Ca lâm sàng:
1.    Họ và tên bệnh nhân: Trần Kim H, tuổi: 19, giới tính: nam.
Ngày vào viện: 03/06/1994.         Ngày ra viện
Địa chỉ: X/X Phạm Ngọc Thạch Q1
Chẩn đoán vào viện: Hôn mê chưa rõ nguyên nhân.
2.    Chẩn đoán khi ra viện

3. 
   Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng
   Bệnh nhân có tiền căn đau hố chậu phải từ một năm nay, không tiêu chảy. Sáng 2/6, bệnh nhân uống 3 viên Decaris và 2 gói MgSO4. Đến trưa, buồn nôn, ói, co quắp tay chân, được đưa vào Trung Tâm Cấp Cứu Sài Gòn. Bệnh nhân được rửa dạ dày, sau đó ngưng thở, hôn mê, được thở máy và chuyển đến Bệnh Viện Chợ Rẫy.Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, bệnh nhân hôn mê gian não, được thở máy. Sau điều trị 9 ngày, bệnh nhân tự thở đượcHiện tại, không nói được, không chịu tiếp xúc, tăng động. Khám không thấy dấu TK định vị, khám tim phổi không ghi nhận gì lạ.

   4.    Kết quả xét nghiệm và khám chuyên khoa:
   1)    CTM: Bạch cầu = 20.400/mm3 (13/6)
   2)    SGOT = 3,85 milimol/ml (11/6)
   SGPT = 5,2 milimol/ml
   3)    EEG -> có rối loạn chức năng vỏ – dưới vỏ mức độ nặng với tình trạng mất phản ứng, điện thế thấp – có khả năng do phù não – tiên lượng dè dặt.
   4)    Huyết thanh chẩn đoán viêm não: Encephalite Japonaie 1/20.
   5)    Dịch não tủy -> trong suốt, hồng cầu rất ít RC 0,3 mm3
   Alb: 38mg%, đường:73mg%, Cl = 138 mEq/l
   6)    CT Scanner: không phát hiện gì bất thường.

   5.    Phương pháp điều trị chuyên môn:
   1)    Thở máy qua ống nội khí quản (8 ngày)
   2)    Kháng sinh chống nhiễm trùng.
   3)    Chống phù não.
   4)    Dịch truyền và sinh tố.

   6.    Kết quả điều trị:
   Hiện tại, bệnh nhân đã ra khỏi hôn mê. Tỉnh, không tiếp xúc, lặng thinh không nói (mutisme), tăng động (hyperkinetique) không dấu thần kinh định vị, không rối loạn tiêu tiểu.

   7.    Hướng điều trị khi ra viện:
   Đã hội chẩn chuyên khoa Tâm Thần – BS chuyên khoa Tâm Thần đồng ý nhân theo dỏi và điều trị tiếp

   Xuất viện bệnh viện Tâm Thần: với chẩn đoán: rối loạn tâm thần/viêm não (18/7/1994)

   II.    PHIẾU KHÁM BỆNH TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
   Bệnh sử:
   Bị động kinh cách nay 4 năm, nhưng trước đó đã bị mất ngủ (> 8 năm), theo điều trị nhiều nơi, sau cùng theo điều trị tại Long Xuyên, thì ngủ được, hết động kinh. Ngưng thuốc khoảng 3 năm thì mất ngủ lại, điều trị BS tư BVCR với Haldol + Amitriptyline + Temesta + Dogmatil > 1 năm nhưng vẫn không ngủ được, bi quan, chán nản, biếng tắm, ăn uống được, có hành vi treo cổ 3 lần, không thành nên đi khám ĐHYD và được chuyển BVTT.

   Tiền sử:
   Bản thân:
   Cách nay 12 năm bị sốc thuốc, vào nằm BVCR 1 tháng, không nói được, chuyển BVTT khám một thời gian nói lại được. Ly dị vợ, chưa có con.

