MỞ ĐẦU
Mất ngủ nói chung thường được nghĩ là triệu chứng thứ phát của một bệnh phối hợp (mất ngủ thứ phát), và mất ngủ nguyên phát thì ít gặp (mất ngủ nguyên phát). Mất ngủ nguyên phát hay thứ phát có thể thoáng qua (kéo dài vài ngày hay vài tuần) hoặc mãn tính (kéo dài nhiều tháng hay nhiều năm). Hơn nữa, bệnh nhân có biểu hiện và mức độ xáo trộn giấc ngủ khác nhau. Tất cả những yếu tố này được xem xét trong việc phát hiện, chẩn đoán và điều trị mất ngủ.
Nhu cầu gia tăng nhận biết về mất ngủ tùy theo tần suất của mất ngủ. Dữ liệu từ cuộc điều tra săn sóc sức khỏe ban đầu và cộng đồng về mất ngủ tại Mỹ cho biết khoảng 10% người lớn bị mất ngủ kéo dài trên 6 tháng.[1-5] Cùng với những khó chịu về cơ thể và tâm thần mà mỗi người phải chịu đựng, mất ngủ cũng ảnh hưởng xã hội nặng nề và nó cũng là vấn đề sức khỏe cộng đồng. Chi phí trực tiếp dành cho điều trị mất ngủ năm 1995 ước khoảng 13.9 tỷ đô la, chưa tính đến chi phí gián tiếp đi kèm tăng tỷ lệ mắc bệnh và giảm hoạt động hàng ngày (ví dụ: giảm năng suất công việc, vắng mặt). [6,7]
Bác sĩ chăm sóc ban đầu đóng vai trò quan trọng giải quyết mất ngủ bao gồm cả cá nhân bệnh nhân và xã hội. Như người gác cổng, họ đứng ở vị trí hoặc chẩn đoán trực tiếp và điều trị bệnh nhân mất ngủ hoặc là đưa bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa. Bởi vì bản chất phức tạp của mất ngủ, việc chẩn đoán chính xác sẽ đưa ra điều trị tối ưu. Với dữ liệu cho thấy rằng chỉ 5% người lớn mất ngủ được chẩn đoán [6], do đó có nhu cầu lớn cải thiện nhận thức vấn đề này cả về bề ngang và bề sâu của vấn đề này.
Cập nhật lâm sàng về mất ngủ tập trung vào mối tương quan của mất ngủ với lo âu và trầm cảm. Số liệu cho thấy rằng tần suất mắc bệnh phối hợp mất ngủ và rối loạn khí sắc cao, mất ngủ thứ phát thường kết hợp với những rối loạn tâm thần, đặc biệt rối loạn khí sắc. [1,8] Những nghiên cứu bệnh nhân trầm cảm nặng có mất ngủ 65% bệnh nhân ngoại trú và 90% bệnh nhân nội trú. [8-10] Tương tự, những nghiên cứu về mất ngủ báo cáo rằng 46% bệnh nhân đó có mất ngủ mãn tính trong các trung tâm rối loạn giấc ngủ được chẩn đoán có rối loạn tâm thần. [8,10] Bằng chứng cũng đưa ra rằng mất ngủ mãn tính có thể có yếu tố nguy cơ rõ rệt cho tiến triển trầm cảm hay lo âu, [2] trong đó 1 nghiên cứu tìm thấy gấp 4 lần nguy cơ tương đối phát triển trầm cảm ở bệnh nhân có bệnh sử mất ngủ. [1,2] Những khác biệt nếu có về trầm cảm hay lo âu hay theo sau mất ngủ có kết quả quan trọng cho chẩn đoán và điều trị.
DỊCH TỄ HỌC
Mất ngủ là vấn đề nổi bật. Chỉ tính riêng tại Mỹ, khoảng 1/3 người lớn nói có một số khó khăn về giấc ngủ, và 9 – 12% trong số họ có hoạt động ban ngày bị ảnh hưởng như giảm năng lượng, mệt mỏi ban ngày, tập trung khó khăn, và tác động có hại khác. [13] Tỷ lệ mất ngủ chiếm 11,9% ở Phần Lan đến 21% ở Nhật. [14]
Mất ngủ cũng thường xả ra kết hợp với trầm cảm hay lo âu, ước khoảng 40% phối hợp bệnh tâm thần kèm theo, trước tiên rối loạn khí sắc, ở bệnh nhân mất ngủ mãn tính. [1] Mặc dù rối loạn tâm thần không thay đổi nguyên nhân mất ngủ, số liệu hiện tại cho rằng mất ngủ có trước trầm cảm. Một nghiên cứu tìm thấy mất ngủ thường có trước khởi phát 1 giai đoạn trầm cảm hay giai đoạn tái phát trầm cảm (41% và 56,2% theo thời gian) đối lập với khởi phát trầm cảm hay tái phát trầm cảm (28,9% và 21,6% theo thời gian). [1,15] Trái lại, cũng nghiên cứu đó cho biết mất ngủ theo sau 1 giai đoạn đầu tiên lo âu hay giai đoạn tái phát (43,5% và 34,3%) so sánh với mất ngủ trước giai đoạn lo âu đầu tiên hay giai đoạn tái phát (18,0% và 23,2%). [1,15] Những nghiên cứu khác cho rằng mất ngủ là một yếu tố nguy cơ rõ rệt cho phát triển rối loạn trầm cảm, nghiên cứu khác ít khi kết luận rằng mất ngủ làm gia tăng rối loạn lo âu. [2,12,16,17]
CHẨN ĐOÁN MẤT NGỦ
Bệnh nhân có biểu hiện mất ngủ điển hình bao gồm phức hợp những triệu chứng như khó đi vào giấc ngủ, duy trì giấc ngủ, thức dậy sớm hoặc giấc ngủ không phục hồi. [1] Nhiệm vụ đầu tiên của bác sĩ chăm sóc ban đầu là quyết định những nguyên nhân nào gây ra mất ngủ. Theo phân loại của Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần – xuất bản lần thứ 4 (DSM-IV), mất ngủ nguyên phát được định nghĩa như khó khăn buồn ngủ hay duy trì giấc ngủ, hoặc giấc ngủ không phục hồi kéo dài hơn 1 tháng, đi kèm với suy giảm hoạt động ban ngày, và không do rối loạn tâm thần hay bệnh khác. [18] Phân nhóm nhỏ của mất ngủ nguyên phát bao gồm tâm sinh lý (đặc trưng bởi học tập gây ra khó ngủ và giảm hoạt động ban ngày), mất nhận biết thức ngủ (thiếu bằng chứng khách quan của xáo trộn giấc ngủ hay giảm hoạt động ban ngày), và vô căn (mất ngủ kéo dài dai dẳng kể từ lúc thơ ấu và có thể kèm theo stress hay lạm dụng chất trong thời thơ ấu). [6,9] Bảng 1 gồm danh sách rối loạn giấc ngủ nguyên phát thường gặp có thể gây mất ngủ.
