Điều trị nghiện rượu

Bệnh nhân (bệnh nhân) nam, 38 tuổi, nhân viên ngân hàng được gởi đến khám vì rối loạn tâm thần do nghiện rượu. Cách đây 3 năm, bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm nặng và điều trị bằng một thuốc SSRI. Khí sắc cải thiện nhưng bệnh nhân vẫn không kiểm soát được việc uống rượu đã ảnh hưởng đến công việc và hôn nhân của mình.

Bệnh nhân cho biết cha mình là một người nghiện rượu (nghiện rượu) nặng và thấy mình cũng gặp khó khăn tương tự. bệnh nhân nhớ lại lúc còn nhỏ mình luôn có tửu lượng cao hơn bạn bè. Các giai đoạn quên bắt đầu từ lúc học đại học những ngày uống rượu nhiều và hiện nay xảy ra hầu như hàng tuần. Gần đây, bệnh nhân đã bị thu bằng lái do lái xe trong lúc say rượu.

Bệnh nhân đã cố cai rượu 3 lần trong 6 tháng qua nhưng không thành công. Lần cuối, bệnh nhân đã bỏ rượu được 3 tháng nhưng thấy trong thời gian đó khí sắc của mình vẫn không thay đổi.

Với những bệnh nhân tích cực như trên, Viện quốc gia Hoa kỳ về lạm dụng và nghiện rượu (NIAAA) coi thuốc là điều trị được chọn đầu tiên cùng với tâm lý trị liệu và các nhóm tương trợ. Các thuốc có hiệu quả được FDA chấp thuận gồm disulfuram, naltrexone, acamprosate, và topiramate (off-label).

Các thuốc này tác dụng khác nhau; một số có ích trong cai rượu ban đầu, số khác lại hiệu quả hơn trong duy trì cai rượu. Do một số bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm về các thuốc này, chúng tôi sẽ đề cập đến liều dùng và tác dụng phụ là những khác biệt quan trọng để hướng dẫn chọn lựa và cho thuốc.

Tiếp tục ca bệnh – Bệnh lý nào xuất hiện trước?

Khi bệnh nhân trên có biểu hiện trầm cảm, bác sĩ cho biết rượu có thể gây triệu chứng trầm cảm và khuyên bệnh nhân nên ngưng rượu. bệnh nhân tạm thời giảm rượu nhưng vẫn tiếp tục có khí sắc trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, khó tập trung, mệt mỏi, và chán ăn. bệnh nhân được điều trị với escitalopram 10mg/ngày, và trầm cảm cải thiện. Bệnh nhân không có mưu toan tự sát và không cần nhập viện.

Sau khi được khám kỹ và lượng giá chi tiết bệnh sử uống rượu, việc sử dụng các chất khác, triệu chứng khí sắc, bệnh nhân được chẩn đoán nghiện rượu không lệ thuộc cơ thể và rối loạn trầm cảm nặng nguyên phát (primary MDD).

Chẩn đoán nghiện rượu dựa trên trong 12 tháng qua, bệnh nhân không kiểm soát được việc uống rượu, nhiều lần cai không thành công, ảnh hưởng đến khả năng làm việc và quan hệ xã hội, vẫn tiếp tục uống rượu dù biết rằng điều này làm gia tăng các triệu chứng cảm xúc. bệnh nhân không lệ thuộc cơ thể do không có hội chứng cai trong lần cai rượu gần đây.

Về khí sắc:

Đặc biệt ở bệnh nhân tâm thần, nghiện rượu thường kết hợp và ảnh hưởng đến điều trị các bệnh lý khác:
– 1 trong 3 người lớn bị một rối loạn do rượu trong suốt cuộc đời
– 1 trong 3 người lớn bị rối loạn do rượu có một rối loạn tâm thần kết hợp
– nghiện rượu làm tăng gấp đôi nguy cơ trầm cảm nặng và tăng gấp ba nguy cơ suốt đời về rối loạn khí sắc.
Cần lượng giá kỹ về nội khoa lẫn tâm thần để phân biệt rối loạn khí sắc (RLKS) nguyên phát với RLKS do chất. Đặc điểm RLKS do chất gồm:
– Triệu chứng khí sắc xảy ra sau rối loạn do chất.
– Triệu chứng khí sắc không có trong thời gian cai.
– Triệu chứng khí sắc có liên quan với tác dụng của chất đang sử dụng.

