Trong s�?các bệnh nhân b�?bệnh tim, chẳng hạn như bệnh động mạch vành hoặc suy tim, trầm cảm và rối loạn lo âu là rất ph�?biến. Trong các quần th�?này có 20% đến 40% gia tăng các triệu chứng trầm cảm, và 15% đến 20% b�?rối loạn trầm cảm nặng^1-3. Lo âu có th�?ph�?biến hơn  trầm cảm. Một phân tích mới đây cho thấy hơn 50% bệnh nhân b�?suy tim có gia tăng t�?l�?lo âu, và 13% đáp ứng tiêu chí của rối loạn lo âu.⁴Những t�?l�?này cao hơn đáng k�?so với trong dân s�?nói chung và làm nổi bật những tình trạng nguy cơ cao của bệnh nhân tim mạch đối với những chứng bệnh này.

Trái ngược với phản ứng thoáng qua của các triệu chứng tim mạch hoặc một s�?c�?�?tim, trầm cảm và lo âu có th�?tồn tại trong nhiều case. Sau khi b�?nhồi máu cơ tim, trầm cảm có xu hướng tồn tại đến năm sau.⁵Tương t�?như vậy, những cá nhân có gia tăng đáng k�?s�?lo lắng sau một giai đoạn của hội chứng mạch vành cấp tính thì ch�?có 50% hết lo âu trong vòng một năm sau khi có các s�?c�? điều này cho thấy rằng đối với nhiều bệnh nhân thì lo âu có th�?vẫn là một căn bệnh mạn tính.⁶

Mối liên h�?giữa bệnh tâm thần và sức khỏe tim mạch.

Trầm cảm, lo âu, rối loạn và lo lắng có th�?đóng một vai trò quan trọng trong sức khỏe tim mạch và đã được liên quan đến s�?phát triển và tiến triển của c�?hai bệnh động mạch vành và suy tim. Trong s�?này, trầm cảm đã được nghiên cứu rộng rãi nhất. �?những bệnh nhân không có bệnh tim, trầm cảm được hồi cứu có gắn liền với s�?phát triển của xơ vữa động mạch và suy tim.^7,8 Tương t�?như vậy, �?những bệnh nhân b�?bệnh tim, trầm cảm có liên quan với tiên lượng xấu. Trầm cảm làm tăng nguy cơ t�?vong và biến c�?bất lợi tim gấp 2 lần, sau nhồi máu cơ tim hoặc suy tim và đã được liên kết với các kết qu�?xấu sau khi phẫu thuật tim.^2,9,10Các bằng chứng cho các liên kết trầm cảm với sức khỏe tim mạch là rất mạnh m�?cho nên Hiệp hội Tim mạch M�?(AHA) xác định trầm cảm là một yếu t�?nguy cơ gây hậu qu�?xấu theo sau hội chứng mạch vành cấp.¹¹

Lo âu cũng xuất hiện có liên quan đến sức khỏe tim mạch, mặc dù ít mạnh m�?hơn so với trầm cảm. �?những bệnh nhân b�?bệnh mạch vành, lo âu có liên quan với tăng nguy cơ s�?c�?�?tim; tuy nhiên, khi điều chỉnh các kh�?năng gây nhiễu, mối quan h�?này b�?giảm đáng k�? điều này cho thấy rằng các yếu t�?khác có th�?làm sai lệch mối liên quan này.¹² �?bệnh nhân b�?suy tim, lo âu đã được kết hợp với kết qu�?xấu �?một s�?phân tích nhưng không gặp �?các nghiên cứu khác, và mối quan h�?này thường biến mất khi kiểm tra đồng biến.¹³

Mối liên h�?giữa các rối loạn lo âu và sức khỏe tim mạch thì  rõ rệt hơn đáng k�? Rối loạn lo âu, như rối loạn lo âu lan tỏa (GAD), rối loạn hoảng loạn, và PTSD, có liên quan với tăng nguy cơ bệnh động mạch vành hoặc suy tim.^8,14 Trong s�?những bệnh nhân có bệnh tim mạch, rối loạn lo âu cũng liên quan với tiên lượng xấu v�?tim mạch. Ví d�? sau nhồi máu cơ tim, GAD đã được hồi cứu có liên quan đến gia tăng t�?l�?t�?vong kèm theo.¹⁵

