I -Định nghĩa tự sát :
– Là một cái chết tự nguyện do chính mình gây ra hay nói một cách khác , là một hành động tự đem lại cái chết cho bản thân.
– Mưu toan tự sát là một hành động có mục đích dẫn tới cái chết cho chính bản thân như sử dụng thuốc quá liều hay tự gây ra các vết thương nguy hiểm đến tính mạng.  Trong khi những ý tưởng tự sát cho thấy người đó muốn kết thúc cuộc đời của mình, thường được biểu lộ qua lời nói hoặc thư từ, hay gặp ở thanh thiếu niên.

– Đe doạ tự sát là một thái độ đe doạ thực hiện mưu toan tự sát trong một thời gian gần nhất, đây được coi như một lời báo động hoặc một tín hiệu đối với người xung quanh.
– Tự sát thành công khi đưa đến cái chết không hồi phục

• II- Dịch tễ hoc :
  -Hiện nay số liệu liên quan đến tự sát trong nước chưa được chính thức.  Do đó trình bày một số số liệu của nước ngoài :
  -Tại Pháp : 11.000 trường hợp tự sát trong một năm, cao hơn số tử vong do tai nạn giao thông.Ở lứa tuổi 15-25 tuổi, tự sát chiếm 16% tổng số trường hợp tử vong.  Hiếm hơn ở trẻ em 10-14 tuổi, chiếm tỷ lệ 4,2% tử vong cùng lứa tuổi ( 1995).Theo các tác giả, các con số này còn thấp vì trong thực tế có những trường hợp tự sát nhưng được ghi nhận là chết do tai nạn, do ngộ độc.
  -Tại Mỹ : 30.000 chết do tự sát mỗi năm

  III- Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ :
  -Những nguyên nhân chính của tự sát là bệnh lý tâm thần và những nguyên nhân xã hội.
          3.1- Tự sát và bệnh tâm thần:

          3.1.1- Rối loạn trầm cảm: những ý tưởng chết chóc và tự sát hay gặp nhất trong khi mưu toan tự sát ít gặp hơn, nhưng người thầy thuốc phải luôn luôn cảnh giác.

  Nguy cơ tự sát trong rối loạn trầm cảm tăng cao trong:
  -Trầm cảm kèm theo lo âu (trầm cảm kích động) với mất ngủ nặng nề.
  -Trầm cảm có thêm triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác.
  -Cao nhất ở ba năm đầu sau khi xác định bệnh (25% ca tử vong)
  -Người cao tuổi, phái nam.
  -Nhân cách lệ thuộc người xung quanh hoặc kèm theo bệnh cơ thể nặng, hoặc lệ thuộc rượu.
  -Hạn chế giao tiếp xã hội như sống một mình (độc thân, goá, ly di), không nghề nghiệp (thất nghiệp, hưu trí).
  -Trong quá khứ đã từng có mưu toan tự sát

          3.1.2- Tâm thần phân liệt và rối loạn hoang tưởng cấp:có nguy cơ tự sát cao.

  -Xuất hiện dưới hình thức xung động và không nguyên cớ.
  -Do hoang tưởng và ảo giác chi phối (ảo thanh mệnh lệnh, hoang tưởng bị chi phối, …)
  -Thường gặp khi kèm theo rối loạn trầm cảm ở lúc khởi đầu bệnh, hoặc giai đoạn bệnh tiến triển cũng như giai đoạn thiếu sót.

          3.1.3- Rối loạn hoang tưởng trường diễn:

  -Nguy cơ tự sát  ít gặp, có thể do ảo giác sai khiến, hoang tưởng bị thiệt thòi quyền lợi, hoang tưởng được yêu.

          3.1.4- Rối loạn loạn thần kinh:

  -Trong loạn thần kinh ám ảnh, người bệnh hay bị ám ảnh bởi những ý tưởng tự sát nhưng rất hiếm khi chuyển thành hành động.
  -Ngược lại trong rối loạn phân ly (rối loạn chuyển di, Hysteria) với tình trạng gia tăng biểu lộ cảm xúc quá mức đôi khi dẫn đến mưu toan tự sát

          3.1.5- Rối loạn tâm thần thực tổn:

  -Trong sảng, sa sút tâm thần nguy cơ tự sát rất hiếm, có thể do tai nạn vì rối loạn ý thức, mất khả năng định hướng, mất khả năng tự kiểm soát đưa tới hành vi nguy hiểm.
  -Có thể gặp trong trầm cảm khởi đầu của suy giảm  hoạt động nhận thức.

          3.1.6- Lệ thuộc rượu và ma túy :

  -Mưu toan tự sát thực sự hay gặp ở nhóm lệ thuộc ma túy.
  -Ngoài ra cũng lưu ý những trường hợp được coi tương đương với tự sát như tự hủy hoại dần dần với rượu và ma túy cũng như hành vi tự sát như sử dụng quá liều ma túy trong khi động cơ tự sát thường không rõ ràng.

          3.1.7- Rối loạn hành vi ăn uống :

  -Mưu toan tự sát và tự sát thường hay gặp ở thanh thiếu niên có rối loạn hành vi ăn uống (25%). Đặc biệt ở những người chán ăn có những cơn ăn nhiều và những người ăn nhiều kèm theo hành vi tự gây ra nôn ói .

          3.1.8- Rối loạn nhân cách :

  -Thường gặp ở những người không chịu đựng đươc sự ngược đãi, không có khả năng trì hoãn phản ứng cảm xúc, hay có khuynh hướng xung động hay vi phạm các luật lệ và đòi hỏi giải quyết ngay các khó khăn gặp phải.
  -Ngoài ra ở thanh thiếu niên cũng hay gặp những cá nhân thích có các hành vi nguy hiểm như chơi các môn thể thao nguy hiểm

            3.2-  Tự sát và các nguyên nhân xã hội:

  3.2.1- Sự ngược đãi: Thường bị che dấu, phủ nhận, hay xảy ra ở thanh thiếu niên. Sự ngược đãi này có thể gây tổn thương cơ thể, lạm dụng tình dục, hay gây chấn thương tâm lý. Đây là một yếu tố nguy cơ quan trọng của tự sát. Lúc nhỏ bị ngược đãi, lớn lên bị nguy cơ tự sát gấp ba lần.

  3.2.2- Yếu tố gia đình: Cha mẹ bị bệnh tâm thần (trầm cảm, lệ thuộc rượu, lệ thuộc ma túy, nhân cách chống đối xã hội), xung đột gia đình thường xuyên, ly dị, mất người thân.

  3.2.3- Yếu tố học tập và nghề nghiệp: Thất bại trong học tập và nghề nghiệp.

           3.2.4 -Yếu tố bệnh tật: Bệnh cơ thể nặng, nhiễm HIV.

           3.2.5- Yếu tố quan hệ yêu đương: Chia tay, có thai, phá thai.

          3.3- Tự sát và các nguyên nhân sinh học:

  Ở các bệnh nhân trầm cảm chết do tự sát xung động, các tác giả ghi nhận sự giảm nồng độ chất chuyển hoá của Serotonine (Acide 5-hydroxyindolacétique-5 HIAA) trong dịch não tuỷ.  Một số nghiên cứu khác ghi nhận sự giảm nồng độ chất chuyển hoá của Dopamine (Acide homovanillique) trong dịch não tuỷ của người tự sát.

  IV- Các phương thức tự sát:
  Tự  sát thường được thực hiện bởi những phương tiện mãnh liệt. Dựa theo một thống kê của tác giả Pháp về tự sát ở thanh thiếu niên Pháp.

  Ở phái nam treo cổ đứng hàng đầu (38,7%), kế đó là súng đạn (35%), uống thuốc quá liều và nhảy lầu.
  Ở phái nữ treo cổ gây tử vong cao nhất (27%), tự đầu độc (26%), nhảy lầu (18%).

  Mưu toan tự sát thường gấp 30-60 lần tự sát thật sự, ghi nhận 40.000 ca dưới 25 tuổi có mưu toan tự sát xảy ra mỗi năm. Thường gặp nhiều ở nữ hơn ở nam (3/1). Phương tiện thường sử dụng là thuốc hướng thần, thuốc giảm đau, cắt tĩnh mạch.

  V- Thăm khám lâm sàng :
  Thường được thực hiện tại bệnh viện bao gồm thăm khám cơ thể, tâm thần, đánh giá các yếu tố môi trường gia đình và xã hội

  5.1- Khám cơ thể :
  ·        Phát hiện các tổn thương cơ thể do hành vi tự sát gây ra, đánh giá mức độ trầm trọng, chuyển hồi sức cấp cứu nếu cần thiết.
  ·        Đánh giá tổng trạng, tình trạng dinh dưỡng, vệ sinh cơ thể, những dấu vết cơ thể do bị ngược đãi cũng như lạm dụng tình dục, tìm những dấu hiệu lạm dụng rượu và ma tuý.  Nếu cần thiết xác định nồng độ rượu trong máu và xét nghiệm tìm độc chất.

  5.2- Khám tâm thần :
  ·        Tìm hiểu tiền căn bệnh lý tâm thần cá nhân và gia đình

  ·        Phát hiện các rối loạn tâm thần hiện tại và đánh giá mức độ liên quan với mưu toan hoặc hành vi tự sát hiện tại.
  ·        Tìm hiểu những phương tiện đã được sử dụng cho hành vi tự sát.
  ·        Phát hiện những yếu tố thúc đẩy trực tiếp cũng như các nét đặc trưng của nhân cách

  5.3- Đánh giá các yếu tố môi trường và xã hội :
  ·        Tìm hiểu các tình huống bị ngược đãi.
  ·        Tìm hiểu kết quả học tập, hoặc thành quả lao động.
  ·        Đánh giá mối quan hệ đối với các thành viên trong gia đình, trường học hoặc nơi làm việc.

  VI- Phòng ngừa và điều trị

  6.1-Phòng ngừa bậc 1 : nhằm mục đích phát hiện sớm các trường hợp có ý tưởng hoặc mưu toan tự sát bao gồm :
  ·        Đánh giá những yếu tố nguy cơ và những tình huống dễ đưa tới tự sát như hay xảy ra ở tuổi trẻ ( thanh thiếu niên ) và người cao tuổi, những giai đoạn khủng hoảng ( xa nhau, thay đổi nghề nghiệp, thay đổi chỗ ở, con cái rời xa. ) , những chấn thương tâm lý trực tiếp (tình yêu đổ vỡ, xung đột gia đình, bệnh tật, thất bại trong học hành và nghề nghiệp … )
  ·        Tăng cường những yếu tố bảo vệ như giúp trẻ hội nhập xã hội thông qua học tập, phong trào thể dục thể thao, lễ hội, đoàn thể; giúp trẻ tự tin vào bản thân và người khác; giúp trẻ biết trình bày những khó khăn của mình và yêu cầu giúp đỡ khi cần thiết.
  ·        Những thầy cô giáo, bác sĩ gia đình, bác sĩ tuyến y tế cơ sở, các nhà tư vấn tâm lý được phổ biến những biểu hiện của trầm cảm và các yếu tố nguy cơ tự sát
  ·        Nên có đường dây nóng (hotline) giúp những người đang có nguy cơ tự sát liên hệ để yêu cầu gíup đỡ.
  ·        Thông qua các phương tiện truyền tin truyền thông phổ biến các hiểu biết cơ bản về tự sát.
  6.2- Phòng ngừa bậc 2 : nhằm mục đích ngăn ngừa sự thực hiện mưu toan tự sát hoặc đã xảy ra hành vi tự sát nhưng không thành công cũng như các trường hợp đe doạ tự sát:
  ·        Nhập viện
  ·        Theo dõi 24/24 nhất là ban đêm, bệnh nhân phải trong tầm quan sát của nhân viên y tế, nên khuyến khích người thân ở lại cùng người bệnh.
  ·        Người bệnh nên nằm trong phòng yên tĩnh sáng sủa, không có dụng cụ nguy hiểm, ban đêm cũng có đèn mờ, không cho bệnh nhân đắp chăn quá mặt.
  ·        Điều trị bệnh lý tâm thần đi kèm với thuốc hướng thần phù hợp, kiểm soát vấn đề uống thuốc của người bệnh.
  ·        Tâm lý trị liệu nâng đỡ bao gồm trị liêu cá nhân và trị liệu nhóm.
  6.3-Phòng ngừa bậc 3: nhằm mục đích ngăn ngừa tự sát tái diễn:
  ·        Sửa chữa hoặc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
  ·        Tâm lý trị liệu cá nhân, nhóm, gia đình.
  ·        Điều trị chống tái phát các bệnh lý tâm thần
   VII Tài liệu tham khảo :      
  1.      George C.Bolian:   Emergency Psychiatry.
  Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry 2000, Ch 13, p 157 – 158. McGraw-Hill International Editions
  2.    J.Bernard Garré : Urgences psychiatriques. Thérapeutique psychiatrique 1995 p937-939. Hermann Editeurs des  Sciences et des Arts.
  3.    M.Lejoyeux: Risque suicidaire de l’enfant et de l’adolescent. La revue du praticien 2002. 52, p791-796

  Ths Bs Đào Trần Thái CKII. CN Bộ môn Tâm Thần.