Triệu chứng khí sắc do chất thường giảm hoặc mất đi khi trạng thái cai được duy trì trong khi triệu chứng khí sắc nguyên phát không thay đổi, và các can thiệp, bao gồm thuốc men là cần thiết.

Ở bệnh nhân trên, triệu chứng khísắc bắt đầu trước khi uống rượu và tồn tại trong giai đoạn cai rượu. Do đó, rối loạn trầm cảm nặng nguyên phát là chẩn đoán có nhiều khả năng hơn RLKS do chất.

Kết hợp liệu pháp hành vi và dược lý được xem là thích hợp do bệnh nhân muốn cai rượu và sẵn sàng thamgia một kế hoạch điều trị cũng như vào các nhóm tương trợ.

DISULFURAM:

Disulfuram ức chế không hồi phục men aldehyde dehydrogenase, được dùng để duy trì cai rượu bắt buộc ở bệnh nhân nghiện rượu mãn. Ức chế aldehyde dehydrogenase sẽ ngăn chận chuyển hóa rượu thành acetate, đưa đến sự gia tăng acetaldehyde.

Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng disulfuram uống rượu, sự tăng nồng độ acetaldehyde sẽ gây ra “phản ứng disulfuram-rượu” rất khó chịu với vã mồ hôi, mặt đỏ bừng, nôn, ói, đau đầu, tim nhanh, và hạ huyết áp. Độ nặng của phản ứng tỉ lệ với liều disulfuram và lượng rượu uống.

Bệnh nhân dùng disulfuram phải cai tất cả các loại rượu, kể cả thuốc cảm và nước súc miệng có rượu. Cần dặn bệnh nhân nếu uống chỉ một ít rượu cũng có thể gây ra phản ứng, ngay cả nhiều ngày sau khi dùng disulfuram.

Hiệu quả: Thử nghiệm lâm sàng với disulfuram cho kết quả chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu có kiểm soát lớn nhất cho đến nay, Fuller và cs nhận thấy không có khác biệt về tỉ lệ cai rượu hoàn toàn, việc làm, hoặc ổn định xã hội sau 1 năm trong 605 đàn ông được tư vấn và dùng disulfuram 250mg / ngày, hoặc placebo. Nghiên cứu disulfuram khác thấy có sự giảm nhẹ tần suất uống rượu nhưng không tác dụng trên tỉ lệ cai rượu.

Vì tuân thủ là yếu tố tiên đoán kết quả quan trọng nhất với disulfuram, việc theo dõi tuân thủ và nhấn mạnh tầm quan trọng của vấn đề này với bệnh nhân có thể làm tăng hiệu quả của thuốc. Disulfuram hiệu quả nhất ở bệnh nhân có động cơ cao với sự nâng đỡ xã hội ổn định hoặc được kết hợp trong chương trình điều trị ngoại trú.

Cho thuốc: Disulfuram có ở dạng viên nén 250mg và thường dùng ở liều từ 125-500mg/ ngày. Điều trị có thể bắt đầu sau khi bệnh nhân cai rượu ≥ 12 giờ và có nồng độ rượu trong máu bằng 0.
Tác dụng phu. Buồn ngủ là than phiền hay gặp khi dùng disulfuram, thường tự hết và có thể giảm đi bằng cách dùng thuốc vào buổi tối.

Tăng men gan dưới lâm sàng gặp trong 25% bệnh nhân dùng disulfuram. Mặc dù hiếm, nhiễm độc gan có thể gây tử vong cũng đã được báo cáo (với liều thấp khoảng 200mg/ ngày), xảy ra trong giai đoạn đầu điều trị với vàng da và sốt. Một nghiên cứu ước lượng tử vong do nhiễm độc gan khoảng 1/30000 bệnh nhân / năm.

