Một vấn đề đang tranh cãi, rối loạn trầm cảm khởi phát muộn là một bệnh lý có tính đồng nhất hơn so với rối loạn trầm cảm khởi phát sớm. Có một sự khác biệt lớn giữa trầm cảm khởi phát sớm và trầm cảm khởi phát muộn, tuy nhiên vẫn còn những bất đồng về ranh giới tuổi giữa khởi phát sớm và khởi phát muộn.

Ở Mỹ người ta thường chọn ngưỡng tuổi 50 làm ranh giới phân cách, còn ở Anh là tuổi 65. Mặc dù sự tùy ý là không thể tránh khỏi, thì việc chọn ngưỡng tuổi  50 phù hợp yếu tố nguy cơ gia đình đã được biết trong rối loạn cảm xúc, nguy cơ này giảm nhiều sau ngưỡng tuổi  này (Caine và CS, 1994). Khoảng ¾ số bệnh nhân trầm cảm rõ ràng đến khám các bác sĩ tâm thần tuổi già đều ở thể khởi phát muộn. Điều này kết hợp tình trạng bệnh tật trầm trọng, tình trạng tử vong cao và trầm cảm kháng trị. Các nghiên cứu gần đây đều xoay quanh rối loạn trầm cảm khởi phát muộn  và cho rằng chúng có nguyên nhân, lâm sàng, sinh học thần kinh riêng biệt, đặc biệt, nó có mối liên hệ khăng khít và quan trọng với bệnh lý mạch máu não. Bài báo này tóm lược y văn gần đây trình bày về vấn đề này và khảo sát các mối liên hệ giữa thực hành lâm sàng và nghiên cứu.

Biểu hiện lâm sàng:

Mặc dù, một vài triệu chứng như hoang tưởng, hoang tưởng nghi bệnh và lo âu được ghi nhận thường gặp hơn ở trầm cảm khởi phát muộn, nhưng chúng cũng không xuất hiện ổn định (Caine và các cộng sự, 1994 ) và phần nào yếu hơn so với các dữ liệu được trích dẫn ở trên liên quan đến nguy cơ di truyền. Có ý kiến cho rằng trầm cảm khởi phát sớm kết hợp với nguy cơ di truyền cao cùng với  yếu tố cơ địa  nhận thức trầm cảm, nhưng yếu tố cơ địa của trầm cảm khởi phát muộn có thể xảy ra bởi các cơ chế nội tại khác và được kích hoạt  bởi các sự kiện gây hại mà bình thường chúng không gây trầm cảm. Yếu tố cơ địa này có thể là sự thay đổi não bộ, yếu tố này được củng cố bởi các ghi nhận về rối loạn chức năng nhận thức gia tăng ở bệnh nhân trầm cảm khởi phát muộn so với trầm cảm khởi phát sớm (Salloway và CS, 1996) và một tỷ lệ cao các bất thường của não bộ.

Sự quan hệ giữa trầm cảm và bệnh lý tim mạch:

Hiện tại ta thấy rõ ràng giữa trầm cảm và bệnh lý mạch máu có mối quan hệrất khăng khít, ít nhất là dưới hình thức bệnh tim mạch, mặc dù sự kết hợp này không giới hạn ở người già. Một số nghiên cứu dịch tễ ở người trẻ tuổi đã ghi nhận một tiền sử trầm cảm có liên quan tới sự phát triển kế tiếp của bệnh tim thiếu máu (Glassman và Shapiro, 1998). Sự liên kết này vẫn còn sau khi đã loại trừ các yếu tố gây lầm lẫn: tiền sử gia đình, huyết áp, hút thuốc, béo phì và mức độ vận động cơ thể. Các kết quả nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc khẳng định các quan sát chi tiết từ các nghiên cứu tại bệnh viện về tình trạng tử vong cao, đặc biệt tử vong do mạch máu tim và mạch máu não ở các bệnh nhân trầm cảm tuổi già. Thêm vào đó, những bệnh nhân trầm cảm có nguy cơ bệnh mạch máu tim cao thì sự hiện diện của trầm cảm đối với những bệnh nhân này được cho là một yếu tố tiên lượng kém khi đánh giá tình trạng tử vong do bệnh tim. Một nghiên cứu kinh điển theo dõi trong 18 tháng do Frasure-Smith và cộng sự (1955) khảo sát các yếu tố có khả năng làm sai lệch đã cho thấy tác động của bệnh trầm cảm đối với tình trạng tử vong(OR: 3,6) gần giống như tác động của các yếu tố tiên lượng mạnh khác về tình trạng tử vong của bệnh tim sau nhồi máu cơ tim và suy tim.

