Tác giả CME: Laurie Barclay, MD

Người dịch: BS. Nguyễn Thị Hồng Nhung

Bối cảnh lâm sàng

Rối loạn lo âu lan tỏa (Generalized anxiety disorder) rất phổ biến và thường được điều trị chưa thỏa đáng, gây suy giảm chức năng và chất lượng cuộc sống. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) được xem là liệu pháp tâm lý dựa trên chứng cứ được ưu tiên hàng đầu trong điều trị GAD, nhưng chi phí, sự e dè và những vấn đề trong khâu tổ chức thường là rào cản cho việc điều trị. Liệu pháp hóa dược có thể khó tiếp cận, không dung nạp hoặc không hoàn toàn có hiệu quả.

Do đó, nhiều bệnh nhân GAD chuyển sang yoga hoặc các can thiệp bổ sung và thay thế khác, nhưng không đủ dữ liệu để củng cố hiệu quả đơn độc của yoga hoặc so sánh nó với các điều trị hàng đầu. Mục tiêu của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đơn được thực hiện bởi Simon và đồng sự là xác định liệu bản thân Kundalini yoga (KY) và CBT có hiệu quả hơn giáo dục căng thẳng (stress education), được sử dụng như một can thiệp chứng, và liệu yoga có thua kém CBT trong điều trị GAD hay không.

Tóm tắt nghiên cứu và quan điểm

Nghiên cứu mới cho thấy Kundalini yoga có thể hữu ích cho những bệnh nhân GAD, nhưng nó không hiệu quả bằng CBT, điều trị hàng đầu hiện nay dành cho rối loạn này.

Nghiên cứu ngẫu nhiên ba nhóm trên người trưởng thành mắc GAD chỉ ra rằng những người tham gia vào nhóm yoga và những người điều trị với CBT có tỉ lệ đáp ứng cao hơn đáng kể sau 12 tuần khi so sánh với những bệnh nhân được giáo dục căng thẳng; tuy nhiên, thử nghiệm không thua kém (non-inferiority) cho thấy can thiệp bằng yoga không hiệu quả bằng CBT.

Thêm vào đó, các nhà điều tra cho biết chỉ mỗi nhóm CBT cho thấy có tỉ lệ đáp ứng đáng kể sau 6 tháng theo dõi, càng củng cố cho việc CBT vẫn là điều trị ưu tiên hàng đầu.

Với sự kết hợp của nhiều yếu tố, các nhà nghiên cứu giả thiết rằng KY có hiệu quả tương đương với CBT, nhà điều tra Naomi M. Simon, bác sĩ khoa tâm thần của trường Y Grossman thuộc đại học New York đã phát biểu trên Medscape Medical News.

Bà nói thêm: “Dù các kết quả trái ngược với mong đợi của chúng tôi, ở một số khía cạnh nào đó, nó vẫn “có ý nghĩa” bởi vì CBT “nhắm rất trúng đích”, đặc biệt là trong điều trị GAD”.

Bà còn cho biết thêm là những kết quả cho thấy yoga có thể có vai trò trong kế hoạch điều trị tổng quát, đặc biệt là khi bệnh nhân không tiếp cận được hoặc không thể tham gia điều trị CBT.

Những kết quả được đăng trực tuyến trên JAMA Psychiatry vào ngày 12 tháng 8.

So sánh Tiêu chuẩn vàng

Simon nói: “GAD là một bệnh phổ biến, gây suy giảm và hiện vẫn được điều trị chưa thỏa đáng. Mọi người cần nhiều lựa chọn hơn để có thể nhận được sự chăm sóc có hiệu quả dựa trên chứng cứ.”

Bà nhấn mạnh: “Hai trong số các nhà điều tra đã có dữ liệu sơ bộ rằng KY có thể có hiệu quả với lo âu. Do đó, chúng tôi muốn biết liệu nó có hiệu quả trong chứng rối loạn lo âu thực sự hay không khi so sánh nó với một phương pháp điều trị đang được ưu tiên hàng đầu, đã được chứng minh là tiêu chuẩn vàng trong một nghiên cứu nghiêm ngặt?”

Các nhà nghiên cứu được dẫn dắt bởi Simon và Stefan Hofmann, tiến sĩ đại học Boston thu nhận những bệnh nhân trưởng thành được chẩn đoán GAD từ 2 trung tâm học thuật chuyên khoa từ tháng 12/2013 đến tháng 10/2019.

