Bệnh nhân NGUYỄN-Q-D
Sinh năm 1963.
Địa chỉ: đường Nam Cao, phường Linh Trung, quận 9 TP.HCM
Nghề nghiệp: nghề tự do.
Nhập viện lúc 11 giờ 30 ngày 31/1/2004
Người đưa đến nhập viện: vợ BN là Ng Thị T, ở cùng địa chỉ.
Lý do nhập viện: cắn lưỡi.

Bệnh nhân uống rượu hơn 10 năm, uống ngày càng nhiều hơn. Sau này, bệnh nhân uống liên tục mỗi ngày khoảng 0,5 – 1 lít rượu trắng. và nếu không uống thì yếu tay chân, không làm việc được.

Cách nhập viện khoảng 5 – 6 tháng, BN có uống ít rượu hơn bình thường (không rõ lí do) thì có những biểu hiện: không ngủ, la hét từng cơn, vùng bỏ chạy, cho là có người rượt đuổi bệnh nhân, có lúc không nhận ra người thân, toát mồ hôi nhiều, run tay chân, nói năng không rõ  ràng. Biểu hiện thường nặng dần về tối và giảm dần về sáng. Được điều trị tại bệnh viện Biên Hòa. Khoảng 6 ngày sau thì bệnh ổn. Xuất viện, không rõ chẩn đoán và điều trị. Điều trị tiếp tục theo toa bệnh viện với Aminazine 120mg/ngày, kéo dài khoảng 1 – 2 tháng thì hết thuốc và tự ngưng điều trị. Bệnh nhân sinh hoạt và làm việc bình thường từ sau khi xuất viện. Không còn bất cứ biểu hiện gì. Tiếp tục uống rượu trở lại.

Khoảng 10 ngày trước nhập viện, BN uống ít rượu hơn và ngưng hẳn trước nhập viện 4 ngày. Khoảng 3 ngày trước nhập viện, gia đình cảm thấy BN bồn chồn nhiều, tỏ ra lo lắng, toát mồ hôi nhiều, than yếu mệt tay chân. Vẫn tiếp tục làm việc nhưng kém hẳn so với bình thường. Không rõ các biểu hiện khác.

Đêm trước hôm nhập viện, BN không ngủ được, đi tới lui liên tục. Sau đó, tự cắn lưỡi. Được cấp cứu tại BV Đồng Nai, chẩn đoán: vết thương đứt lưỡi do tự cắn. Lưỡi dập nát – được khâu cầm máu, cho thuốc theo toa và hướng dẫn khám tại BVTT.

Khám nhập viện: tổng trạng trung bình, run tay chân nhẹ, có vết thường đứt đầu lưỡi. BN tỉnh, tiếp xúc được. Biết tên tuổi. Nhận ra người thân và nhân viên y tế. Biết đang buổi trưa nhưng không biết ngày tháng. Không nhớ nhà ở đâu, không biết đang ở đâu (BV nào). Vẽ lo lắng nhiều nhưng không giải thích lý do. Nói nhỏ, nói ít, nói chậm, nói khó nghe. Nói năng khá liên quan, mạch lạc. Trả lời vào câu hỏi. Cho biết: “từ khoảng 3 ngày nay, nghe tiếng nói bên tai yêu cầu BN cắn lưỡi, hăm dọa sẽ giết hết gia đình BN nếu không làm theo yêu cầu”. Chưa đánh giá được đầy đủ về trí nhớ, trí năng và sự tập trung chú ý.

Thuốc sử dụng lúc nhập viện:

Seduxen 10mg x 2 ống TB
Becombion x 2 ống TB
Glucose 5% 1000ml TTM

Đến 18 giờ chiều cùng ngày, chỉ còn ảo thanh thô sơ, nghe tiếng ù ù bên tai. BN tỏ ra bớt lo lắng, tỏ ra vui vẽ hơn. Không có ý định và hành vi tự tử.