Tuy nhiên, bản chất của mối liên kết này không rõ ràng. Khả năng thứ nhất đó là bệnh trầm cảm trực tiếp gây ra bệnh mạch máu tim. Các cơ chế tiềm tàng có thể bao gồm xu hướng gia tăng huyết khối ở các bệnh nhân này, vì trầm cảm có liên quan với các yếu tố làm tăng kết dính tiểu cầu (Laghrissi-Thode và các cộng sự, 1997), và các tác động của tình trạng tăng nồng độ Cortisone trong máu hoặc các tác động của tình trạng hoạt hoá miễn dịch. Các yếu tố nguy cơ di truyền có thể là một khả năng khác.Alen e4 Apolipoprotein là một yếu tố nguy cơ rõ ràng đối với bệnh động mạch vành (cũng như đối với bệnh Alzheimer), các báo cáo về tần suất cao của Alen e4 trong bệnh trầm cảm khởi phát muộn không thường xuyên, các yếu tố nguy cơ di truyền khác cũng có thể tồn tại. Một khả năng khác nữa, cả trầm cảm và bệnh tim thiếu máu là biểu hiện của một quá trình bệnh lý chung, một ví dụ rõ ràng nhất đó là bệnh xơ vữa mạch máu. Ví dụ này chứng minh ý tưởng bệnh xơ vữa mạch máu của não bộ gây trầm cảm. Dĩ nhiên, các khả năng này không loại trừ lẫn nhau, và có thể sự hiện diện của bệnh mạch máu gây ra trầm cảm, mà bản thân trầm cảm có thể tự diễn tiến nặng lên.

Mối liên hệ giữa trầm cảm và bệnh mạch máu não:

Bằng chứng trực tiếp hơn từ một số nghiên cứu cho rằng có mối liên kết mạnh giữa trầm cảm và bệnh mạch máu não, cho thấy bệnh mạch máu não có thể gây ra trầm cảm. Thứ nhất, tỷ lệ trầm cảm lưu hành trong sa sút tâm thần do nguyên nhân mạch máu cao so với bệnh Alzheimer (Newman, 1999). Thứ hai, tai biến mạch máu não có thể gây ra trầm cảm. Điều này đã được ghi nhận ảnh hưởng từ 20% – 50% số bệnh nhân trong năm đầu tiên sau tai biến mạch máu não (House và các cộng sự, 1991). Các khảo sát cho thấy các tổn thương ở gần cực trước của bán cầu não trái có mối liên kết mạnh nhất với trầm cảm (Robinson và các cộng sự, 1984), mặc dù mối liên hệ này đã được chất vấn bởi một số tác giả (MacHale và các cộng sự, 1998). Thứ 3, ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máu não mà không bị trầm cảm thường xuất hiện khí sắc dao động (đa cảm). Thứ 4, tỷ lệ cao không mong muốn các trường hợp tai biến mạch máu não im lăng cũng được ghi nhận ở bệnh nhân trầm cảm, sự hiện diện chúng có thể làm tăng khả năng dễ mắc trầm cảm, đặc biệt trong khi vắng mặt của các yếu tố di truyền hay các yếu tố thúc đẩy tâm ly – xã hội. Cuối cùng, trong sự vắng mặt của bằng chứng rõ ràng của tai biến mạch máu não, các nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh một mối liên hệ giữa sự bất thường khó thấy của chất trắng và chất xám sâu, có thể do nguồn gốc mạch máu, với trầm cảm khởi phát muộn ở cả bệnh nhân nội trú (O’Brien và các cộng sự, 1996; Greenwald và các cộng sự, 1998) và cả người sống ở cộng đồng (Steffens và các cộng sự, 1999). Sự tăng đậm độ nổi bật ở thùy trán và hạch nền, chúng được quan sát tốt nhất trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) dùng siêu âm kép ( tỷ trọng proton và trọng lực T2) hay chuổi liên tiếp của sự hồi phục đảo ngược dòng chảy yếu dần ( FLAIR) (Greenwald và các cộng sự, 1998).