1. Những bệnh thường gặp trong mất ngủ nguyên phát
Ngủ rũ: ngủ ngày quá mức
Hội chứng chân không yên: cảm giác bàn chân và ngón chân “không thoải mái”
Rối loạn cử động chi chu kỳ: những cử động giật mình nhẹ 2 chi dưới
Rối loạn nhịp thức ngủ 24h (Circadian rhythm disorders): không khả năng ngủ vào giờ bình thường. Trong hội chứng pha – ngủ tiến triển, gặp lúc đầu ở người già, bệnh nhân buồn ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng; trong hội chứng pha – ngủ trì hoãn, hầu hết nhìn thấy ở thanh thiếu niên, bệnh nhân buồn ngủ trể vào buổi tối và có khó khăn thức dậy vào ban ngày.
Theo Cochran H[6] Bảng 1: những bệnh thường gặp trong mất ngủ nguyên phát
Mất ngủ thứ phát do nguyên nhân bệnh nội khoa, bệnh thần kinh hay bệnh tâm thần, và thường đi kèm với rối loạn khí sắc.[1] Mất ngủ đi kèm trầm cảm thường hiện diện như 3 quá trình – buồn ngủ khó khăn, khó khăn trong duy trì giấc ngủ hay xáo trộn giấc ngủ liên tiếp, và thức dậy sớm vào ban ngày.[20] Trong số đó, thức dậy sớm vào buổi sáng thường đi kèm với trầm cảm nhất, trái lại khó đi vào giấc ngủ thường gặp trong lo âu và những rối loạn khác.
Cùng với khác biệt với mất ngủ nguyên phát, mất ngủ thứ phát cũng có ích để nhận biết những đặc tính đặc biệt các dạng mất ngủ. Một số dạng mất ngủ mãn tính đi kèm với ngủ ngày và suy giảm hoạt động trái lại những dạng khác thì không có. Ví dụ như sau:
· Mất ngủ thứ phát do bệnh viêm thấp khớp: gây ra gián đoạn giấc ngủ và gia tăng mệt mỏi không biểu hiện bằng ngủ ngày [22];
· Mất ngủ nguyên phát đi kèm rối loạn cử động chi chu kỳ và rối loạn nhịp thở liên quan giấc ngủ: gây ra gia tăng ngủ ban ngày [22].
· Mất ngủ đi kèm với rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể đặc trưng bởi khó đi vào giấc ngủ và/hoặc không ngủ, cũng như thức dậy sớm, do đó kết quả gây xáo trộn giấc ngủ mãn tính và mệt mỏi ban ngày.
2. Quá trình chẩn đoán
Những yếu tố nguy cơ cho mất ngủ bao gồm gia tăng theo tuổi, phụ nữ, có bệnh nội khoa và tâm thần, và làm việc theo ca.[1] Điều này hoàn toàn không rõ tại sao những yếu tố này là nguy cơ cao của mất ngủ. Tuy nhiên đối với người già, được nghĩ rằng do thay đổi quá trình ngủ, yếu tố thời gian 24h, và có nhiều bệnh nội khoa làm gia tăng nguy cơ mất ngủ.[1] Chẩn đoán và điều trị mất ngủ ở người già đựơc nói riêng. Để tham khảo, xem Drake và cộng sự.[16]
Bảng 2 gồm danh sách các dụng cụ sử dụng đánh giá ban đầu bệnh nhân có triệu chứng mất ngủ.