Các nhà điều tra đã đưa ngẫu nhiên 226 người tham gia (Nữ chiếm 70%, độ tuổi trung bình là 33.4 ± 13.5 tuổi) vào các nhóm được can thiệp bởi Kundalini yoga (n=93), CBT (n=90) và giáo dục căng thẳng (n=43).

Mỗi can thiệp gồm các nhóm nhỏ từ 3-6 người, liệu trình 12 buổi, mỗi buổi 2 giờ cộng thêm 20 phút hướng dẫn bài tập về nhà.

Các nhà điều tra báo cáo “CBT sử dụng một quy trình điều trị GAD dựa trên chứng cứ”. Giáo dục căng thẳng đóng vai trò như một can thiệp chứng, gồm nhiều bài giảng khác nhau, bao gồm cả tầm quan trọng của việc tập thể dục và chế độ ăn lành mạnh.

Các nhà nghiên cứu hoàn thành phân tích đầu tiên vào tháng 2, bao gồm thử nghiệm không thua kém giữa KY và CBT, cũng như thử nghiệm tính vượt trội (superiority) của phương pháp yoga và CBT so với giáo dục căng thẳng.

Kết quả đầu ra chính yếu là đáp ứng sau 12 tuần, được đánh giá bởi thang điểm cảm nhận cải thiện tổng thể lâm sàng (Clinical Global Impression-Improvement Scale)

Độ mạnh trung bình

Các kết quả cho thấy tỉ lệ đáp ứng sau 12 tuần ở nhóm yoga (54,2%) cao hơn nhóm giáo dục căng thẳng (33%) (tỉ số chênh [OR] = 2,46 (Độ tin cậy [CI] 95%: 1,12; 5,44); P=0,03)), cũng như nhóm CBT (70,8%) so với nhóm giáo dục căng thẳng (33%) (OR = 5 [95% CI: 2,12; 11,82]; P < 0,001). Số lượng cần điều trị (Numbers needed to treat [NNT]) của nhóm yoga và CBT so với nhóm giáo dục căng thẳng là 4,59 (95% CI: 2,52; 46,19) và 2,62 (95% CI: 1,91; 5,68); Tuy nhiên, trong các thử nghiệm thêm, các nhà nghiên cứu không thể kết luận rằng yoga không thua kém CBT.

“Ngược lại, chúng tôi cũng không thể kết luận tỉ lệ đáp ứng của CBT cao hơn có ý nghĩa so với yoga trong thử nghiệm tính vượt trội.” Họ viết.

Sau 6 tháng theo dõi, tỉ lệ đáp ứng của CBT cao hơn có ý nghĩa so với giáo dục căng thẳng (OR = 3,56 [95% CI: 1,08; 11.7]; P = 0,04) nhưng không có ý nghĩa khi so sánh yoga với giáo dục căng thẳng (OR = 1,86 [95% CI: 0,52; 6,69]; P = 0,34).

Không ai trong số những người tham gia báo cáo về bất kỳ tác dụng phụ nghiêm trọng (SAEs) nào liên quan đến việc điều trị. Về những tác dụng phụ không nghiêm trọng “có thể” có liên quan đến việc điều trị, có 3 trường hợp bị đau khớp, 1 trường hợp bị ngứa và 1 trường hợp chóng mặt trong nhóm yoga; 3 trường hợp lo âu, 2 trường hợp có giai đoạn thèm ăn và 1 trường hợp trầm cảm trong nhóm CBT; và 1 trường hợp lo âu trong nhóm giáo dục. Các nhà điều tra viết: “Nhìn chung, các tài liệu sẵn có và dữ liệu của chúng tôi củng cố rằng ‘yoga’ có thể là một can thiệp hữu ích nhưng chỉ có độ mạnh trung bình đối với GAD”.

“Tuy nhiên, do chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và các rào cản trong việc tiếp cận với những chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần, yoga có thể vẫn đóng vai trò như một can thiệp dễ tiếp cận hơn trong việc quản lý GAD” Họ nói thêm

Simon đồng thuận và lưu ý rằng yoga có thể có lợi trong thời gian ngắn, ít nhất là với một vài bệnh nhân.