   Khám bệnh:

Khám tâm thần:
Biểu hiện chung (vận động, trang phục, thái độ tiếp xúc): ít tiếp xúc

Điện não đồ: có biểu hiện kích thích nhẹ vỏ não và suy yếu nhẹ não bộ ở nửa trước bán cầu 2 bên (3/2/2006-BS Ngô Văn Đức)

Xuất viện ngày 6/3/2006 với chẩn đoán: F06.32 Rối loạn trầm cảm trên bệnh nhân động kinh có tổn thương thực thể và chức năng não bộ

III.    BÀN LUẬN
Ở bệnh nhân này có 2 vấn đề: tiền sử ngộ độc thuốc và xuất hiện động kinh có rối loạn trầm cảm.

Trong bệnh sử bệnh nhân bị hội chứng não bộ thực thể cấp sau khi sử dụng 3 viên Decaris và 2 gói MgSO4
Levamisol là một thuốc điều biến miễn dịch  (immunomodulator) được chỉ định trong điều trị một số bệnh như: Hodgkin, viêm thấp khớp và gần đây được kết hợp với 5.F.U (Fluorouracil) để điều trị ung thư ruột kết Duke giai đoạn C.

Trước đây được dùng làm thuốc diệt giun sán, nhưng đã bị loại bỏ vì có nhiều tác dụng phụ có hại (Vinacor, Decaris, Solaskil).

Tuy nhiên thuốc sử dụng với mục đích trên cũng được cảnh báo về hội chứng giống bệnh não (Encephalopathy – like Syndrome). Kết hợp trị liệu Levamisol và 5.F.U cũng được báo cáo về các bệnh thần kinh ngoại vi và bệnh viêm não chất trắng đa ổ (multifocal inflammatory leukoemcephalopathy). Triệu chứng khởi phát và biểu hiện lâm sàng cùa các trường hợp này rất khác nhau. Các triệu chứng có thể bao gồm: hôn mê, lú lẫn, liệt nhẹ, mất trí nhớ, yếu cơ, chứng ngủ lịm (lethargy), co giật và rối loạn ngôn ngữ. Các hình ảnh MRI và CT cho thấy những tổn thương do thoái hóa myeline chất trắng của não bộ.

Nếu một hội chứng thần kinh cấp xảy ra, Levamisol và 5.F.U phải được ngưng ngay. Bệnh nhân thường phục hồi hay cải thiện các triệu chứng, nhưng cũng có một số trường hợp thì không và có thể đưa đến tử vong. Người ta cũng thường dùng Corticosteroid để điều trị nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.

Levamisol cũng gây chứng mất bạch cầu hạt, có thể gây chết. Khởi phát của bệnh này thường đi kèm với hội chứng giống cúm (Flu – like Syndrome) (sốt, ớn lạnh, …).Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân thì không có triệu chứng. Hội chứng giống cúm cũng có thể không đi kèm với chứng mất bạch cầu hạt. Điều này cho thấy sự cần thiết phải kiểm tra công thức máu thường xuyên khi sử dụng liệu pháp này. Chứng giảm bạch cầu trung tính (neutropenia) cũng thường được phục hồi khi ngưng thuốc. Bệnh nhân cần được hướng dẫn để báo ngay cho bác sĩ điều trị về bất kỳ triệu chứng giống cúm này.

Dùng liều cao hơn liều khuyến cáo thuốc Levamisol làm tăng thêm nguy cơ gây chứng mất bạch cầu hạt. Phối hợp Levamisol +5.F.U cũng gây ra chứng thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu.

Sự liên kết giữa động kinh và trầm cảm.
Hippocrate, 400 năm trước Công Nguyên, đã ghi nhận sự liên kết giữa động kinh và trầm cảm. Thật vậy, trầm cảm là bệnh lí hay đi kèm theo nhất với động kinh do chiếm tỷ lệ 20%-hơn 60% ở những bệnh nhân có những cơn động kinh tái đi tái lại nhiều lần (Vuilleumier 1998; Lambert 1999; Indaco 1992; Jacoby 1996; Baker 1996; Edeh 1987; Mendez 1986; Robertson 1983; O’Donoghue 1999), so với 17,5% ở dân số chung và 30% gặp trong những bệnh lí mãn tính gây tàn phế (Cullère 2000). Hơn nữa, khoảng 1/3 bệnh nhân động kinh tự than phiền những rối loạn khí sắc (Gilliam 1997). Cũng tác giả này (Gilliam 2002) ghi nhận trong một bài báo gần đây cho thấy:

Trong một nhóm 175 bệnh nhân động kinh được thăm khám ngoại trú, có 55% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm dựa theo thang đánh giá HDRS (Hamilton Depression Rating Scale).