Bảng 2. Đánh giá triệu chứng mất ngủ
Bệnh sử và khám cơ thể
Bao gồm những câu hỏi về mất ngủ:*
tác động trên hoạt động
độ nặng
thời gian
tuổi khởi phát
những yếu tố ảnh hưởng (di truyền, thói quen ngủ có ánh đèn, nhịp thức ngủ 24 giờ không chuẩn, nhạy cảm với tiếng ồn)
yếu tố thúc đẩy (bệnh, stress, thuốc men)
đặc tính đặc biệt (ban đêm, ngắt quãng, tình huống đặc biệt, v.v…)
kiểu sống, hoạt động hàng ngày
dùng cà phê, rượu, và thuốc (kê đơn, thuốc không cần kê đơn, bất hợp pháp)
Nhật ký giấc ngủ
Do bệnh nhân nói trong vòng 7 ngày
Bảng câu hỏi về giấc ngủ
Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index[23] )
Thang giấc ngủ Epworth (Epworth Sleepiness Scale[6] )
Thang giấc ngủ Stanford (Stanford Sleepiness Scale[6] )
Tầm soát độc chất trong nước tiểu (tùy ý)
Loại trừ sử dụng chất kích thích
Tầm soát tâm lý (khi nghi ngờ có bệnh tâm thần)
Thang trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory)
Thang lo âu Beck (Beck Anxiety Inventory)
Tham khảo đánh giá tâm lý hay tâm thần nếu cần
* Thông tin từ người bạn tình nếu thích hợp, có thể cung cấp thông tin về thói quen ngủ.
Theo Schenck CH, et al[13]
Những test dùng chẩn đoán mất ngủ, thường chỉ sau khi khám bệnh với nhà trị liệu giấc ngủ, bao gồm polysomnography và actigraphy. Polysomnography (đa ký đồ giấc ngủ) là kiểm soát sinh lý giấc ngủ và thường dùng chọn lọc bệnh nhân nghi ngờ rối loạn giấc ngủ do nguyên nhân thực thể. Test này đựơc khuyến cáo dành cho bệnh nhân nghi ngờ rối loạn hô hấp liên quan giấc ngủ hay ngủ rũ; ở bệnh nhân có hành vi gây hấn hay rối loạn giấc ngủ không thường gặp và ở bệnh nhân có bệnh thần kinh hay nghi ngờ rối loạn cử động chi chu kỳ. Polysomnography không dùng thường quy cho chẩn đoán hội chứng chân không nghỉ, bệnh tâm thần, rối loạn nhịp thức ngủ 24h, co giật không có than phiền giấc ngủ, rối loạn giấc ngủ không biến chứng, và mất ngủ thoáng qua hay mãn tính, ngoại trừ trường hợp chẩn đoán không rõ và thất bại điều trị. [19]
Actigraphy là test dùng để xác định không nhận thức trạng thái ngủ (sleep – state misperception), ngủ gián đoạn và rối loạn chu kỳ ngủ. Nó cũng có hiệu quả như biện pháp hỗ trợ đánh giá và lượng giá quá trình thức – ngủ, nhưng không dùng thường quy cho điều trị mất ngủ.[19]
Sau khi đánh giá bệnh nhân, phân loại triệu chứng giúp xác định mất ngủ nguyên phát hay thứ phát. Có 4 phân loại có ích trong xác định căn nguyên mất ngủ [13]:
(1) Triệu chứng liên quan đến stress, thói quen xấu hay những hoạt động thời gian không rõ;
(2) Triệu chứng liên quan rối loạn giấc ngủ như mất ngủ mãn tính, rối loạn chu kỳ giấc ngủ, hội chứng ngừng thở tắc nghẽn do ngủ, hội chứng chân không nghỉ và rối loạn cử động chi chu kỳ hay rối loạn giấc ngủ khác;
(3) Triệu chứng liên quan bệnh nội khoa, thần kinh hay tâm thần;
(4) Triệu chứng không do hậu quả ban ngày như ngủ ngắn hơn (được định nghĩa là một người có tổng thời gian ngủ ngắn mà bình thường cho nhu cầu ngủ người đó) và không nhận thức tình trạng ngủ (được định nghĩa là than phiền xáo trộn giấc ngủ không có bằng chứng về nó). [6]
Viện Hàn lâm Hoa kỳ về giấc ngủ xác định phân loại dấu hiệu và triệu chứng có thể đi kèm rối loạn giấc ngủ. Bao gồm:
(1) Triệu chứng gây ra do stress;
(2) Triệu chứng hay bệnh sử trầm cảm, lo âu, rối loạn ám ảnh cưỡng chế hay những triệu chứng tâm lý chính khác;
(3) Rối loạn sơ dồ thức – ngủ (được định nghĩa như rối loạn giấc ngủ do phá vỡ chu kỳ thức ngủ 24h bình thường thứ phát do du lịch, làm việc theo ca hay những nguyên nhân khác);
(4) Ngừng thở lúc ngáy/ngủ;
(5) Triệu chứhg hay bệnh sử sử dụng chất gây nghiện hay rượu;
(6) Đang sử dụng thuốc làm xáo trộn giấc ngủ, ví dụ: kháng histamines, káhng viêm steroids, and ức chế beta.[24]
SINH LÝ BỆNH MẤT NGỦ
Sinh lý bệnh mất ngủ được mô tả gồm 3 thành phần: bẩm sinh, thúc đẩy và kéo dài (perpetuation).[16] Mô hình tạng – stress này dựa trên giả thiết rằng yếu tố thúc đẩy kích hoạt làm xáo trộn giấc ngủ ở một người có sẵn rối loạn giấc ngủ. Mất ngủ xảy ra khi xáo trộn giấc ngủ duy trì nhiều giờ (hay vĩnh viễn).[16,25] Mặc dù không biết tại sao một số người có sẵn rối loạn giấc ngủ hay tại sao có bằng chứng kích thích rối loạn giấc ngủ ở một số bệnh nhân và không thấy ở người khác, họ cho rằng có sự kết hợp giữa stress cuộc sống và lâm sàng mất ngủ liên quan đến loại đáp ứng hơn là số lần kích thích.[16,26]
Sự gia tăng đáp ứng hay kích thích mất ngủ với stress, cùng với tần suất cùng hiện diện lo âu hay trầm cảm ở người mất ngủ, đưa đến sự tin tưởng rằng lo âu / trầm cảm và mất ngủ mãn tính có cùng bệnh nguyên chung được phân biệt nhờ bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis.[1,16] Trong một nghiên cứu thường liệt kê trong y văn, Vgontzan và cộng sự [27] tìm thấy mức độ khó khăn giấc ngủ và liên quan trực tiếp sự bài tiết quá mức cortisol. Bằng chứng cho sự kích thích quá mức mất ngủ so sánh với kiểm soát bình thường dùng Multiple Sleep Latency Test (MSLT), nó đánh giá chỉ số sinh lý của sự thức tỉnh.[16,28]
Nghiên cứu khác tập trung vào sự thay đổi giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM) ở bệnh nhân mất ngủ và bệnh nhân rối loạn khí sắc. [8] Điện não đồ EEG và điện cơ đồ EMG trên giấc ngủ ở bệnh nhân trầm cảm cho thấy xáo trộn giấc ngủ liên tục gồm kéo dài thời gian chờ ngủ, tăng số lần thức, giảm thời gian ngủ và thức dậy sớm vào buổi sáng. Cũng trên EEG ở bệnh nhân này giảm thời gian khởi phát giai đoạn REM đầu tiên làm buồn ngủ và tăng hoạt động và tỷ trọng REM [8].