Bà nói: “Cần có thêm những nghiên cứu để hiểu ai mới thực sự được hưởng lợi nhiều nhất từ yoga và phải làm gì để giúp những đáp ứng trở thành dài hạn”.

Khi được hỏi liệu những loại hình yoga khác có thể có hiệu quả hơn, hay liệu kết hợp yoga và CBT có thể có hiệu quả hơn mỗi mình CBT hay không, Simon đã trả lời rằng đó là những “câu hỏi mở” mà những nghiên cứu trong tương lai nên tìm hiểu.

“Tín hiệu tốt”

Bình luận về nghiên cứu trên Medscape Medical News, Michelle B. Riba, bác sĩ, giáo sư ngành tâm thần tại đại học Michigan, Ann Arbor, Michigan, và là nguyên chủ tịch Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, nói rằng điều quan trọng là phải xem xét kích thước dân số bệnh nhân của một nghiên cứu, loại hình bệnh nhân được khảo sát và thời gian điều trị. Bà nhận thấy những người tham gia đều tương đối trẻ, phần lớn là da trắng và chủ yếu là người đang đi làm.

“Đây là một nhóm người đã qua lựa chọn, nhiều người trong số họ đã dùng thuốc hướng thần trước khi đến, do đó nhóm người này muốn nhận được sự hỗ trợ”. Bà nói: “Và dù rằng loại hình yoga này không hiệu quả bằng CBT, rõ ràng nó có thể là một biện pháp hỗ trợ, dành cho những ai gặp khó khăn về tài chính hoặc không muốn được chăm sóc tâm thần chính thức”.

Riba chỉ ra rằng đây là một nghiên cứu thí điểm nhỏ, đã làm tốt về một chẩn đoán rất quan trọng và về các điều trị dựa trên chứng cứ dành cho nó.

Bà lưu ý rằng các nghiên cứu trong tương lai có thể khảo sát xem liệu yoga có tốt hơn khi được áp dụng cho điều trị GAD ngay từ đầu hoặc sau khi đã cho CBT hay không.

“Nghiên cứu hiện tại sẽ hữu ích cho những nghiên cứu về sau”. Bà bổ sung.

“Loại yoga này đã làm khá tốt trong nhóm dân số thử nghiệm trong một khoảng thời gian cụ thể. Đó là một tín hiệu tốt”. Riba nói.

Điểm nổi bật của nghiên cứu

Các nhà điều tra đã chọn lựa những người tham gia vào nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đơn, có đối chứng này từ 2 trung tâm học thuật chuyên khoa từ 1/12/2013 và phân chia ngẫu nhiên họ vào nhóm KY (n=95), CBT cho điều trị GAD (n=90), và giáo dục căng thẳng (n=43).

Hai người hướng dẫn thực hiện 3 biện pháp can thiệp cho các nhóm từ 4-6 người trong suốt buổi học 120 phút, với hai mươi phút dành cho bài tập về nhà.

Họ đã hoàn tất các đánh giá của mình vào ngày 25/10/2020 và các phân tích sơ cấp, bao gồm thử nghiệm tính vượt trội của KY và CBT so với giáo dục căng thẳng và thử nghiệm không thua kém giữa KY và CBT vào ngày 12/12.

Mục tiêu của ý-định-điều-trị ban đầu là đáp ứng điều trị GAD cấp sau 12 tuần, được định nghĩa là thang điểm cảm nhận cải thiện tổng thể lâm sàng cải thiện nhiều hay rất nhiều, được xác định bởi những đánh giá viên độc lập đã qua đào tạo không được biết về thông tin của các can thiệp điều trị.

Các nhà nghiên cứu đã đánh giá 538 người chấp thuận tham gia, trong đó bao gồm 226 người với chẩn đoán chính là GAD trong thử nghiệm và 155 người (68,6%) đã hoàn thành đánh giá sau điều trị, với tỉ lệ hoàn thành tương tự ở ba nhóm.

Độ tuổi trung bình là 33,4 ± 13,5 tuổi; 70% là nữ.

So với nhóm giáo dục căng thẳng, nhóm KY có tỉ lệ đáp ứng cao hơn (54,2% so với 33%; OR = 2,46 [95% CI: 1,12; 5,42]; P= 0,03; NNT = 4,59 [95% CI: 2,52; 46,19]), CBT cũng cho kết quả tương tự (70,8%; OR = 5 [95% CI: 2,12; 11,82]; P < .001; NNT = 2,62 [95% CI: 1,91; 5,68]).