Một nghiên cứu mới đây của Thụy Điển tổng kết từ 1966-2002 thấy có 82 trường hợp tổn thương gan liên quan đến disulfuram. So với lượng thuốc bán ra từ 1972-2002, các tác giả báo cáo tần suất tổn thương gan do disulfuram khoảng 1 trường hợp /1,3 triệu liều trung bình hàng ngày.

Cần xét nghiệm chức năng gan trước điều trị, 10-14 ngày sau khi dùng disulfuram và khoảng 4 tuần sau nữa. Sau đó, chỉ cần theo dõi mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân không có triệu chứng gan.

Tác dụng phụ: nghiêm trọng do disulfuram gồm viêm thần kinh thị giác, viêm thần kinh ngoại biên, viêm gan ứ mật, co giật và loạn nhịp tim. Loạn thần cũng có thể xảy ra, thường với các liều ≥ 500mg/ ngày. Tránh sử dụng đồng thời disulfuram và metronidazole, có thể gây loạn thần cấp.

Sự ức chế cytochrome P-450 do disulfuram có thể làm tăng nồng độ trong máu và gây ngộ độc các thuốc chuyển hóa qua gan như warpharin, phenytoin và izoniazid.

Chống chỉ định: Không dùng disulfuram ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim (ischemic heart disease) và phụ nữ mang thai. Cũng tránh dùng disulfuram ở bệnh mạch máu não, tiểu đường, loạn thần hoặc rối loạn nhận thức.

Khuyến cáo: Disulfuram là chọn lựa tốt ở bệnh nhân nghiện rượu có động cơ cao, ổn định về nội khoa và tâm thần với sự tuân thủ điều trị được theo dõi chặt chẽ.

NALTREXONE:

Naltrexone là đối vận của thụ thể m-opioid, làm giảm tác dụng tăng cường của rượu qua đường beta-endorphin. Trong điều trị nghiện rượu, naltrxone làm giảm tái phát và số ngày uống rượu.

Naltrexone cũng làm giảm uống rượu ở người tình nguyện khỏe mạnh, người uống rượu xã hội, và người uống rượu không nghiện khác. Tác dụng có thể liên quan đến di truyền do hiệu quả cao hơn ở người có tiền sử gia đình về nghiện rượu.

Hiệu quả: Hầu hết nghiên cứu naltrexone như một phần của chương trình điều trị bao gồm trị liệu hành vi. Mới đây, nghiên cứu ngẫu nhiên kết hợp thuốc và can thiệp hành vi (COMBINE), có kiểm soát với placebo cho thấy naltrexone hoặc liệu pháp hành vi đều cải thiện cai rượu và nếu kết hợp cả hai thì hiệu quả còn cao hơn từng điều trị riêng rẽ.

Cho thuốc: Naltrexone uống thường bắt đầu ở liều 25mg và tăng dần trong 2-3 ngày lên 50 hoặc 100mg/ ngày. Liều chuẩn là 50mg/ ngày, mặc dù nghiên cứu COMBINE báo cáo hiệu quả ở liều 100mg/ngày.

Naltrexone uống hiệu quả tốt nhất ở bệnh nhân tuân thủ 70-90% thuốc. Dạng tác dụng kéo dài (liều 380mg TB mỗi 4 tuần) là một chọn lựa nếu tuân thu kém.

Tác dụng phụ: Ngộ độc naltrexone có thể gây tổn thương tế bào gan. Không nên cho thuốc ở bệnh nhân viêm gan cấp hoặc bị bệnh gan giai đoạn cuối. Khi cho naltrexone, cần kiểm tra chức năng gan hàng tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng một lần. Tác dụng phụ thường gặp, ít nghiêm trọng gồm buồn nôn, đau cơ, và nhức đầu.