Mặc dù vẫn còn nghiên cứu thêm, nghiên cứu sự thay đổi trong giấc ngủ REM và trên bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trong sinh lý bệnh của bệnh nhân có đồng thời mất ngủ và trầm cảm và/hoặc lo âu có ý nghĩa quan trọng trong điều trị. Ví dụ, nếu quá kích thích trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận tìm thấy có vai trò trong sinh lý bệnh của mất ngủ và trầm cảm / lo âu, thuốc tác động chính trên trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận có thể là cách điều trị tối ưu cả mất ngủ và rối loạn khí sắc đi kèm. Tuy thế, bằng chứng tăng tiết cortisol ở bệnh nhân mất ngủ mãn tính không chỉ thấy ở bệnh nhân có tăng nguy cơ rối loạn khí sắc, mà còn thấy họ có tăng nguy cơ phát triển bệnh nội khoa đi kèm với tăng tiết tuyến thượng thận như cao huyết áp và loãng xương.[27]
ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ
Căn nguyên (nguyên phát hay thứ phát), thời gian, độ nặng, cũng như cá tính bệnh nhân, như tuổi, là những yếu tố quan trọng quyết định chọn lựa điều trị. Chiến lược điều trị được mô tả dưới đây:
1. Điều trị không dùng thuốc: Liệu pháp hành vi
Điều trị mất ngủ không dùng thuốc bao gồm phổ rộng điều trị đầu tiên tập trung hành vi đi kèm giấc ngủ. Chiến lược này thường dùng giúp bệnh nhân cải thiện thói quen ngủ. Họ được khuyến cáo nên dùng biện pháp này đầu tiên ở bệnh nhân mất ngủ không liên quan nguyên nhân thứ phát như trầm cảm và lo âu [6]. Tuy nhiên, một vài dữ liệu cho rằng biện pháp điều trị không dùng thuốc này khi phối hợp điều trị bằng thuốc, cũng có ích ở bệnh nhân có kèm mất ngủ và trầm cảm hay lo âu.[8,29] Những phương thức điều trị dưới đây mô tả ngắn gọn đựơc sử dụng cho bệnh nhân trầm cảm và/hoặc lo âu.
1.1. Liệu pháp nhận thức – hành vi
Liệu pháp nhận thức – hành vi giúp thay đổi niềm tin sai lầm và thái độ về giấc ngủ, như hành vi lo âu xung quanh việc kiểm soát số lượng và chất lượng giấc ngủ. Liệu pháp này xâm nhập vào những ý nghĩ gây khó khăn cho một người duy trì giấc ngủ, mà nó khởi động vòng mất ngủ dữ dội, cảm xúc khó chịu, và rối loạn hoạt động tư duy. Hy vọng không thực tế và khái niệm sai về mất ngủ và hậu quả của mất ngủ có thể lưu ý, cùng với có gắng thiết lập vòng thức – ngủ bình thường và giáo dục bệnh nhân về giấc ngủ bình thường và xáo trộn giấc ngủ.[30] Dữ liệu cho thấy rằng việc sử dụng liệu pháp nhận thức – hành vi để điều trị mất ngủ ở bệnh nhân phối hợp trầm cảm hay rối loạn lo âu cải thiện giấc ngủ tương tự như khi so sánh với liệu pháp này được sử dụng ở bệnh nhân mất ngủ mãn tính.[31]
1.2. Liệu pháp giới hạn ngủ
Mục đích của liệu pháp giới hạn ngủ là làm giảm số lượng thời gian mà bệnh nhân thức trên giường bằng cách giới hạn thời gian ngủ trên giường. Để đạt được điều này, bệnh nhân thường đựơc chỉ dẫn thiết lập thời gian thức đều đặn, không được ngủ ngày, và hoặc giảm hoặc tăng thời gian ngủ trên giường 15 phút một tuần phụ thuộc vào khả năng ngủ, ví dụ tăng tổng thời gian ngủ liên quan đến tổng thời gian nằm trên giường.[8,25] Liệu pháp điều trị này, cũng như các dạng mất ngủ khác, đã đựơc dùng điều trị mất ngủ ở bệnh nhân có trầm cảm cũng cho kết quả tốt.