Điều hòa mối quan h�?giữa trầm cảm / lo âu và sức khỏe tim mạch

Mối liên h�?giữa trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch rất phức tạp và liên quan đến cơ ch�?tâm lý, sinh học, và hành vi.³ Trầm cảm, loạn nhịp tim, và bệnh mạch vành thường xuyên đồng xảy ra bởi vì chúng cùng chia s�?hành vi và sinh lý bệnh -lối sống không lành mạnh khác, rối loạn h�?TK t�?tr�? rối loạn trục h�?đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA), rối loạn chức năng nội mạc, và viêm- có liên quan lẫn nhau một cách phức tạp.^3,16

Hành vi sức khỏe. Chúng ta thường thấy có rất nhiều hành vi không lành mạnh trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim. Bệnh nhân b�?trầm cảm và lo âu thường hút thuốc và uống rượu, là những yếu t�?nguy cơ rõ ràng cho bệnh lý tim mạch.^3,16,17 Những người b�?trầm cảm cũng ít có kh�?năng tập th�?dục thường xuyên, điều này có th�?đóng góp vào s�?phát triển của bệnh tim mạch và hạn ch�?s�?phục hồi tim mạch.^3,16 Hơn nữa, các nghiên cứu đã ch�?ra rằng những người b�?trầm cảm nhập một lượng calo hàng ngày cao hơn trong khi đang thiếu vitamin D và B12 và folate, điều này có th�?đóng góp vào việc rối loạn trao đổi chất gặp trong trầm cảm và bệnh lý tim mạch.¹⁶

Cơ ch�?sinh lý. Rối loạn TK t�?tr�? rối loạn trục HPA, viêm và rối loạn chức năng nội mô, tất c�?có th�?làm cầu nối cho mối quan h�?giữa bệnh tâm thần và sức khỏe tim mạch. Trong trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch, s�?mất cân bằng TK t�?tr�?với gia tăng h�?giao cảm là ph�?biến; các trạng thái bệnh này sức mạnh lẫn nhau thông qua h�?thống thần kinh t�?tr�?^3,16,18 Stress mạn tính có th�?dẫn đến viêm nhiễm, cũng như s�?thay đổi nồng đ�?cortisol qua trục HPA, do đó dẫn đến những thay đổi kéo dài, có hại trong h�?limbic.¹⁹

Viêm cũng thúc đẩy trầm cảm và lo âu bằng cách giảm chất dẫn truyền thần kinh monoamine trong não, qua việc kích hoạt neurocircuitry lo âu liên quan, và bằng cách làm giảm phản ứng chống trầm cảm; hơn nữa, nó cũng liên quan đến việc phát triển các mảng bám tim mạch.^3,19,20 Cuối cùng, rối loạn chức năng nội mô có liên quan trực tiếp đến tình trạng viêm và được kết hợp với trầm cảm, lo âu, và bệnh tim mạch.^3,20 Tóm lại, nó có kh�?năng là một s�?kết hợp của các quá trình chia s�?sinh lý này và s�?lựa chọn lối sống có th�?giúp giải thích các mối quan h�?quan sát được giữa trầm cảm, lo âu và sức khỏe tim mạch.

Chẩn đoán và sàng lọc rối loạn trầm cảm và lo âu �?bệnh tim

Các nghiên cứu tiềm năng đã xác định được những tác động tiêu cực của bệnh trầm cảm và lo âu v�?bệnh tật và t�?vong �?bệnh nhân b�?bệnh tim. Do tác động vào tiên lượng bệnh nhân, điều quan trọng là phải thận trọng trong việc xác định những rối loạn này và đ�?xuất x�?lý khi có ch�?định.