Naltrexone đối vận thụ thể opioid và gây hội chứng cai ở bệnh nhân lệ thuộc cơ thể opioid. Do đó, không nên cho naltrexone ở bệnh nhân cần dùng opioid vì đau mãn tính. Nếu bệnh nhân đang dùng opioid nhưng muốn chuyển sang thuốc chống đau khác, cần ngưng opioid ít nhất 7 ngày và xét nghiệm nước tiểu trước khi bắt đầu dùng naltrexone.

Xét nghiệm nước tiểu tìm ma túy ít tốn kém và dễ sử dụng nhưng hiệu quả hạn chế. Nhiều que thử chuẩn giúp phát hiện heroin, morphine và codeine nhưng không phát hiện được oxycodone, hydrocodone, hoặc các opioid tổng hợp khác. Hiện có các xét nghiệm chuyên biệt để phát hiện oxycodone, hydrocodone, hydromorphone, buprenorphine và methadone. Tuy nhiên một số opioid tổng hợp (như fentanyl) còn khó phát hiện do có nồng độ thấp và chuyển hóa nhanh.

ACAMPROSATE:

Acamprosate có cấu trúc tương tự GABA và được cho là ức chế hệ glutamatergic. Điều này giúp acamprosate làm giảm sự tăng hoạt động glutamatergic thường thấy ở bệnh nhân nghiện rượu mãn.

Acamprosate được chỉ định để ngừa tái phát nghiện rượu. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ cai rượu so với placebo. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác chưa nhận thấy hiệu quả của acamprosate ở bệnh nhân mới tái phát hoặc chỉ mới cai rượu ít ngày trước khi bắt đầu dùng thuốc. Do đó, acamprosate có hiệu quả tốt nhất khi dùng để duy trì cai rượu và ít hoặc không hiệu quả để khởi đầu cai rượu.

Cho thuốc: Acamprosate có viên nén 333mg, với liều khuyến cáo là 666mg × 3 lần/ngày. Tác dụng phụ thường nhẹ và thoáng qua. Nên giảm liều còn 333mg × 3 lần /ngày cho bệnh nhân bị suy thận vừa (CrCl 30-50 mL/phút), và không dùng acamprosate cho bệnh nhân suy thận nặng (CrCl < 30mL/phút).

Tác dụng phu: Acamprosate dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng; tiêu chảy và các tác dụng phụ dạ dày-ruột hay gặp nhất.

Trong một số nghiên cứu có kiểm soát với placebo, bệnh nhân dùng acamprosate có nhiều ý tưởng và mưu toan tự sát hơn bệnh nhân dùng placebo. Những hiện tượng này rất hiếm gặp và chưa thấy có liên quan trực tiếp với acamprosate. Tuy vậy, cần theo dõi bệnh nhân về trầm cảm và ý tưởng tự sát trong thời gian điều trị với acamprosate.

TOPIRAMATE:

Topiramate tăng cường GABA và ức chế dẫn truyền glutamate, đặc điểm được cho là đưa đến sự giảm phóng thích dopamine ở nhân nucleus accumbens khi sử dụng rượu. Mặc dù topiramate chưa được FDA chấp thuận trong nghiện rượu, dữ liệu còn hạn chế khi so sánh thuốc chống động kinh này với placebo cho thấy có sự giảm uống rượu và tăng tỉ lệ cai rượu.

Cho thuốc: Bắt đầu 25 mg/ ngày và tăng dần trong nhiều tuần đến 300mg/ ngày chia thành nhiều lần.

Tác dụng phụ: gồm chóng mặt, dị cảm, buồn ngủ, khó tập trung và sụt cân. Do topiramate được thải qua thận, giảm 50% liều ở bệnh nhân có CrCl < 70 mL/phút. Tăng ammonia máu khi dùng chung với valproic acid có hoặc không kèm theo bệnh não, ngay cả ở bệnh nhân đã dung nạp với từng thuốc này.

Các tác dụng phụ ở thận khác gồm tăng nguy cơ sỏi thận. Sự ức chế men carbonic anhydrase của topiramate có thể làm giảm nồng độ bicarbonate, đưa đến nhiễm acid chuyển hóa.