1.3. Vệ sinh giấc ngủ
Vệ sinh giấc ngủ tập trung vào giáo dục bệnh nhân về những yếu tố sức khỏe và môi trường có thể gây tổn hại giấc ngủ, bao gồm sử dụng chất kích thích (cà phê và nicotine) hoặc rượu, hoặc hoạt động quá mức gần với giờ đi ngủ. Biện pháp khác là nhu cầu giảm thiểu ánh đèn, tiếng ồn, và nhiệt độ cao quá.[6] Dữ liệu cho rằng liệu pháp điều trị này khi phối hợp với dùng thuốc có thể có ích ở bệnh nhân trầm cảm.[8]
1.4. Thư giãn cơ từ từ
Thư giãn cơ từ từ, hay thư giãn cơ thể là liệu pháp điều trị dạy người bệnh căng thẳng theo trình tự và thư giãn nhóm cơ chính để làm giảm stress, lo âu, hay kích thích ban ngày và ban đêm quá mức ảnh hưởng đến giấc ngủ.[6,8] Một vài kinh nghiệm cho rằng khả năng sử dụng biện pháp này để điều trị mất ngủ ở bệnh nhân trầm cảm và/hoặc lo âu, nhưng thư giãn gây cảm giác trực giác như một cách giảm lo âu ở bệnh nhân. Thể dục thư giãn khác gồm hướng dẫn hình ảnh, thở bụng, nghiền ngẫm và biofeedback.
1.5. Kiểm soát kích thích
Mục đích của điều trị kiểm soát kích thích là làm cho mối liên kết giữa giấc ngủ và chiếc giường hay phòng ngủ mạnh lên và làm giảm mối liên kết thiếu ngủ và chiếc giường hay phòng ngủ. Bệnh nhân được chỉ dẫn chỉ đi ngủ khi rất mệt, chỉ sử dụng chiếc giường cho giới hạn hoạt động (ngủ và hoạt động tình dục), không ngủ ngày, và thiết lập nhịp độ ngủ.[8]
1.6. Mục đích nghịch lý
Biện pháp này giúp loại trừ hành vi lo âu đi kèm với khó ngủ bởi bệnh nhân để họ bận rộn với cách làm họ sợ, mà trong trường hợp này vẫn còn thức.[6,24]
1.7. Biofeedback
Biofeedback tập trung vào phản hồi thính giác và thị giác đến bệnh nhân giúp họ kiểm soát đặc tính sinh lý đi kèm với kích thích cơ thể như căng cơ.[24]
Trong cố gắng cung cấp một số biện pháp về hiệu quả của cách tiếp cận này trong điều trị mất ngủ, Viện Hàn Lâm Hoa Kỳ về giấc ngủ phát triển những hướng dẫn về việc sử dụng điều trị này dựa trên bằng chứng đã có. Sách xuất bản năm 2000, những hướng dẫn này khuyên chỉ kiểm soát kích thích chấp nhận như liệu pháp hành vi chuẩn điều trị mất ngũ mãn tính.[20,24] Thư giãn cơ từ từ, biofeedback và mục đích nghịch lý đều được chỉ định tốt; giới hạn ngủ và liệu pháp hành vi – nhận thức được lập danh sách như chiến lược điều trị tối ưu và vệ sinh giấc ngủ giáo dục và huấn luyện hình ảnh không khuyến cáo do dữ liệu không đầy đủ. Tuy nhiên, những hướng dẫn này không tập trung đặc biệt vào sự hữu ích của những biện pháp này điều trị mất ngủ ở bệnh nhân có trầm cảm và/hoặc lo âu.
2. Điều trị dùng thuốc
Điều trị mất ngủ dùng thuốc đi kèm với trầm cảm và/hoặc lo âu có thể tập hợp thành 4 cách chính: thuốc chống trầm cảm đơn thuần, kết hợp 2 thúôc chống trầm cảm, thuốc ngủ hay giải lo âu đơn thuần (benzodiazepine, không phải benzodiazepine, hay an thần), và kết hợp thuốc chống trầm cảm và giải lo âu.[20]
2.1.Thuốc chống trầm cảm đơn thuần
Dùng thuốc ức chế vào lại chọn lọc serotonin (SSRI) phải được xem như là thuốc hàng đầu điều trị lo âu mãn tính và/hoặc trầm cảm đi kèm với triệu chứnh mất ngủ thứ phát. Dữ liệu cho thấy cải thiện mất ngủ ở bệnh nhân trầm cảm với thuốc này.[8] Điểm thuận lợi của thuốc chống trầm cảm SSRI hơn thuốc chống trầm cảm cũ là cải thiện tác dụng phụ, mặc dù bất lợi chính của thuốc là tác dụng buồn ngủ trực tiếp.
Thuốc chống trầm cảm đơn thuần có đặc tính êm dịu như chống trầm cảm 3 vòng hay Trazodone, Nefazodone và Mirtazapine, đã đựơc chọn dùng trong quá khứ, nhưng ít ưa thích dùng SSRI. Một điểm thuận lợi của biện pháp điều trị này là tác dụng êm dịu nhanh và trực tiếp của những thuốc này. Điểm bất lợi của chống trầm cảm 3 vòng là tác dụng phụ thường gặp như hạ huyết áp, loạn nhịp tim, và tác dụng kháng cholinergic.[8] Ngoài ra, mặc dù Trazodone được báo cáo là thuốc thường được kê toa nhiều nhất trong số các thuốc chống trầm cảm cho vấn đề giấc ngủ, rất ít dữ liệu cho hiệu quả của thuốc này [14]. Hơn thế, thuốc có nguy cơ đựơc biết là cương đau dương vật và có thể kèm với tác dụng ngoại ý về tim mạch [14]. Vào ngày 2/10/2003 Bristol-Myers Squibb Canada thông báo rút Nefazodone khỏi thị trường Canada có hiệu lực ngày 27/11/2003 vì “ảnh hưởng gan gồm suy gan mắc phải cấy ghép tại Canada” [32]. Mặc dù Mirtazapine là thuốc 4 vòng đựơc kê đơn lúc này vì êm dịu và kích thích ngon miệng, những đặc tính này giảm liều > 15mg/ngày và trở thành thuốc ức chế vào lại norepinephrine.