Trong một nhóm 88 bệnh nhân động kinh được theo dõi tại khoa nội tổng quát có 22% bệnh nhân bị trầm cảm dựa theo Clinical Interview Schedule.

Trong một nghiên cứu được thực hiện mới đây ở 2 phòng khám nội khoa tổng quát Anh Quốc, ghi nhận 33% bệnh nhân động kinh có những cơn tái đi tái lại bị trầm cảm.

Ở những bệnh nhân có cơn động kinh không được kiểm soát tốt, tỉ lệ trầm cảm tối thiểu cao gấp 3-10 lần so với dân số chung.

Phương diện sinh lí bệnh:
Ở những bệnh nhân động kinh, chẩn đoán hình ảnh học cho thấy những triệu chứng trầm cảm nặng thường đi kèm với những bất thường chức năng não bộ. Cũng vậy, trong một nghiên cứu 60 bệnh nhân bị động kinh thùy thái dương, điểm số trầm cảm ở thang đánh giá BECK (BDI) tăng cao hơn một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân có hình ảnh học cộng hưởng từ cho thấy có xơ cứng vùng thái dương giữa hơn là những bệnh nhân có thương tổn vùng vỏ não mới (Quiske 2000). Trong một nghiên cứu khác (Schmitz 1997) chụp cắt lớp SPECT cho thấy có mối liên quan giữa sự tăng điểm số BDI và sự giảm lưu lượng máu đến thùy não thái dương và trán. Tuy nhiên, không có một nghiên cứu nào thiết lập được mối liên quan giữa vị trí phải hoặc trái của vùng gây động kinh và sự xuất hiện trầm cảm.

Những yếu tố nguy cơ xuất hiện trầm cảm
Ở những bệnh nhân động kinh, những rối loạn trầm cảm xuất hiện do nhiều yếu tố quyết định, trong đó bao gồm những yếu tố sinh học và tâm lí- xã hội. Thể loại động kinh dường như cũng có một vai trò. Đặc biệt,trầm cảm thường gặp ở những bệnh nhân có những cơn động kinh cục bộ phức tạp nguồn gốc thái dương hay trán (tỷ lệ 62%)nhiều hơn những bệnh nhân có những cơn co cứng- co giật toàn thể nguyên phát (Kanner 2OO2; Rodin 1976; Perini 1996). Sự ghi nhận nay đã được xác nhận dựa trên một nghiên cứu có kiểm soát trên 15OO bệnh nhân bị động kinh cục bộ, 7O động kinh toàn thể và 7O người nhóm chứng( Piazzini 2OO1): mức độ trầm cảm (được đánh giá theo thang Zung) cao hơn một cách có ý nghĩa (p<O,OO5) ở những bệnh nhân bị động kinh cục bộ hơn những bệnh nhân bị động kinh toàn thể vô căn, những điểm số trầm cảm cao nhất được nhận thấy ở những bệnh nhân động kinh thùy thái dương trái (Hình I).

Trong cùng nghiên cứu này không ghi nhận mối liên quan giữa thời gian lâu dài bị bệnh động kinh hay tần số những cơn động kinh và những điểm số của trầm càm. Tuy nhiên, theo các tác giả khác( Vuilleumier 1998; Lambert 1999),  trong số những yếu tố nguy cơ của trầm cảm, có thể kể đến sự toàn thể hóa thứ phát của những cơn động kinh cục bộ, tính chất kháng trị của những cơn này, sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc, lạm dụng rượu và có thể có cơ địa di truyền hay liên quan đến giới tính. Tuy nhiên, trong dân số chung trầm cảm thường gặp hơn ở phái nữ, trong khi ở bệnh nhân động kinh, hình như hay gặp ở phái nam (Mendez 1986).

