách hàng,thứ này thì tôi đã nằm lòng rồi, cái tôi cần là ý kiến cá nhân G. Dù sao thì vài tuần sau chúng tôi cũng đã có thể nói vài câu với nhau,tuy nhiên khi câu chuyện bắt đầu thoãi mái để G.tự bộc bạch thì đột nhiên anh ta khựng lại rồi đột ngột bỏ đi bảo có việc quan trọng.

Tuần kế đó có 1 khách hàng phone tới đề nghị chuyển mọi giao dịch với CT từ G. sang tôi,để tránh phiền phức và nhất là không muốn G.biết tin này từ những người khác,tôi có để lại 1 mảnh giấy trên bàn anh ta.Sáng hôm sau G. hùng hổ tìm tới và kết tội tôi đoạt khách hàng của anh ta. Phải nói đi nói lại rất nhiều lần rằng chính khách hàng gọi tới mới làm anh ta nguôi đi,tuy nhiên vẫn có cảm giác là anh ta không tin tôi hoặc có một cái gì đó trong G.luôn chiến đấu ngăn anh ta tin cậy mọi người.Cô thư ký chung phòng chứng kiến từ đầu tới đuôi thì cười mà rằng tôi không phải là nạn nhân đầu tiên,trước tôi G. đã vài lần nghi oan và nổi dóa với vài người rồi.

Sáng hôm sau gập lại cũng may là thấy G.thoải mái,lúc gợi chuyện thấy anh ta có vẻ tin tôi. Sau này khi làm việc với nhau thường xuyên rồi,tôi cố gắng làm G. hiểu là tôi không có ý gì làm phương hại anh ta cả,nhờ vậy tôi biết một ít về đời tư của G.,hoá ra G. vẫn sống độc thân từ ngày ly dị vợ nhưng lại khá bận bịu vì dính vào 2 vụ kiện:một cái kiện người vợ cũ vì âm mưu độc chiếm căn nhà chung,vụ kia kiện hãng bảo hiểm vì không đền đủ thương tật mắt phải cho G. sau 1 tai nạn lưu thông . Có lần anh ta đưa tôi coi hồ sơ bảo hiểm,ấn tượng mạnh nhất là các lá đơn của G.,chúng hết sức tỉ mỉ rành mạch đến từng điểm một,như được soạn bởi 1 luật sư.G. còn nói thêm vụ này anh ta tự ra tòa để bảo vệ quyền lợi của mình. Thật ra G. không phải là cô độc hoàn toàn ,anh ta có 1-2 bạn thân cùng đi câu chung vào cuối tuần.

Tuần rồi lúc tôi đang đứng cùng với cánh trẻ của CT ở quanh bàn nước,tụi này vừa phá ra cười vì một câu đùa thì G. đi ngang,anh ta làm như không thấy mọi người. Hôm sau thấy thái độ thù nghịch tôi mới hiểu là G. cho là tràng cười nhắm vào anh ta. Trong trường hợp này thường tôi cứ để vài ngày trôi qua rồi G.lại sẽ gợi chuyện, vì chẳng ích lợi gì khi lúc đó tới gập và bảo rằng anh lầm rồi người ta đùa chuyện khác. Hình như G.cũng cố gắng để hòa đồng ít nhất với tôi nhưng điều đó còn khó với anh ta và vì vậy tôi phải hết sức thận trọng khi buông ra bất kỳ 1 câu đùa nào trước mặt G.

Tới nay thì tôi đã phần nào quen với G.,thật ra anh ta không phải người xấu,mặc dù đôi khi anh ta trông có vẻ như vậy.Vấn đề là ở chổ G. không tin tưởng ai, ở đâu cũng thấy toàn điều xấu. Đôi khi tôi tự hỏi anh ta được giáo dục ra sao đề trở nên như vậy?

Quan hệ giữa chúng tôi khá dần lên,G.thậm chí mời tôi đi câu chung với cánh bạn thân của anh ta,chắc chắn tôi sẽ nhận lời nhưng có lẻ phải luôn cẩn thận khi nói đùa với anh ta..

Các đặc trưng của nhân cách Paranoiaque:

Luôn nghi ngờ người khác có ý xấu đối với mình.

Cảnh giác,ngờ vực lòng trung thành kể cả với ngườithân,tìm kiếm chứng cứ

(Còn tiếp)

THƯ MỤC THAM KHẢO

1.      Braconnier A./ Flament M.
Evaluation diagnostique des troubles de la personnalité.
Biopsie Actualités1994 . n5 . pp 19-21 .
2.      Darcourt G.
La personnalité hystérique .
La revue du praticien.1995 . vol 45 n20 . pp 2550-2555 .
3.      Debray.Le psychopath .PUF Paris. Collection Nodules . 1981 . 80 pages.
4.      Dictionnaire Petit Robert.Dictionaires Le Robert . 1998 . p 1409 .
5.      DSM III R- Cas cliniques .
Traduction francaise : J.M. Dubroca et N. Ferrand.Masson 1991 . 311 pages.
6.      DSM IV-Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux
Traduction francaise : J.D. Guelfi et al.Masson . 1996
7.      Epidémiologie et psychiatrie.
Comfrontation psychiatrique n35.1996
8.      Garrabé J.
Dictionnaire taxinomique de psychiatrie.Masson . 1991 . 236 pages.
9.      Guelfi J.D.
Psychiatrie de l`adulte.
Ellipses . 1989 , pp 205-249.
10. ICD 10 –Classification internationale des troubles mentaux et des
Troubles du comportement.Traduction francaise : C.P. Pull .
11. Lansier C./ Olivier martin R.
Personnalités pathologiques
Encyclopédie médico-chirugicale psychiatrie.
Paris . Édition Elsevier . 1993-37: 320 A10.
12. Lelord F./ André C.
Comment gérer les personnalités difficiles.
Edition Odile Jacob . 1996 . 346 pages .
13. Marcelli .
Les états limites de la personnalité.
PUF Paris. Collection Nodules . 1981 . 77 pages.
14. Pellisso A.
Un modèle a 7 dimensions pour décrire la personnalité.
15. Petit M./ Zann M.
Personnalité psychasthénique et personnalité obsessionnelle.
La revue du praticien.
1986. vol 36 . pp 39-44.
16. Pham A./ Guelfi J.D.
Intérets et limites des classifications des troubles de la personnalités.
Actualités médicales internationales : psychiatrie.
1996 . n 193 sup . pp 11-15 .