Mặc dù tất cả thuốc SSRI thích hợp được xem có hiệu quả trong điều trị trầm cảm không biến chứng, chúng không đựơc chấp thuận tất cả để điều trị lo âu kết hợp trầm cảm. Chỉ có Escitalopram và Paroxetine được chấp thuận điều trị lo âu.
2.2. Kết hợp thuốc chống trầm cảm
Kết hợp 2 thúôc chống trầm cảm đã trở nên sử dụng rộng rãi điều trị mất ngủ ở bệnh nhân có trầm cảm và / hoặc lo âu. [8] Cổ điển, thúôc chống trầm cảm 3 vòng êm dịu hay thuốc chống trầm cảm khác như Trazodone, được kết hợp với SSRI ít êm dịu. Số liệu giới hạn thích hợp cho hiệu quả của biện pháp điều trị này đựơc dung nạp tốt. Lưu ý nên kiểm tra nếu điều trị này dùng cho người già, bởi vì tác dụng anticholinergic của thuốc chống trầm cảm êm dịu có thể gây ra giai đoạn lú lẫn cấp hay bán cấp. Ví dụ cho điều trị này là kết hợp với SSRI (như Escitalopram 10 – 20mg/ngày) với liều thấp Trazodone (50 – 150mg/ngày) hay chống trầm cảm 3 vòng êm dịu (như Amitriptyline 25 – 150mg/ngày)
2.3.Thuốc ngủ / giải lo âu đơn thuần
Mặc dù chỉ dùng thuốc ngủ hay thuốc giải lo âu thường được sử dụng mất ngủ không liên quan đến trầm cảm và/hoặc lo âu, việc sử dụng chúng, đặc biệt dùng benzodiazepine điển hình, ở bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đã có kết hợp hoặc làm trầm trọng trầm cảm hoặc khởi phát 1 giai đoạn trầm cảm mới.[8] Tuy nhiên, thuốc ngủ tác dụng ngắn (như Lorazepam, Temazepam hay Zolpidem) có thể được chỉ định cho một số bệnh nhân đã trải qua tâm lý liệu pháp hay choáng điện. [8] Bất lợi trước tiên của điều trị này là thiếu hiệu quả như điều trị thuốc chống trầm cảm.
Nếu thuốc ngủ hay thuốc giải lo âu được sử dụng, thuốc được kê toa trong thời gian giới hạn. Tuy nhiên, không phải tất cả benzodiazepine đều giống nhau; ví thời gian bán hủy khác nhau rõ rệt. Những thuốc có thời gian bán huỷ ngắn được thải trừ nhanh nhưng dường như nó gây ra tác dụng dội ngược lo âu và mất ngủ. Những thuốc benzodiazepine có thời gian bán hủy dài có thể cho gián đoạn mà không gây tác dụng dội ngược, nhưng bệnh nhân có thể trải qua “tác dụng trì hoãn – carryover effects” do tích luỹ hoạt động chuyển hóa mà nó gây ra chóng mặt ngày kế tiếp và vấn đề thăng bằng và trí nhớ nếu thuốc đựơc cho đúng căn bản. Tuy thế, tốt nhất nên kê toa benzodiazepine có thời gian bán hủy trung gian (Temazepam 15mg) hay không phải benzodiazepine (Zolpidem 5 – 10mg) trong thời gian ngắn. Một thông tin cần phải nhấn mạnh lại là: không phải thuốc ngủ hay không phải thuốc giải lo âu nào được sử dụng mơ hồ cho điều trị mất ngủ kèm lo âu và/hoặc trầm cảm. [33]
2.4. Kết hợp thúôc chống trầm cảm với thuốc ngủ.
Sử dụng thuốc ngủ như là thuốc hỡ trợ cho điều trị thuốc chống trầm cảm được xem có hiệu quả điều trị mất ngủ kèm trầm cảm. [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy cải thiện nhanh hơn đặc biệt trong mất ngủ và lo âu, ở bệnh nhân điều trị kết hợp 2 thuốc trên so sánh với đơn trị liệu thuốc chống trầm cảm.[34] Ưu điểm chính của chiến lược điều trị này là cho tác dụng gây ngủ, có tác dụng phụ ít. Tương tác giữa các thuốc vẫn còn là khuyết điểm. Ví dụ kết hợp SSRI (Sertraline 50 – 200mg/ngày) với Zolpidem (5 – 10mg ngày).
Khi thúôc chống trầm cảm được xem như thuốc trước tiên điều trị lo âu / trầm cảm, và thuốc ngủ được kê toa như là thuốc phụ thêm, thúôc ngủ nên kê toa trong thời gian ngắn 7 – 10 ngày, và sau đó nếu có thể nên ngừng thuốc. Nếu thuốc ngủ duy trì lâu dài, đánh giá lại liều lượng thúôc chu kỳ, hình thức sử dụng và hiệu quả.