Các bằng chứng này đã dẫn đến đề nghị bệnh mạch máu não là một nguyên nhân quan trọng gây trầm cảm khởi phát muộn, được gọi ‘trầm cảm mạch máu’ ( Alexopoulos và các cộng sự, 1997; Krishnan và các cộng sự, 1997). Các bệnh ảnh hưởng dưới võ đã được biết có mối liên hệ với tỷ lệ cao trầm cảm, vì vậy, có một giả thuyết có lý rằng tổn thương mạch máu của các cấu trúc dưới võ vùng trán là một yếu tố căn nguyên quan trọng đối với trầm cảm khởi phát muộn. Tổn thương các động mạch tận nuôi dưỡng đường vân-cầu nhạt-đồi thị-võ dưới võ có thể gây gián đoạn đường đi của các chất dẫn truyền thần kinh cần cho việc điều hoà khí sắc, vì vậy gây ra hay đưa đến trầm cảm. Điều này có khả năng xãy ra hoặc qua vị trí quan trọng của tổn thương hoặc là kết quả của hiệu ứng tải trọng toàn bộ hay hiệu ứng ngưỡng.

Ngoài các bằng chứng trích dẫn ở trên, các khác biệt lâm sàng giữa các trường hợp trầm cảm do mạch máu và trầm cảm không do mạch máu ủng hộ khái niệm trầm cảm mạch máu. Các trường hợp trầm cảm do nguyện nhân mạch máu đã liên quan với trầm cảm khởi phát muộn (O’Brien và các cộng sự, 1996; Alexopoulos và các cộng sự, 1997; Krishnan và các cộng sự, 1997); số yếu tố nguy cơ mạch máu (Baldwin và Tomenson, 1995); các triệu chứng đặc trưng- ý tưởng trầm cảm nhẹ và chậm chạp tâm thần vận động nhiều (Alexopoulos và các cộng sự, 1997); sự suy giảm chức năng nhận thức nặng, đặc biệt, rối loạn chức năng chấp hành (Alexopoulos và các cộng sự, 1997). Bệnh nhân trầm cảm do mạch máu, xác định qua sự hiện diện gia tăng đậm độ trên cộng hưởng tự (MRI), có đáp ứng với điều trị thuốc chống trầm cảm kém hơn so với trầm cảm không do mạch máu (Simpson và các cộng sự, 1998). Các nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy vị trí tổn thương hơn là độ nặng của tổn thương có giá trị tiên lượng – tăng đậm độ chất trắng vùng trán, các tổn thương hạch nền và cầu não có giá trị tiên lượng xấu – sự hiện diện các dấu hiệu ngoại tháp, phản xạ nắm và liên động giảm có liên hệ với cả hai tổn thương dưới võ và tiên lượng xấu, dấu hiệu thần kinh này có thể là dấu chỉ điểm tốt đối với sự hiện diện các tổn thương chất trắng (và các tổn thương khác) quan sát thấy trên MRI. Các nghiên cứu khác đã cho thấy tại vạch khởi điểm có số lượng tăng đậm độ chất trắng tiên lượng xấu hơn, tình trạng hồi phục, tình trạng tái phát  ở thời hạn lâu hơn (O’Brien và các cộng sự, 1997) và khả năng phát triển sa sút tâm thần do nguyên nhân mạch máu sau này.

Vấn đề chẩn đoán:

Hiện thời, không có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm mạch máu, mặc dù các đặc điểm định nghĩa đã được đề nghị (Steffen và Krishnan, 1980. Các đặc điểm này bao gồm: sự hiện diện các yếu tố nguy cơ mạch máu và/ hoặc tăng đậm độ trên MRI. Tuy nhiên, khó tìm thấy sự thống nhất giữa các trung tâm về tiêu chuẩn đánh giá và đo lường các kết quả. Lưu ý rằng, khác với trầm cảm sau tai biến mạch máu não và sa sút tâm thần do nguyên nhân mạch máu, chẩn đoán trầm cảm mạch máu không cần một mối quan hệ nhân quả hoặc thời gian giữa rối loạn khí sắc và các thay đổi mạch máu ở não bộ, mặc dù có bằng chứng định hướng quan hệ nhân quả ám chỉ nguy cơ mạch máu não tiên đoán cho trầm cảm khởi phát muộn (Lyness và các cộng sự, 2000). Khi có bệnh lý mạch máu não thì thường có xuất hiện trầm cảm. Năm 1905, Gaupp  đã mô tả một nhóm 45 bệnh nhân tuổi già ‘trầm cảm xơ vữa mạch máu’ ( trong số 351 bệnh nhân khảo sát )( Post trích dẫn, 1962). Trong khi các nghiên cứu sau này sẽ xác định các đặc điểm lâm sàng ích lợi cho khái niệm trầm cảm mạch máu, thì nên thận trọng sử dụng thuật ngữ khi có bằng chứng rõ ràng về những thay đổi hình ảnh thần kinh phù hợp với chẩn đoán, hơn là đơn thuần chỉ có các yếu tố nguy cơ mạch máu ở các bệnh nhân trầm cảm.