Tác động của bệnh lý đi kèm
Trong những rối loạn tâm lí thần kinh thường đi kèm với động kinh, những rối loạn khí sắc và trầm cảm đặc biệt có tác động rất quan trong lên chất lượng cu?c sống của bệnh nhân đã được chứng tỏ bởi những thang điểm Quality of Life in Epilepsy Inventory khi nghiên cứu trên 257 bệnh nhân động kinh (Perrine 1995).

Nhận xét này đã được tìm thấy một lần nữa ở 56 bệnh nhân động kinh thùy thái dương: trầm cảm được coi là yếu tố dự báo mạnh nhất đối với những yếu tố chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và mối tương quan này còn tồn tại sau khi kể đến tần số, độ nghiêm trọng của những cơn và những biến số tâm lý xã hội khác (Lehrner 1999). Tương tự trong một nghiên cứu trên 125 bệnh nhân động kinh thùy thái dương đã được điều trị phẫu thuật hơn 1 năm trước (Gilliam 1999). Trong một công trình khác trên 195 bệnh nhân động kinh, cũng những tác giả này đã nhận thấy một tương quan chặt chẽ giữa điểm số cao ở thang BDI và cảm giác chủ quan về một tình trạng sức khỏe xấu (Gilliam 2002).

Thật vậy, tất cả những nghiên cứu xác nhận tác động của trầm cảm lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân động kinh, điều này có thể giải thích một phần sự gia tăng tỷ lệ tự sát (5 lần nhiều hơn so với dân số chung) được báo cáo bởi một số tác giả (Vuilleumier 1998; Motta 1998). Thực tế,  trong những nguyên nhân gây tử vong nơi bệnh nhân động kinh tự sát có tỷ lệ cao nhất( Gilliam 2OO2)

Phát hiện trầm cảm đi kèm
Trầm cảm thường ít được nhận biết
Trầm cảm có thể biểu lộ một cách đồng nhất ở bệnh nhân động kinh và những bệnh nhân khác, nhưng trong 25-5O% trường hợp trầm cảm không điển hình, điều này làm cho việc phát hiện khó khăn. Theo Wiegartz, trầm cảm chỉ được nhận biết một trên hai trường hợp (Wiegatz 1999)

Về mặt lâm sàng, phải ghi nhận trầm cảm thường đi kèm với lo âu và nó có thể xuất hiện một cách khác biệt tùy theo xuất hiện trước cơn động kinh( trầm cảm trước cơn), hay xuất hiện trong cơn (trầm cảm trong cơn), hay xuất hiện giữa các cơn( trầm cảm giữa cơn) (Mendez 1986; Mendez 1993; Blumer 1997). Hội chứng trầm cảm trước cơn (72 giờ trước cơn) biểu lộ một tình trạng loạn cảm đột ngột xen kẽ khóc lóc, hoảng sợ và khoái cảm. Ngay tức thì sau một vài cơn động kinh cục bộ phức tạp, trạng thái trầm cảm thường bao gồm một tình trạng mất hứng thú nghiêm trọng, một cảm giác tội lỗi và những ý tưởng tự sát có thể chuyển thành hành động.

Cuối cùng, trầm cảm giữa cơn hay gặp nhất, thường có biểu hiện sầu uất( Melancholia) nhưng những giai đoạn hỗn hợp với rối loạn loạn cảm và hoang tưởng cũng thường hay gặp. Sự phát hiện này quan trọng hơn gặp trong 33- 5O% trường hợp trầm cảm nặng và có ý định tự sát (Blumer 1997; Robertson 1992).

Nhiều công cụ và thang đánh giá khác nhau thường được xử dụng để phát hiện trầm cảm ở những bệnh nhân động kinh như:

–    – Beck Depression Inventory (21 đề mục; điểm số từ O- 63)
–    – General Health Questionnaire (28 đề mục; điểm số từ O- 6O)
–    – Zung Self Depression Scale (2O đề mục; điểm số từ 25- 1OO)

Những thang đánh giá này dựa trên những câu hỏi tự trả lời tiến hành một cách dễ dàng trong vòng 5 phút.
Đối với một vài tác giả (Wiegartz 1999), việc phát hiện trầm cảm rất quan trọng vì nó có thể kéo theo sự không tuân thủ sử dụng thuốc chống động kinh và làm gia tăng tần suất cơn động kinh.

