Trong thực hành lâm sàng, việc kết hợp các loại thuốc chống trầm cảm đang gia tăng. Tuy nhiên không nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả điều trị của sự kết hợp này.
Một nhóm các bác sĩ Trường YK Bristol Anh quốc nghiên cứu hiệu quả của việc kết hợp mirtazapine với một loại nhóm SSNI hoặc với một loại nhóm SSRI ở bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc.
Mẫu nghiên cứu gồm 106 bệnh nhân được chọn lựa với số điểm từ 14 trở lên (Thang lượng giá Beck Depression Inventory). 241 bệnh nhân điều trị với mirtazapine được chọn ngẫu nhiên và 239 bệnh nhân dùng giả dược, cả 2 nhóm đầu dùng thêm thuốc chống trầm cảm SSRI hoặc SSNI, theo dõi và phân tích kết quả lần đầu sau 12 tháng.
Kết quả các nhà nghiên cứu không phát hiện chứng cứ hiệu quả lâm sàng có giá trị khi sử dụng mirtazapine kết hợp một loại nhóm SSRI hoặc một loại nhóm SSNI so với nhóm bệnh nhân dùng giả dược. Các tác giả kết luận rằng những kết quả trong lĩnh vực này cần chứng cứ chọn lựa điều trị hiệu quả nhưng chưa nhiều.
Từ nghiên cứu này đâu là thông điệp cho các bác sĩ điều trị ? Trước hết là một số phương pháp nghiên cứu không tránh khỏi liên quan liều mirtazapine 30 mg và loại SSRI hoặc SSNI không rõ liều lượng gặp nhiều ở các bác sĩ tâm thần.
Trong thực hành lâm sàng, một số bác sĩ kết hợp mirtazapine buổi tối với SSRI (bupropion) hặc SSNI (venlafaxine ) dùng buổi sáng với liều cao hơn liều trong nghiên cứu này.
Như nhiều đồng nghiệp, việc kết hợp thuốc chống trầm cảm như trên ít gặp và cũng ít thử nghiệm lâm sàng ủng hộ phương pháp kết hợp này. Mặc dù đây là thử nghiệm “tiêu cực” nhưng được chào đón và sẽ hy vọng được xem là một thí dụ tốt cho các thách thức nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
Trong thăm khám hàng ngày, chúng tôi gặp khá nhiều bệnh nhân đến than phiền vì không hiệu quả hoặc chưa hiệu quả cùng với một số tác dụng phụ gây khó chịu dù được dùng 3 loại thuốc chống trầm cảm. Trong những trường hợp này, có thể có các vấn đề đặt ra sau đây:
Trước hết xem lại các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm, đặc biệt bởi đa số bệnh nhân khai bệnh không khách quan (đôi khi trả lời theo nội dung câu hỏi của bác sĩ khám bệnh), trong đó mối liên quan và trạng thái xuất phát của rối loạn lo âu và của trầm cảm.
Tiếp theo, chẩn đoán trầm cảm kháng thuốc là một chẩn đoán khó, khá phức tạp, đòi hỏi phải được tường tận quá trình cũng như thời gian, liều lượng thuốc đã trầm cảm đang và đã dùng.
Một vấn đề quan trọng là khi bệnh nhân đã được bác sĩ điều trị cho kết hợp 2 (hoặc 3) loại thuốc chống trầm cảm với một loại thuốc bổ sung khác thì thường xảy ra nguy cơ xảy ra trạng thái đau đầu chóng mặt mệt mỏi mất ngủ .
Không kém quan trọng là trước khi kết hợp thuốc chống trầm cảm nên tìm hiểu nguy cơ hoặc bệnh nhân có mắc bệnh lý nội khoa khác, bệnh nội tiết, bệnh lý nội thần kinh hay không và cần kết hợp điều trị với các chuyên khoa này.
Vấn đề là một khi đã hướng đến kết hợp thuốc chống trầm cảm (khả năng bệnh nhân trầm cảm đã kháng thuốc) chúng ta cần tiếp cận phương cách điều trị tăng cường phù hợp. Trong trường hợp này cần chỉ định thuốc chống trầm cảm nhóm khác có cơ chế tác dụng khác với loại thuốc chống trầm cảm đang dùng.
Trên đây là một vài nhận định về kết hợp thuốc chống trầm cảm. Chắc chắn còn nhiều điều chưa thể cập nhật cũng như chưa nhiều kinh nghiệm, mong bạn đọc thông cảm và trao đổi thêm. Vui lòng liên hệ ĐT 091 8332 893.
Bs Phạm Văn Trụ.
Nguyên PGĐ Chuyên môn BV TT Tp HCM
Tham khảo:
1. Peter M. Yellowlees, MBBS, MD. New Findings on Polypharmacy in Depression
Perspective > Medscape Psychiatry > Medscape Psychiatry Minute.
March 11, 2019.
2. Glen O. Gabbard MD. Gabbard’s Treatment of Psychiatric Disorders 5th edition. American Psychiatric Association Publishing. 2014. Trang 283-86.