S�?chồng lấp của các triệu chứng rối loạn tâm thần và bệnh tim có th�?gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Khi đối mặt với các triệu chứng soma trùng lắp với trầm cảm hoặc lo âu và bệnh tim, bác sĩ lâm sàng có th�?gặp khó khăn trong việc xác định các triệu chứng liên quan đến bệnh tim và bệnh tâm thần. Trong những trường hợp này, điều quan trọng là phải xác định xem có xuất hiện bất k�?triệu chứng c�?th�?nào của trầm cảm – hay lo lắng. Ví d�? trong s�?những bệnh nhân bệnh tim, buồn bã và mất hứng thú đã được tìm thấy ch�?yếu �?những người đáp ứng các tiêu chí trầm cảm nặng, trong khi đó các triệu chứng như mất ng�?và chán ăn có th�?xảy ra �?c�?bệnh nhân tim có trầm cảm và không trầm cảm.²¹ Khi đánh giá bệnh nhân b�?chồng lấp bệnh tim và triệu chứng tâm thần, cần đánh giá bệnh nhân v�?c�?nội khoa và tâm thần (s�?dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5) đ�?đảm bảo có một chẩn đoán rối loạn tâm thần thực s�? và các rối loạn bệnh lý tiềm ẩn không b�?chẩn đoán nhầm.

Mối liên h�?giữa trầm cảm và d�?hậu xấu v�?tim mạch khiến cho AHA phải phát triển các hướng dẫn đ�?tìm ra một con đường tầm soát trầm cảm �?bệnh nhân b�?bệnh tim mạch.²² Tuy nhiên, điều quan trọng là cần lưu ý lợi ích của việc sàng lọc được quyết định phần lớn bởi các nguồn lực sức khỏe tâm thần sẵn có đ�?đánh giá và điều tr�?bệnh nhân có kết qu�?sàng lọc dương tính. AHA khuyến cáo sàng lọc ban đầu với bản câu hỏi Patient Health Questionnaire (PHQ-2), trong đó bao gồm 2 câu hỏi (hỏi v�?s�?hiện diện của khí sắc trầm cảm hoặc mất hứng thú trong 2 tuần qua) và được ứng dụng nhanh chóng và d�?dàng .²³

Những bệnh nhân có phản ứng dương tính cho một trong 2 câu hỏi cần được sàng lọc với bản câu hỏi �?-question Patient Health Questionnaire�?(PHQ-9).²⁴ Các PHQ-9 có lợi th�?là một công c�?sàng lọc ngắn gọn mà có th�?được hoàn thành và tính điểm một cách nhanh chóng, và nó có đ�?nhạy và đ�?đặc hiệu hợp lý cho bệnh trầm cảm �?bệnh nhân có bệnh tim.²⁵ Nó khuyến cáo các bệnh nhân có điểm tầm soát hiển th�?một xác suất cao của trầm cảm (điểm PHQ-9 �?10) thì nên được chuyển sang một đánh giá lâm sàng toàn diện hơn.

Rối loạn lo âu là ph�?biến �?những bệnh nhân b�?bệnh tim và liên quan với d�?hậu bất lợi; Tuy nhiên, trái ngược với trầm cảm, chưa có t�?chức nào có triển khai hướng dẫn  sàng lọc lo âu cho s�?bệnh nhân này. Một nghiên cứu đã khảo sát một th�?tục sàng lọc cho bệnh nhân những người trong đơn v�?tim bệnh nhân nội trú được h�?tr�?một tầm 2 bước cho chứng trầm cảm và sàng lọc ban đầu GAD.²⁶ dựa trên thang điểm 4 mục (GAD-2 cộng với PHQ-2). �?những bệnh nhân có điểm s�?được quan tâm, theo dõi với PHQ-9 và GAD-728 được yêu cầu.²⁷ S�?chú trọng được đặt trên sàng lọc liên kết với một chương trình điều tr�?đ�?đảm bảo một tác động tích cực đến kết qu�?của từng bệnh nhân. Bunevicius và cộng sự�?sup>28 đã so sánh nhiều thang t�?đánh giá lo âu và phát hiện ra rằng thang Hospital Anxiety and Depression Scale–Anxiety subscale (HADS-A) có tính đặc hiệu cao và giá tr�?tiên đoán dương tính �?những bệnh nhân tim đang phục hồi chức năng. Kết qu�?dương tính gi�?cao và đòi hỏi bệnh nhân có kết qu�?sàng lọc dương tính phải được khám bệnh v�?tâm thần, do đó làm giảm giá tr�?và tính hữu dụng lâm sàng của sàng lọc thường quy đối với thang đánh giá này.