Thử nghiệm không thua kém cho thấy KY không có hiệu quả bằng CBT (Sự khác biệt, 16,6%; P _{noninferiority} = 0,42).

Tuy nhiên, các phân tích về tính vượt trội chưa thể khẳng định chắc chắn hiệu quả dài hạn của CBT vượt trội hơn so với KY.

Kết quả dài hạn và các phân tích độ nhạy cho thấy hiệu quả của CBT cao hơn giáo dục căng thẳng thông qua một số phương pháp tiếp cận mô hình thay thế sau 6 tháng theo dõi (OR = 3,56 [95% CI: 1,08; 11,7]; P = 0,04) nhưng không có ý nghĩa khi so sánh yoga với giáo dục căng thẳng (OR = 1,86 [95% CI: 0,52; 6,69]; P = 0,34)

Không người tham gia nào báo cáo về tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến việc điều trị.

Các tác dụng phụ không nghiêm trọng “có thể” có liên quan đến việc điều trị bao gồm đau khớp (n=3), và chóng mặt (n=1) trong nhóm yoga; lo âu (n=3), giai đoạn thèm ăn (n=2), trầm cảm (n=1) trong nhóm CBT; và lo âu (n=1) trong nhóm giáo dục.

Các nhà điều tra kết luận KY có thể làm giảm lo âu và có hiệu quả với GAD nhưng những kết quả của họ ủng hộ việc CBT vẫn là điều trị ưu tiên hàng đầu, vì hiệu quả của yoga không nhất quán và mạnh mẽ bằng.

Mặc dù chưa thể kết luận, các kết quả cũng cho thấy KY có thể có tác dụng giải lo âu ngắn hạn với một vài người, nhưng những tác dụng này có thể không đủ mạnh hay kéo dài.

Những kết quả nghiên cứu phù hợp với các y văn hiện có, cho thấy KY có thể là một biện pháp can thiệp hữu ích nhưng chỉ ở mức độ trung bình trong điều trị GAD.

Những nhà điều tra chọn KY vì họ có kinh nghiệm lâm sàng và thí điểm với biện pháp can thiệp này trong điều trị lo âu, và vì đây là một bài tập yoga truyền thống kết hợp nhiều thành phần, nhiều khả năng liệu pháp này sẽ hiệu quả hơn những bài tập yoga thiên về thể chất hoặc tư thế.

Yoga có thể vẫn có vai trò như một can thiệp dễ tiếp cận hơn ở những bệnh nhân GAD, do chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và những rào cản trong việc điều trị với những chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần được đào tạo.

Giới hạn của nghiên cứu có thể bao gồm thiếu khả năng khái quát hóa tất cả các loại hình yoga hay cách yoga và CBT được quản lý trong cộng đồng.

Nghiên cứu trong tương lai có thể bao gồm thiết kế hiệu quả dựa trên cộng đồng và cần xác định các đặc điểm của từng đối tượng bệnh nhân để dự đoán tốt hơn đáp ứng của yoga so với CBT, chẳng hạn như sở thích điều trị và thái độ đối với chăm sóc sức khỏe tâm thần.

Những điều này có thể đưa đến việc tích hợp yoga vào một phương pháp tiếp cận chăm sóc từng bước được cá nhân hóa dành cho chứng rối loạn lo âu.

Ý nghĩa lâm sàng

Kundalini yoga có thể làm giảm lo âu và có hiệu quả hơn giáo dục căng thẳng trong điều trị GAD, nhưng thử nghiệm không thua kém cho thấy KY không hiệu quả bằng CBT.

Các kết quả của Simon và đồng sự củng số thêm rằng CBT vẫn là điều trị ưu tiên hàng đầu, bởi vì hiệu quả của yoga không nhất quán và mạnh mẽ bằng.

Ý nghĩa đối với Nhóm Chăm Sóc Sức Khỏe: Yoga có thể vẫn có vai trò như một biện pháp can thiệp dễ tiếp cận hơn dành cho những bệnh nhân GAD, khi chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng và những rào cản trong việc điều trị bởi những chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần được đào tạo.