Điều trị
Điều trị trầm cảm đi kèm với động kinh chưa được hệ thống hóa và dựa trên giả thuyết chưa được chứng minh cho rằng đáp ứng với thuốc chống trầm cảm giống nhau ở bệnh nhân động kinh và bệnh nhân khác.

Hai tình huống đặc biệt phải được nêu ra đầu tiên:
Trầm cảm xuất hiện tiếp theo sự ngưng một thuốc chống động kinh có tác động ổn định khí sắc như carbamazepine, acide valproique hay lamotrigine( Ketter 1994): trong trường hợp này, sử dụng lại thuốc chống động kinh hay một thuốc ổn định khí sắc khác có thể đủ để tái lập lại tình trạng khí sắc bình thường.

Trầm cảm xảy ra sau khi sử dụng hay tăng liều một thuốc chống động kinh có ảnh hưởng âm tính trên khí sắc (barbituriques): trong trường hợp này, giảm liều hay ngưng thuốc chống động kinh nói trên, nếu không thuyên giảm, vấn đề cho một thuốc chống trầm cảm sẽ được đặt ra( Gilliam 2OO2).

Trong những trường hợp khác, một thuốc chống trầm cảm được chỉ định, nên để ý đến nguy cơ gia tăng tần suất cơn và nguy cơ tương tác thuốc.

Vấn đề chọn lựa thuốc: hiệu quả chống trầm cảm đã được chứng minh luôn luôn là tiêu chuẩn chọn lựa quan trọng nhất. Ngoài hiệu quả nói trên, nên chọn một thuốc chống trầm cảm có tác động chống lo âu và không có tác động gia tăng cơn động kinh. Thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonine cần lưu ý khi sử dụng vì những thuốc này làm giảm ngưỡng động kinh do ảnh hưởng lên hoạt động chuyển hóa của cytochrome P45O (Salzberg 2OO1), trường hợp này không xảy ra với tianeptine có chuyển hóa độc lập đối với cytochrome P45O (vidal 2OO3).

Quan trọng nhất là trầm cảm phải được điều trị với thuốc đủ liều và đủ thời gian. Trong thực hành lâm sàng, thuốc chống trầm cảm thường được sử dụng với liều lượng không đủ để làm giảm hoàn toàn tình trạng loạn khí sắc và bảo đảm cho bệnh nhân một chất lượng cuộc sống thích hợp (Barry 2OOO)

Liệu pháp choáng điện không chống chỉ định đối với bệnh nhân trầm cảm kháng trị hay có triệu chứng loạn thần (Harden 2OO2) cũng như kích thích dây thần kinh X được phát hiện có hiệu quả trong điều trị động kinh, hiện tại cũng được sử dụng trong rối loạn cảm xúc (Jobe 1999)

IV.    KẾT LUẬN
Trầm cảm là bệnh lí đi kèm thường gặp nhất trong quá trình tiến triển của bệnh động kinh. Hình ảnh não bộ phát hiện những bất thường chức năng ở những bệnh  nhân động kinh bị trầm cảm. Tỉ lệ trầm cảm khoảng 62% ở những bệnh nhân động kinh có tiền sử bệnh những cơn động kinh cục bộ phức tạp. Trầm cảm có tác động quan trọng trên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân động kinh. Trong 25%-50% những trường hợp trầm cảm thường xuất hiện dưới một dạng không điển hình ở những bệnh nhân động kinh. Sự chọn lựa 1 thuốc CTC dựa trên nhiều tiêu chuẩn đối với bệnh nhân động kinh.

V.    TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Pr. Schmidt: Deùpression & maladies neurologiques. Eùpilepsie, maladie de Parkinson, migraine – Ardix meùdical.
2.    PDR® Electronic Library: Ergamisol (Levamisole). Physicians’ Desk Reference ®. Copyright © 2003 Thomson PDR

ThS. BS Đào Trần Thái, Chủ nhiệm bộ môn TT trường ĐHYD TP. HCM, Trưởng Khoa nam