Briefer xác nhận công c�?sàng lọc liên quan đến một s�?gia tăng từng bước một v�?mức đ�?đánh giá có th�?là con đường chăm sóc hiệu qu�?nhất cho bệnh nhân b�?bệnh tim mạch. Nó đảm bảo rằng �?những bệnh nhân tim mạch nếu cần điều tr�?và tư vấn v�?trầm cảm và rối loạn lo âu thì s�?được xác định một cách thích hợp, và nó tối ưu hóa việc s�?dụng các nguồn lực y t�?tâm thần.

Quản lý rối loạn trầm cảm và lo âu �?bệnh nhân tim mạch.

Khi trầm cảm hoặc rối loạn lo âu được chẩn đoán, chúng tôi khuyên bạn nên điều tr�?bởi vì điều này có th�?ảnh hưởng đến c�?sức khỏe tâm thần và tim mạch. May mắn thay đã có sẵn thuốc men và tâm lý tr�?liệu can thiệp an toàn và hiệu qu�?

Can thiệp dược lý. Các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là các thuốc SSRI-là thuốc ch�?lực của điều tr�?rối loạn trầm cảm và lo âu. Ngược lại với TCAs có th�?có tác dụng ph�?tim mạch đáng k�? SSRIs được dung nạp tốt hơn và có hiệu qu�?tương đương như thuốc chống trầm cảm th�?h�?cũ.²⁹ Sertraline, citalopram, fluoxetine và đã được nghiên cứu �?bệnh nhân bệnh động mạch vành, và �?nhóm bệnh nhân này, những thuốc này giúp cải thiện trầm cảm và ít gây tác dụng ph�?³⁰ �?những bệnh nhân b�?suy tim, sertraline, escitalopram, citalopram, và paroxetine đã được nghiên cứu. Trong khi dung nạp tốt trong nhóm này, thuốc chống trầm cảm không may đã được tương đối không cải thiện hiệu qu�?các triệu chứng.^31,32 Điều này có th�?là do các triệu chứng cơ th�?liên quan đến bệnh lý suy tim thì nặng hơn đáng k�?so với bệnh động mạch vành.

Nếu một SSRI được kê đơn, một s�?yếu t�?quan trọng cần được xem xét. Đầu tiên, SSRIs đã được chứng minh có ức ch�?kết tập tiểu cầu �?bệnh nhân có bệnh tim mạch, điều này có th�?làm tăng nguy cơ xuất huyết.³³ Vì vậy, cần thận trọng khi kê toa các loại thuốc này cho những người đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu. Th�?hai, một s�?SSRI, đặc biệt là Citalopram và escitalopram, dẫn đến kéo dài khoảng QT, mặc dù không đến mức đ�?như TCAs.³⁴ Cuối cùng, một s�?SSRI (ví d�? fluvoxamine, fluoxetine) có th�?tương tác với các loại thuốc của bệnh tim mạch; cần thận trọng xác định kh�?năng tương tác trước khi kê đơn các loại thuốc này.