Tiếp tục ca bệnh –Thực hiện kế hoạch điều trị

Bệnh nhân trên được điều trị với naltrexone uống, 25mg/ ngày và tăng dần đến 100mg/ ngày. Mặc dù chưa xác định thời gian điều trị tối ưu, bệnh nhân cần dùng naltrexone ít nhất 3 tháng theo khuyến cáo của NIAAA, và có thể tiếp tục 1 năm hoặc hơn nếu đáp ứng tốt.

Bệnh nhân được khám mỗi tuần trong tháng đầu để theo dõi tác dụng phụ và điều chỉnh liều thuốc nếu cần. bệnh nhân cũng tiếp tục dùng escitalopram 10mg/ngày đã kiểm soát tốt các triệu chứng trầm cảm nặng của bệnh nhân.

Thuốc điều trị nghiện rượu thường được nghiên cứu khi dùng hổ trợ cho liệu pháp hành vi. Nghiên cứu COMBINE trong 1383 bệnh nhân cai rượu nhận thấy naltrexone kết hợp chăm sóc nội khoa có hiệu quả tương đương với liệu pháp nhận thức hành vi đơn thuần. Chăm sóc nội khoa gồm môi trường nâng đỡ, khuyến khích sự tuân thủ, đồng cảm tạo quan hệ điều trị tốt, và tham gia các nhóm tương trợ. Như vậy, thuốc có vai trò trong cai rượu, nhưng liệu pháp hành vi vẫn là một phần quan trọng trong điều trị toàn diện lạm dụng chất.

Khi chọn các thuốc, cần xem xét các khác biệt lâm sàng chủ yếu của chúng:
+ Naltrexone và topiramate ( ít khẳng định hơn) có ích cho bệnh nhân nghiện rượu khi bắt đầu điều trị và ngừa tái phát.
+ Acamprosate có thể ngừa tái phát ở bệnh nhân cai rượu.
+ Disulfuram vẫn là một lựa chọn giá trị ở bệnh nhân có động cơ tốt với sự nâng đỡ xã hội để đảm bảo sự tuân thủ.

Do bệnh nhân trên bắt đầu điều trị sau khi sử dụng rượu mới đây, các thuốc như naltrexone và topiramate được chọn do có ích trong lúc đầu điều trị (lẫn ngừa tái phát). Trong 2 thuốc trên, naltrexone là lựa chọn tốt hơn do topirame làm giảm tập trung, ảnh hưởng đến kết quả làm việc của bệnh nhân. Naltrexone uống nên được dùng khởi đầu điều trị do chỉ dùng 1 lần trong ngày. Loại tác dụng kéo dài, đắt tiền hơn, chỉ dùng 1 lần trong tháng, được xem là chọn lựa điều trị hàng thứ hai khi có vấn đề về tuân thủ.

Quá mẫn cảm là một chống chỉ định với mọi thuốc. bệnh nhân trên dung nạp tốt với liều khởi đầu 25mg/ngày, tăng dần lên 50 rồi 100mg sau nhiều ngày. Nên tăng naltrexone uống lên 100mg/ngày – mặc dù thường được cho ở liều 50mg/ngày- do bằng chứng gần đây cho thấy thuốc hiệu quả và an toàn ở liều cao hơn.

KẾT LUẬN:
Các thuốc như disulfuram, naltrexone, acamprosate, và topiramate có thể giúp ích cho liệu pháp hành vi trong điều trị nghiện rượu. Một số thuốc giúp khởi đầu cai rượu trong khi một số khác giúp duy trì cai rượu. Để thúc đẩy sự tuân thủ điều trị với những thuốc này, thầy thuốc cần xem xét kỹ bệnh sử, các bệnh kết hợp, và sở thích của bệnh nhân khi xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện.

“Treating alcohol dependence: when and how to use 4 medications”
Soteri Polydorou & Frances R. Levin
Current Psychiatry Vol.7, No.2, Feb 2008

Người dịch: BS Nguyễn văn Nuôi
BS CKII, phó chủ nhiệm bộ môn tâm thần trường ĐHYD TP. HCM