Từ ngày 1/2/2004 cho đến xuất viện, điều trị tiếp tục với Diazepam 15mg + Vitamine B1 1000mg + Becombion 2ống/ngày. Bệnh nhân ổn định. Bệnh nhân cho biết: “lúc ở nhà, nghe tiếng nói trong tai hăm dọa bệnh nhân. Hăm dọa giết gia đình bệnh nhân nếu bệnh nhân không đâm dao vào cổ, không cắn lưỡi”. Tình trạng hoang tưởng và ảo giác không còn xuất hiện. An ngủ tốt. Hành vi yên.

Chẩn đoán: trạng thái cai rượu có biểu hiện sảng (F10.4)

Bàn luận:

Bệnh nhân sử dụng rượu hơn 10 năm, ngày càng nhiều dần về số lượng và thời gian. Luôn phải dùng rượu để không có những khó chịu về mặt cơ thể: mệt mỏi, yếu tay chân. Cách 5 – 6 tháng trước, sau khi ngưng rượu: run tay chân, nói năng không rõ, toát mồ hôi, không ngủ, cơn vùng chạy, la hét, có ảo thị, có lúc không nhận ra người thân. Không rõ chẩn đoán và điều trị tại BV Biên Hòa với an thần kinh mạnh (Aminazine) theo hướng loạn thần cấp; nhưng biểu hiện và tiến triển của bệnh xuất hiện sau ngưng rượu, nặng về chiều tối, giảm dần về sáng, kéo dài ngắn sau đó (6 ngày) mà không còn bất cứ biểu hiện gì khác, nên nghĩ đến một chẩn đoán tình trạng cai rượu có biểu hiện sảng.

Thêm vào đó, việc bệnh nhân uống rượu trở lại cũng là một minh chứng cho biểu hiện “có ham muốn mạnh mẽ sử dụng rượu, và không có khả năng kiểm soát việc sử dụng rượu”. Điều này càng khẳng định hơn hội chứng nghiện rượu ở BN này.

Trên cơ sở đó, giảm lượng rượu 10 ngày trước nhập viện và ngưng rượu 6 ngày sau đó là một điều kiện để xuất hiện trạng thái cai rượu có hay không có sảng. Những biểu hiện lo lắng, bồn chồn, những biểu hiện cường giao cảm, mệt mỏi, yếu tay chân lại khẳng định cho tình trạng cai rượu ở bệnh nhân này, mà sau đó chính bệnh nhân cũng bổ sung tình trạng ảo giác trong 3 ngày trước nhập viện.

Trạng thái sảng được chẩn đoán trên bệnh nhân này do mức độ tỉnh táo suy giảm, rối loạn định hướng lực thời gian – không gian lúc nhập viện. Tình trạng rối loạn ý thức và định hướng lực này được cải thiện nhanh chóng sau nhiều giờ điều trị với benzodiazepine, vitamine nhóm B và bù dịch.

Với ảo thanh mệnh lệnh mới xuất hiện một thời gian ngắn trên bệnh nhân này cũng có thể nghĩ đến loạn thần cấp giống phân liệt (F23). Tuy nhiên, loạn thần cấp giống phân liệt lại khó có thể có một tiến triển nhanh chóng và thuận lợi chỉ với trị liệu bằng benzodiazepine. Và một tình trạng loạn thần cấp trên một bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, đã từng có một giai đoạn được nghĩ nhiều đến một trạng thái cai rượu có biểu hiện sảng thì không loại bỏ được chẩn đoán trạng thái cai rượu có hay không có sảng.

Như vậy, chẩn đoán cuối cùng đối với trường hợp bệnh này vẫn là trạng thái cai rượu có biểu hiện sảng (F10.4).