Phê phán về khái niệm trầm cảm mạch máu:

Mặc dù đã có các tranh luận được trình bày ở trên, hiện tại, có một vài bằng chứng khoa học tương đối thuyết phục về giả thuyết trầm cảm mạch máu. Các nghiên cứu trích dẫn cho thấy có sự liên kết hơn là quan hệ nhân quả, và vẫn có khả năng rằng những yếu tố làm sai lệch chưa được nhận biết lại giải thích mối quan hệ giữa trầm cảm và bệnh mạch máu, và giữa trầm cảm và sự tăng đậm độ não bộ trên hình ảnh não. Mặc dù, quy cho nguyên nhân mạch máu, cơ sở bệnh học của tăng đậm độ ở người trầm cảm vẫn chưa xác định được. Một số tác giả cho rằng nếu bệnh nhân trầm cảm cũng bị bệnh mạch máu thì bị loại ra khỏi nghiên cứu, thì so với người khỏe mạnh ở nhóm kiểm soát sự tăng đậm độ chất trắng ở những bệnh nhân chỉ bị trầm cảm không còn thường gặp nhiều  (Miller và các cộng sự, 1994), mặc dù các tác giả khác không đồng ý và cho rằng sự tăng đậm độ này có liên quan với trầm cảm, thậm chí sau khi giải thích các yếu tố nguy cơ mạch máu đã được nhận biết (O’Brien và các cộng sự, 1996). Những tổn thương tương tự ở các nhóm bệnh nhân khác, bao gồm nhóm bệnh nhân sa sút tâm thần và nhóm bệnh nhân không sa sút tâm thần tử vong do các nguyên nhân khác, đã được khảo sát và cho thấy một cơ sở bệnh lý khác không luôn bao gồm bệnh xơ vữa mạch máu. Trong khi xơ vữa mạch máu vẫn là giải thích có khả năng nhất về những thay đổi này, thì người ta vẫn tiếp tục đòi hỏi các bằng chứng rõ ràng. Trầm cảm mạch máu muốn nói về những thay đổi cấu trú thần kinh ở các vùng não bộ gây rối loạn khí sắc, ví dụ như thùy trán và hạch nền, mặc dù hiện tại vẫn còn thiếu bằng chứng bệnh học thần kinh đáng tin cậy đối với điều này. Tình trạng bị mất các tế bào thần kinh đệm, giảm độ dày vỏ não và kích cỡ neuron ở vỏ não vùng trán ở bệnh nhân trầm cảm đã được ghi nhận (Rajkowska và các cộng sự, 1999), nhưng nguyên nhân của chúng vẫn chưa rõ ràng. Một báo cáo về sự có mặt ngày càng tăng của phân tử kết dính nội bào 1 (ICAM-1) tại vỏ trước trán sau bên ở bệnh nhân trầm cảm tuổi già so với nhóm bệnh nhân không trầm cảm có cùng độ tuổi (Thomas và các cộng sự, 2000) đáng quan tâm bởi vì dấu chỉ này bị điều chỉnh lên trong sự hiện diện của thiếu oxy não và điều này có thể là kết quả của sự thay đổi xơ vữa mạch máu. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu sâu hơn để làm rõ giả thuyết trầm cảm mạch máu.

THAM KHẢO:
Vascular basis of late – onset depressive disorder
Robert C. Baldwin và John O’brien
British journal of psychiatry (2002). 180, 157 – 160.
 

Lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng*