S�?tiến b�?trong nhận thức v�?rối loạn lưỡng cực cho thấy có khoảng 5% dân s�?chung mắc bệnh này. Thuốc điều hòa khí sắc là tr�?liệu cần thiết đối với bệnh nhưng cần phải được s�?dụng trong vòng nhiều năm và việc bắt đầu với một ngưỡng điều tr�?phải được xem xét đến.

Muối lithium vẫn là một thuốc điều hòa khí sắc được ưa thích nhưng trong 30 �?60%, hiệu qu�?của thuốc vẫn không đạt đầy đ�? Giới hạn tr�?liệu của thuốc thì hẹp và các tác dụng không mong muốn của thuốc vẫn thường gặp.

Phần lớn các nghiên cứu đã xác nhận những ưu th�?s�?dụng thuốc điều hòa khí sắc có tác dụng chống co giật, như carbamazepine, valpromide, trong rối loạn khí sắc. Hiệu qu�?của thuốc có th�?sánh với hiệu qu�?của lithium, k�?c�?trong giai đoạn cấp lẫn trong giai đoạn d�?phòng. Những ch�?định có tính ưu th�?của thuốc là:

–      Tiến triển đáng k�?của rối loạn khí sắc giai đoạn hổn hợp hay tái phát nhanh.

–      Có phối hợp với một bệnh lý thực th�? nghiện chất hay rối loạn nhân cách.

–      Đáp ứng không tốt với muối lithium.

Những rối loạn lưỡng cực tương ứng với những thay đổi khí sắc được phân thành nhóm, theo DSM �?IV:

–         Rối loạn lưỡng cực I: các giai đoạn trầm cảm và hưng cảm nối tiếp nhau, mỗi giai đoạn kéo dài hơn 1 tuần, hay mức đ�?của các triệu chứng trong các giai đoạn  nghiêm trọng đến nỗi cần thiết phải nhập viện.

–         Rối loạn lưỡng cực II: các giai đoạn trầm cảm nặng và hưng cảm nh�?nối tiếp nhau, mỗi giai đoạn kéo dài ít nhất 4 ngày, không cần phải nhập viện.

–         Rối loạn lưỡng cực III: kết hợp các giai đoạn trầm cảm nặng với tăng khí sắc, hay với một giai đoạn hưng cảm nh�?do điều tr�?bằng thuốc, hay có tiền s�?gia đình có rối loạn lưỡng cực.

Tái phát nhanh được định nghĩa là có s�?nối tiếp nhau của ít nhất 4 chu kì trong 1 năm, mỗi chu kì kéo dài hơn 18 ngày (14 ngày giai đoạn trầm cảm nặng và 4 ngày của giai đoạn hưng cảm nh�?. Xuất hiện trong rối loạn lưỡng cực I hay II.

Tình trạng hổn hợp là khi có cùng trong một giai đoạn các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm. T�?khi được các nhà tâm thần học mô t�?lần đầu tiên vào cuối th�?k�?XIX, tình trạng hổn hợp đã được ghi nhận là có nguy cơ t�?t�?cao, và đặc biệt là rất khó điều tr�? thường xuất hiện do tình trạng hormon �?ph�?n�? hay �?người nghiện rượu, có các bệnh thần kinh, hay rối loạn phát triển. Và cũng như tình trạng chu kì nhanh, có th�?do điều tr�?bằng thuốc chống trầm cảm.

Rối loạn khí sắc chu kì là những thay đổi khí sắc �?mức đ�?nh�? với v�?hưng phấn và v�?trầm cảm, trong một khoảng thời gian tối thiểu 2 năm.

T�?l�?của rối loạn lưỡng cực type I, còn có tên là loạn thần hưng trầm cảm, đã chiếm gần 1% trong dân s�?chung, và t�?l�?các rối loạn khí sắc khác dạng lưỡng cực chiếm khoảng 5% dân s�? Những thay đổi khí sắc, t�?vui v�?đến trầm buồn là bình thường và người ta ghi nhận rằng có một s�?liên tục giữa tình trạng bình thường và bệnh tật; đôi khi khó định ra được ngưỡng bắt đầu điều tr�?�?vì nên hiểu rằng thuốc điều hòa khí sắc là một chọn lựa điều tr�?cần thiết nhưng việc điều tr�?phải kéo dài nhiều năm.

Theo một nghiên cứu của M�? do Hội Tâm Thần học M�?(American Psychiatric Association) và Hiệp Hội Quốc Gia v�?Hưng Trầm Cảm (National Depressive and Manic Depressive Association), đ�?nhận ra được rối loạn khí sắc và có một điều tr�?thích hợp vẫn còn quá chậm chạp; trung bình cần phải có t�?3 �?4 buổi khám chuyên khoa, và một khoảng thời gian hơn 10 năm trước khi chẩn đoán được đặt ra. Do đó, điều tr�?sớm cần thiết đ�?làm mất kh�?năng tiến triển bệnh, mà tuổi khởi bệnh thường bắt đầu trước 20 tuổi.

Trong s�?các bệnh nhân được điều tr�?rối loạn lưỡng cực trong nghiên cứu của M�? có gần 75% người đã từng dùng muối lithium, một loại điều tr�?điều hòa khí sắc vẫn còn được ưa chuộng t�?khi có nghiên cứu của M. Schou và cộng s�?vào năm 1954.

Việc s�?dụng muối lithium đã tr�?thành nguyên tắc cùng với việc cần thiết theo dõi nồng đ�?lithium trong huyết tương đ�?đạt được đến nồng đ�?lithium hiệu qu�?là 0.6 �?1 mmol/l, vừa đ�?điều tr�?có hiệu qu�?giai đoạn hưng cảm vừa còn đ�?ngăn ngừa rối loạn khí sắc lưỡng cực: có nhiều bệnh nhân đã chuyển cực như vậy.

Tuy nhiên, một s�?yếu t�?hạn ch�?việc cho thuốc điều tr�?

–      Không đạt được hiệu qu�?của thuốc gặp trong 30 �?60% bệnh nhân. Trong s�?những yếu t�?tiên đoán v�?kh�?năng đáp ứng kém với lithium là: tình trạng hổn hợp, hưng cảm có các triệu chứng loạn cảm, chu kì nhanh, kết hợp với lạm dụng rượu hay các chất độc. Theo như những công b�?mới đây, khoảng chừng 1/3 có đáp ứng một phần, và khoảng 25% dường như đ�?kháng. T�?55% đến 80% bệnh nhân lưỡng cực có 1 lần tái phát sau 2 năm đơn tr�?với lithium. Hơn nữa, sau khi ngưng điều tr�? t�?l�?tái phát có th�?vượt quá 50% sau chưa đến 6 tháng, đưa ra một câu hỏi v�?kh�?năng tăng nguy cơ tái phát khi ngưng điều tr�?

–      Ch�?định điều tr�?hẹp và có nhiều chống ch�?định,  như là suy thận, rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng giáp, không th�?cho thuốc trong 3 tháng đầu thai kì, ch�?đ�?ăn không có muối, có phối hợp thuốc lợi tiểu hay những kháng viêm nonsteroid.

–      Tác dụng ph�?không mong đợi thường gặp, mặc dù người ta muốn giảm tác dụng ph�?bằng cách s�?dụng dạng phóng thích chậm, như là: run, đa niệu, tăng cân. Do đó đòi hỏi phải theo dõi khi điều tr�?

Những điều tr�?thay th�?ngăn ngừa rối loạn lượng cực được đ�?ngh�?

–      Thuốc chống trầm cảm điều tr�?kéo dài không được ch�?định vì có nguy cơ dẫn đến chu kì nhanh.

–      Việc s�?dụng thuốc chống loạn thần, thường dưới dạng tác dụng chậm, ch�?giới hạn �?trường hợp rối loạn lưỡng cực có biểu hiện loạn thần rõ rệt.

–      L �?thyroxine ch�?được s�?dụng �?những bệnh nhân có những thay đổi chức năng tuyến giáp cũng như �?những bệnh nhân có bất thường v�?TRH hay �?bệnh nhân chu kì  nhanh.

–      Choáng điện duy trì ch�?được s�?dụng khi bệnh nhân kháng tr�?với thuốc.

–      Hiệu qu�?của các thuốc ức ch�?calcium hay các thuốc ức ch�?nor-adrenergic vẫn còn trong vòng nghiên cứu và dường như không mấy kh�?quan.

–      Các thuốc điều hòa khí sắc duy nhất hiện nay được s�?dụng thay th�?muối lithium là carbamazepine và valpromide.

Việc đánh giá hiệu qu�?phòng ngừa của các tr�?liệu khác nhau gặp phải những khó khăn v�?mặt phương pháp đánh giá. Những nghiên cứu kéo dài trên những bệnh nhân nặng, hoặc s�?dụng gi�?dược  là thiếu nhân bản. Các nghiên cứu mù, nghiên cứu có so sánh với muối lithium cần thiết phải tiến hành khảo sát đoàn h�?trên bệnh nhân và việc theo dõi nồng đ�?huyết tương gặp nhiều khó khăn trong tiếp cận.

Hơn nữa, các bệnh viện ch�?dành cho các bệnh nhân có rối loạn phức tạp, đ�?kháng với muối lithium, những bệnh nhân có cơn tái phát nhanh, những bệnh nhân có rối loạn nhân cách hay các bệnh lý khác.

Cuối cùng, công nghiệp dược dường như ít quan tâm tới các loại nghiên cứu này. Do đó, đa s�?các nghiên cứu được công b�?thường dưới dạng m�?và thường có điều tr�?đi kèm.

Theo những công b�?của Post (1990), Post và cộng s�?(1993), nhiều nghiên cứu được tiến hành �?Nhật và M�?đã xác nhận hiệu qu�?của carbamazepine trong điều tr�?phòng ngừa rối loạn lưỡng cực. Trong 19 công trình nghiên cứu có kiểm soát so sánh với gi�?dược, an thần kinh mạnh và lithium, cho thấy hiệu qu�?của thuốc trên cơn hưng cảm với kết qu�?đáp ứng tốt khoảng 70% trong tổng s�?412 bệnh nhân.

Tác dụng phòng ngừa cũng được xác nhận trên 7 công trình nghiên cứu có kiểm soát trong khoảng thời gian t�?12 �?36 tháng so sánh ngẩu nhiên với gi�?dược, lithium, cho kết qu�?70% có hiệu qu�?tốt. Tương t�?trên 15 nghiên cứu m�?theo dõi trong khoảng thời gian hơn 10 năm trên 445 bệnh nhân cho kết qu�?64% đáp ứng tốt.

Coxhead và cộng s�?(1992) đã xác nhận hiệu qu�?tương đương của carbamazepine so với lithium qua 12 tháng theo dõi trên 31 bệnh nhân thấy rằng có 8 bệnh nhân tái phát khi s�?dụng lithium so với 6 bệnh nhân tái phát khi s�?dụng carbamazepine, và nhận thấy rằng s�?tái phát đến sớm hơn sau khi ngưng lithium.

Đối với valpromide, một s�?nghiên cứu được công b�?t�?năm 1966 �?Pháp, đặc biệt của Lambert và cộng s�? và �?Châu Au, xác nhận hiệu qu�?kh�?quan trên các rối loạn khí sắc. Hiệu qu�?điều tr�?rõ ràng trên cơn hưng cảm cấp được ghi nhận bởi các tác gi�?khác nhau qua các nghiên cứu m�?

Altamura và cộng s�?khảo sát trên 23 bệnh nhân hưng cảm nhập viện và được chia thành 2 nhóm cho thấy việc kết hợp giữa valpromide và an thần kinh mạnh cùng lúc làm giảm cơn kích động lẫn thời gian nằm viện hơn là �?nhóm lúc đầu được điều tr�?đơn thuần với an thần kinh mạnh và sau đó mới cho thuốc điều hòa khí sắc.

Lambert, Borselli và cộng s�?báo cáo 68% có kết qu�?tốt �?một nhóm 78 bệnh nhân có biểu hiện một cơn loạn thần hưng trầm cảm, và có kết qu�?tốt trên 51 bệnh nhân có c�?2 loại cơn, hưng cảm và trầm cảm (trong bệnh s�?.

Richou và Hug nghiên cứu trên 24 trường hợp rối loạn lưỡng cực cho thấy 80% có kết qu�?tốt (50% rất tốt và 30% tốt), và hiệu qu�?c�?trong cơn hưng cảm lẫn trong cơn trầm cảm, với ch�?có 3 trường hợp thất bại.

Hiệu qu�?phòng ngừa của valpromide đã được nhận thấy qua khoảng 12 nghiên cứu m�?trên 895 bệnh nhân lưỡng cực, với kết qu�?kh�?quan trong 65% trường hợp.

Trong s�?các công trình nghiên cứu này, nghiên cứu của Lambert trình bày trong Hội ngh�?toàn th�?giới v�?tâm thần lần th�?VII, được khảo sát trên 244 trường hợp rối loạn khí sắc. Trong s�?này, 32 bệnh nhân được theo dõi, đối chiếu v�?2 giai đoạn trước và sau điều tr�?với valpromide trong vòng 1 năm. Thời gian nhập viện tổng cộng là 178 năm so với 24 năm �?2 giai đoạn và thời gian tái nhập viện là 17 năm so với 2 năm.

Nghiên cứu của Puzynski và Klosiewics, khảo sát trên 15 trường hợp, trong đó 12 trường hợp kháng tr�?với lithium (10 trường hợp rối loạn lưỡng cực và 5 trường hợp phân liệt cảm xúc), chia thành 2 giai đoạn là trước và sau điều tr�?với valpromide, mỗi giai đoạn kéo dài 3 năm. Kết qu�? tổng s�?cơn hưng cảm giảm 57% và thời gian cơn giảm 70%.

Mới đây (1992) là công trình nghiên cứu của Lambert và Venaud. Đây là nghiên cứu m�?nhưng ngẫu nhiên và có so sánh với lithium trên 150 bệnh nhân trong thời gian trung bình 18 tháng.

Trước nghiên cứu, s�?cơn trung bình hưng cảm hoặc trầm cảm trong 2 năm là 4.1 �?nhóm valpromide và 3.9 �?nhóm lithium (không k�?các trường hợp chu k�?nhanh).

Kết qu�? s�?cơn sau 18 tháng theo dõi là 0.5 �?nhóm valpromide và 0.6 �?nhóm lithium, cho thấy s�?cơn giảm 83% �?nhóm valpromide và 80% �?nhóm lithium.

Người ta thấy có vài đặc điểm chung trong s�?các thuốc điều hòa khí sắc lithium, carbamazepine và valpromide.

–         Hiệu qu�?phòng ngừa được nhận thấy trên 60 �?65% các trường hợp và tốt với cơn hưng cảm hơn là với cơn trầm cảm.

–         Nồng đ�?huyết tương hiệu qu�?với lithium 0.6 �?1 mmol/l, carbamazepine 6 �?10 mcg/ml và valpromide 60 �?100mcg/ml

–         Kháng với một thuốc điều hòa khí sắc không có nghĩa là s�?kháng với các loại thuốc điều hòa khí sắc khác.

–         Có th�?giảm tác dụng phòng ngừa khi s�?dụng trong thời gian dài, nhất là khi bệnh lý đã tiến triển.

S�?phối hợp thuốc lithium/valpromide cho kết qu�?kh�?quan trong các trường hợp kháng với 1 trong 2 loại trên.

Không nên phối hợp valpromide / carbamazepine (do làm tăng chuyển hóa độc hại của carbamazepine).

Phối hợp lithium/carbamazepine đòi hỏi một s�?theo dõi k�?những nguy cơ gia tăng tác dụng ph�?thần kinh.

Phần lớn các tác gi�?ghi nhận các ch�?định ưu tiên cho valpromide cũng như carbamazepine:

–      Không có tiền s�?bệnh trong gia đình.

–      Có những tiến triển đáng k�?của loạn thần hưng trầm cảm, được ghi nhận bằng biểu hiện của tình trạng hổn hợp, hay chu k�?nhanh, hay của tình trạng loạn khí sắc.

–      Có bệnh lý phối hợp như: bệnh thực th�?não, có những thay đổi trên điện não, lạm dụng chất độc hại, rối loạn nhân cách và rối loạn cảm xúc phân liệt.

–      Không đáp ứng với muối lithium, không theo dõi sát được hay có tác dụng ph�?

Carbamazepine và valpromide có một s�?tác dụng ph�?giống nhau: c�?hai đều có chống ch�?định trong 3 tháng đầu của thai kì. Thuốc có th�?gây buồn ng�? chóng mặt, run tay. Các rối loạn v�?da nặng n�?với carbamazepine, và rụng tóc thoáng qua với valpromide. Cần thiết phải theo dõi công thức máu do có nguy cơ giảm bạch cầu hạt do carbamazepine. Tương t�? việc theo dõi các men gan cũng được đ�?ngh�? đặc biệt khi dùng carbamazepine.

Cần thiết phải biết một s�?tương tác thuốc sau:

–      Carbamazepine là một chất cảm ứng với men gan; do đó làm giảm hiệu qu�?của thuốc ngừa thai đường uống, cũng như hiệu qu�?của một s�?thuốc hướng thần; trong khi đó, erythromycine và thuốc ức ch�?calcium lại b�?tăng nồng đ�?trong huyết tương.

–      Ngược lại, valpromide ức ch�?chuyển hóa của gan nên làm tăng hiệu qu�?của các thuốc hướng thần khác.

Cách thức hoạt động đối với valpromide và carbamazepine được xem là tương t�?nhau, tác động đến t�?chức h�?thần kinh trung ương �?nhiều mức đ�? thay đổi t�?mức đ�?sinh lý thần kinh của neurone đến mức đ�?tâm sinh học của ch�?th�?trong môi trường sống của h�?

–      Tác động làm ổn định màng t�?bào dẫn đến những thay đổi của Na+, K+, và Ca++ thông qua ức ch�?kênh calcium.

–      Tăng hoạt động của h�?GABA.

–      Tác động chống co giật, với hiệu lực chống kích thích �?hạch hạnh nhân, mà điều này làm giảm hoạt động lên h�?viền.

–      Tác động làm d�?ng�?và tác động điều chỉnh lên nhịp sinh học.

Thuốc điều hòa khí sắc là điều tr�?được chọn lựa cho rối loạn lưỡng cực. Bên cạnh muối lithium, s�?xuất hiện và phát triển của các thuốc làm ổn định khí sắc khác d�?dàng chấp nhận qua việc tiện theo dõi trong điều tr�? cũng như s�?d�?dàng hợp tác của bệnh nhân và người nhà.

Ngoài việc có ít tác dụng ph�? các thuốc điều hòa khí sắc mới còn làm tăng kh�?năng tr�?liệu, cho phép s�?dụng thuốc sớm hơn �?người tr�?tuổi, m�?rộng việc cho toa �?những người b�?rối loạn lưỡng cực.

Cuối cùng, thuốc còn cho phép hiểu thấu hơn v�?cơ ch�?điều hòa khí sắc, �?mức đ�?chi tiết hơn, đó là thay đổi dòng vận chuyển vật chất qua màng t�?bào đ�?dẫn đến nhịp sinh học và đưa đến ảnh hưởng lên các yếu t�?tâm lý�?xã hội.

Người dịch:  TS. Ngô Tích Linh

THAM KHẢO:

(Nguồn: L’Encéphale, 1996, XXII, 65 �?68)
Place des thymorégulateurs dans le traitement des troubles bipolaires D. Sechter. L’Encéphale 1996. XXII 65-68

The post VAI TRÒ CỦA THUỐC ĐIỀU HÒA KHÍ SẮC TRONG ĐIỀU RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.