Tuy nhiên, vấn đề cần đặt ra không phải là giải quyết tình trạng sảng mà là việc ngăn ngừa tình trạng sảng, cũng như việc nghiện rượu, và giải quyết vấn đề sau cai, bởi chính bệnh nhân cũng là một bằng chứng cho thấy sự khó khăn này: đã từng ngưng rượu, điều trị cai rượu và tiếp tục sử dụng rượu trở lại. Nâng đỡ về mặt tâm lý, giải quyết những vấn đề liên quan (kinh tế, giải trí …) là một trong số những biện pháp trị liệu hậu cai có thể thực hiện được nhưng vẫn chưa được quan tâm. Ngoài ra việc sử dụng một số thuốc giúp cai rượu như Disulfiram, Acamprosate, Naltrexone, …, cũng nên được nghĩ tới. Việc thành lập các trung tâm cai rượu trong tương lai gần là điều mà các cơ quan chức năng y tế cần có trách nhiệm.

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ SẢNG DO CAI RƯỢU

Đây là một cấp cứu nội khoa, phải được theo dõi Hộ lý I

Các bước xử trí như sau:

1.  Bệnh nhân phải nằm ở phòng yên tĩnh, sáng sủa, thoáng mát, không vật dụng nguy hiểm cho bệnh nhân và cho thân nhân bên cạnh.

2.  Đánh giá tổng trạng và các bệnh lý kèm theo.

3.  Bảo đảm thông thoáng đường thở (xem dị vật, răng giả, hút đàm nhớt thường xuyên, nếu cần), và ổn định tim mạch.

4.  Theo dõi sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) mỗi 6 giờ.

5.  Theo dõi thường xuyên: ý thức, tri giác, hành vi mỗi 6 giờ.

6.  Xét nghiệm: công thức máu, SGOT, SGPT, GGT, đường huyết, créatinine, ion đồ, ECG, Xquang phổi và sọ não (nếu cần)

7.  Diazepam 10mg/6giờ, uống hoặc tiêm bắp nếu bệnh nhân không uống được. Cho đến khi triệu chứng kích động giảm.

Hay:    Librium (chlordiazépoxide) uống 25 – 100mg/6 giờ.

Khi đã chỉ định dùng diazepam liều tối đa 40mg/ngày không hiệu quả, bệnh nhân vẫn còn kích động; hoặc có chống chỉ định dùng benzodiazepine (như: nhược cơ, suy hô hấp mãn), chuyển sang: Haloperidol 1 – 5mg, uống hay tiêm bắp mỗi 6 giờ.

Trong trường hợp suy gan nặng, có thể thay thế chlordiazepoxide và diazepam bằng Oxazepam (Séresta).

8.  Điều chỉnh nước – điện giải: cho bệnh nhân uống nước nhiều, hay truyền tĩnh mạch 3 – 4 lít/ngày dung dịch ngọt, dung dịch đẳng trương, dung dịch acid amine.

9.  Thiamine 100mg (vitamine B1), có thể đến 1000mg/ngày, uống hay tiêm bắp.

10. Acid folic 1mg/ngày, uống hoặc tiêm bắp.

11. B6, B12, PP: uống hay tiêm bắp.

12. Clonidin và Atenolol, có thể được dùng để làm giảm các triệu chứng do tăng hoạt động noradrénergic trung ương. Liều khởi đầu của clonidin là 0.1mg uống x 4 lần/ngày. Có thể tăng dần đến 0.2 – 0.4 mg x 4 lần/ngày nếu các triệu chứng cai còn tồn tại và huyết áp ổn định. Hoặc Atenolol sử dụng đường uống với liều  50 – 100mg/ngày. Chú ý: khi dùng có thể xãy ra hạ huyết áp.

13. Sau khi ổn định (ý thức tỉnh táo, không còn ảo thị, hành vi không còn kích động), giảm liều benzodiazepine mỗi 20% trong vòng 5 – 7 ngày.

14. Điều trị các bệnh kèm theo: nhiễm trùng, chấn thương …

Lưu ý: khi chích thuốc, phải theo dõi mạch – huyết áp trước và sau khi chích.