Để điều trị thuốc này tối ưu, nhiều kết quả vẫn còn giữ kín. Thời gian cho liều SSRI và thuốc chống trầm cảm là quan trọng đảm bảo có tác dụng trên giấc ngủ. Đánh giá hiệu quả của nhiều thuốc trên chu kỳ thức ngủ nên thực hiện ít nhất 5 ngày trước khi thay đổi liều lượng thuốc. Hầu hết thúôc chống trầm cảm SSRI sẽ đựơc xem là “hoạt động” sớm trong việc sử dụng thuốc và nên cho thuốc vào buổi sáng. Khi tác dụng thuốc chống trầm cảm bắt đầu có trong 2 – 4 tuần thì tác dụng phụ thường ít đi.
Có cần điều trị mất ngủ ngay cả khi bệnh nhân không được chẩn đoán trầm cảm dựa trên nhiều dữ liệu cho thấy rằng mất ngủ là 1 yếu tố nguy cơ phát triển trầm cảm. Ngoài ra, số liệu đề ra rằng điều trị mất ngủ không đầy đủ ở bệnh nhân trầm cảm nhận thuốc chống trầm cảm thì kết quả điều trị xấu đi.[8] Mặc dù điều trị mất ngủ dùng thuốc là quan trọng và thường là cần thiết để điều trị mất ngủ, nhà lâm sàng cũng cần nhận ra rằng một số thuốc dùng điều trị mất ngủ đi kèm với trầm cảm và/hoặc lo âu có thể không phù hợp cho chẩn đoán mất ngủ nguyên phát. Ví dụ, sử dụng thuốc chống trầm cảm serotonergic để điều trị mất ngủ ở bệnh nhân có rối loạn cử động chi chu kỳ có thể làm nặng thêm rối loạn này.[20]
LƯU Ý THAM KHẢO
Trong khi bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu chú trọng đến hầu hết bệnh nhân cần chẩn đoán và điều trị mất ngủ, có nhiều tình huống cần tham khảo chuyên gia giấc ngủ hay trung tâm rối loạn giấc ngủ. Trong trường hợp mất ngủ có căn nguyên không rõ hay điều trị chuẩn chứng minh không đủ giảm thiểu hay loại trừ mất ngủ, nên khám chuyên gia giấc ngủ. Hầu hết trường đại học y khoa và những bệnh viện lớn ngày nay đều có những trung tâm rối loạn giấc ngủ đựơc công nhận tất yếu, kỷ thuật và chuyên môn cho một cuộc khám bệnh.
ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ TRONG TƯƠNG LAI
Tiếp tục cải thiện điều trị mất ngủ, nhiều kết quả cần đưa ra. Bác sĩ chăm sóc ban đầu nên nhận thức tần suất mất ngủ bà bản chất nhiếu mặt của rối loạn này. Bác sĩ chăm sóc ban đầu cũng phải nhận thức tầm quan trọng của điều trị đầy đủ bởi vì tỷ lệ mắc bệnh này cao và chi phí cao cho xã hội.
Cần có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của nhiều điều trị khác nhau để điều trị mất ngủ kèm lo âu, trầm cảm hay cả hai, bao gồm những thuốc chống trầm cảm đơn trị liệu hay kết hợp nhiều thuốc. Ngoài ra, nghiên cứu khác cần tập trung trên lợi ích của kết hợp điều trị dùng thuốc với liệu pháp hành vi. Việc thiếu những nghiên cứu so sánh những phương thức điều trị khác nhau, nên nghiên cứu tương lai phải nghiên cứu chiều sâu so sánh giữa những thuốc chống trầm cảm khác nhau và những nghiên cứu kết hợp điều trị với đơn trị liệu. Những nghiên cứu tương tự cần so sánh điều trị dùng thuốc so với kết hợp liệu pháp hành vi.[20]
Một câu hỏi chưa có câu trả lời là điều trị mất ngủ ở bệnh nhân mất ngủ không có lo âu và/hoặc trầm cảm có thể phòng ngừa hay làm giảm nguy cơ phát triển những bệnh này không?
TÓM TẮT
Mất ngủ là vấn đề thường gặp gây ra tỷ lệ mắc bệnh cho cá nhân và gây tổn hại kinh tế cao cho xã hội. Mặc dù tần suất mắc bệnh cao, mất ngủ vẫn còn chưa biết, chưa chẩn đoán và điều trị. Phần khác, do có khó khăn trong chẩn đoán bệnh này vì mất ngủ có thể là 1 triệu chứng hay 1 rối loạn.
Vấn đề mất ngủ phức tạp thường cùng tồn tại trầm cảm và/hoặc lo âu. Mặc dù cổ điển là mất ngủ là một triệu chứng thứ phát của trầm cảm và/hoặc lo âu, dữ liệu mới cho thấy rằng mất ngủ cũng là yếu tố đầu tiên phát triển thành trầm cảm. Việc giảm nguy cơ phát triển trầm cảm cần điều trị mất ngủ đầy đủ. Ơ bệnh nhân sẵn sàng điều trị trầm cảm và /hoặc lo âu, điều trị đầy đủ mất ngủ cũng còn tranh luận, những nghiên cứu điều trị thuốc chống trầm cảm tăng hiệu quả ở bệnh nhân có thể ngủ được.
Có nhiều cách điều trị mất ngủ kết hợp trầm cảm và/hoặc lo âu như dùng thuốc chống trầm cảm đơn thuần, kết hợp 2 thuốc chống trầm cảm, thuốc ngủ đơn thuần, hay kết hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc ngủ. Không có số liệu nào thích hợp cho thấy cách điều trị này hiệu quả cao hơn cách điều trị kia, và sự lựa chọn ưa thích của thầy thuốc.
References
Roth T, Roehrs T. Insomnia: epidemiology, characteristics, and consequences. Clin Cornerstone. 2003;5:1-13.
Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? JAMA. 1989;262:1479-1484.
Ancoli-Israel A, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: Results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. I. Sleep. 1999;22(suppl 2):S347-S353. Abstract
Chayon MM, Caulet M, Lemoine P. Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Compr Psychiatry. 1998;39:185-197. Abstract
Simon GE, VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am J Psychiatry. 1997;154:1417-1423. Abstract
Cochran H. Diagnose and treat primary insomnia. Nurse Pract. 2003;28:15-27.
Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia: An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep. 1999;22:1134-1156. Abstract
Nowell PD, Buysse DJ. Treatment of insomnia in patients with mood disorders. Depress Anxiety. 2001;14:7-18. Abstract
Perlis ML, Giles DE, Buysse DJ, et al. Which depressive symptoms are related to which sleep EEG variables? Biol Psychiatry. 1997;42:904-913.
McCall WV, Reboussin BA, Cohen W. Subjective measurement of insomnia and quality of life in depressed inpatients. J Sleep Res. 2000;9:43-48. Abstract
Buysse DJ, Reynolds CF, Hauri PJ, et al. Diagnostic concordance for DSM-IV sleep disorders: a report from the APA/NIMH DSM-IV field trial. Am J Psychiatry. 1994;151:1351-1360. Abstract
Breslau N, Roth T, Rosenthal L, et al. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiatry. 1996;39:411-418. Abstract
Schenck CH, Mahowald MW, Sack RL. Assessment and management of insomnia. JAMA. 2003;289:2475-2479. Abstract
Mendelson WB, Roth T, Cassella J, et al. The treatment of chronic insomnia: drug indications, chronic use and abuse liability. Summary of a 2001 New Clinical Drug Evaluation Unit Meeting Symposium. Sleep Med Rev. 2004; 8:7-17. Abstract
Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res. 2003;37:9-15. Abstract
Drake CL, Roehrs T, Roth T. Insomnia causes, consequences, and therapeutics: an overview. Depress Anxiety. 2003;18:163-176. Abstract
Chang PP, Ford DE, Mead LA, et al. Insomnia in young men and subsequent depression. The Johns Hopkins Precursors Study. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114. Abstract
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994: 557.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, et al. Evaluation of chronic insomnia: an American Academy of Sleep Medicine Review. Sleep. 2000;23:243-255. Abstract
Jindal RD, Thase ME. Treatment of insomnia associated with clinical depression. Sleep Med Rev. 2004;8:19-30. Abstract
Mahowald ML, Mahowald MW. Nighttime sleep and daytime functioning (sleepiness and fatigue) in well-defined chronic rheumatic diseases. Sleep Med. 2000;1:179:193. Abstract
Rosenthal L, Roehrs T, Sicklesteel J, et al. Periodic movements during sleep, sleep fragmentation, and sleep-wake complaints. Sleep. 1984;7:326-330. Abstract
Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989 28;193-213.
Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, et al. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. Sleep. 2000;23:237-241. Abstract
Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am. 1987;10:541-553. Abstract
Morin CM, Rodrigue S, Ivers H. Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia. Psychosom Med. 2003;65:259-267. Abstract
Vgontzas AN, Bixler EO, Lin HM, et al. Chronic insomnia is associated with nyctohemeral activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis: clinical implications. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3787-3794. Abstract
Stepanski E, Zorick F, Roehrs T, et al. Daytime alertness in patients with chronic insomnia compared with asymptomatic control subjects. Sleep. 1988;11:54-60. Abstract
Dashevsky BA, Kramer M. Behavioral treatment of chronic insomnia in psychiatrically ill patients. J Clin Psychiatry. 1998;59:693-699. Abstract
Morin CM. Insomnia — Psychological Assessment and Management. New York-London: The Guilford Press; 1993.
Morin CM, Stone J, McDonald K. Psychological management of insomnia: a clinical replication series with 100 patients. Beha Ther. 1994;25:291-309.
Health Canada: Health Products and Food Branch. Letter from Bristol-Myers Squibb Canada. Discontinuation of sales of nefazodone in Canada. October 2, 2003. Available at:
//www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/bms_nefazodone_2_hpc_e.pdf Accessed June 7, 2004.
Cadieux RJ. Geriatric psychopharmacology: a primary care challenge. Postgrad Med. 1993;93:281-301. Abstract
Sussman N. Anxiolytic antidepressant augmentation. J Clin Psychiatry. 1998;59:42-48.
Suggested Reading
American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Revised. Rochester, Minn: ASDA; 2001.
Buysse DJ. Rational pharmacotherapy for insomnia: time for a new paradigm. Sleep Med Rev. 2000;4:521-527.
National Sleep Foundation. 2000 Omnibus sleep in America poll. Available at:
//www.sleepfoundation.org/publications/2000poll.cfm Accessed June 16, 2004.
Smith WT, Londborg PD, Glaudin V, et al. Short-term augmentation of fluoxetine with clonazepam in the treatment of depression: a double-blind study. Am J Psychiatry. 1998;155:1339-1345.
Smith WT, Londborg PD, Glaudin V, et al, Summit Research Network. Is extended clonazepam cotherapy of fluoxetine effective for outpatients with major depression? J Affect Disord. 2002;70:251-259.
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision. Geneva, Switzerland: WHO; 1992.
Người dịch: BS Nguyễn Nguyên Thục Minh, BS ThS, Khoa nội trú nữ, BVTT TP.HCM.