Các thuốc chống trầm cảm khác cũng đã được nghiên cứu �?những bệnh nhân có bệnh tim mạch. Bupropion đã được xem xét như là một thuốc cai thuốc lá �?những bệnh nhân có bệnh tim mạch và được s�?dụng an toàn trong này nhóm này.³⁰ S�?an toàn của venlafaxin và duloxetine là chưa rõ ràng. Những báo cáo case đã liên kết các loại thuốc này với đợt cấp của suy tim, mặc dù một nghiên cứu đoàn h�?hồi cứu gần đây cho thấy rằng venlafaxine có liên quan với giảm nguy cơ suy tim �?người trên 66 tuổi.^35,36 Với bằng chứng hỗn hợp, chúng tôi s�?khuyên bạn nên ch�?s�?dụng thuốc SNRI khi phương pháp điều tr�?thay th�?(ví d�? SSRIs, bupropion) đã thất bại và thận trọng đáng k�?do tác động tiềm năng của h�?v�?chức năng tim. Cuối cùng, với những tác động của TCAs v�?việc tiến hành trong não thất, QTc kéo dài, h�?huyết áp th�?đứng, và nhịp tim nhanh, chúng ta thường tránh s�?dụng những loại thuốc này �?những người b�?bệnh tim thiết lập, những người có nguy cơ cao b�?các tác dụng ph�?

Can thiệp tâm lý tr�?liệu. Do không gây tác dụng ph�?và tương tác thuốc, tâm lý tr�?liệu là một lựa chọn rất hấp dẫn cho việc quản lý rối loạn trầm cảm và lo âu �?những bệnh nhân có bệnh tim. Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) là hình thức tâm lý tr�?liệu tốt nhất �?bệnh nhân bệnh động mạch vành hoặc suy tim, và những liệu pháp này có hiệu qu�?trong việc làm giảm các triệu chứng trầm cảm.^30,37 Tuy nhiên, CBT đã không chứng minh được việc giảm nhập viện hoặc giảm t�?l�?t�?vong, và bằng chứng cho việc s�?dụng nó cho việc quản lý lo âu trong quần th�?bệnh tim mạch là rất hạn ch�? Cuối cùng, CBT là không có sẵn �?mọi nơi, và những bệnh nhân suy giảm nặng chức năng cơ th�?có th�?khó tham d�?thường xuyên. Do đó, việc s�?dụng nó nên được dành cho những bệnh nhân có th�?cam kết tham d�?các khóa tâm lý tr�?liệu.

Kết luận

�?những bệnh nhân có bệnh tim mạch, rối loạn trầm cảm và lo âu là ph�?biến, dai dẵng, và liên quan với d�?hậu xấu v�?chức năng và bệnh tim mạch. Như vậy, việc chẩn đoán lâm sàng kịp thời và chính xác theo tiêu chuẩn DSM-5 là rất quan trọng. Phương pháp điều tr�?an toàn và hiệu qu�?được ứng dụng trong việc quản lý các rối loạn này �?những bệnh nhân có bệnh tim, và hy vọng rằng việc điều tr�?như vậy có th�?cải thiện sức khỏe tâm thần, chất lượng cuộc sống, và d�?hậu y khoa.

BS. Phạm Văn Hiền, Khoa T4 cơ s�?Lê Minh Xuân – Bệnh viện Tâm Thần TpHCM

REFERENCES

1. Thombs BD, Bass EB, Ford DE, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med. 2006;21:30-38.
2. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1527-1537.
3. Huffman JC, Celano CM, Beach SR, et al. Depression and cardiac disease: epidemiology, mechanisms, and diagnosis. Cardiovasc Psychiatry Neurol. 2013. //www.hindawi.com/journals/cpn/2013/695925/. Accessed November 1, 2016.
4. Easton K, Coventry P, Lovell K, et al. Prevalence and measurement of anxiety in samples of patients with heart failure: meta-analysis. J Cardiovasc Nurs. 2015. //journals.lww.com/jcnjournal/Fulltext/ 2016/07000/Prevalence_and_Measurement_of_Anxiety_in_Samples.13.aspx. Accessed November 1, 2016.
5. Martens EJ, Smith OR, Winter J, et al. Cardiac history, prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction. Psychol Med. 2008;38:257-264.
6. Grace SL, Abbey SE, Irvine J, et al. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events. Psychother Psychosom. 2004;73:344-352.
7. Wulsin LR, Singal BM. Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease? A systematic quantitative review. Psychosom Med. 2003;65:201-210.
8. Garfield LD, Scherrer JF, Hauptman PJ, et al. Association of anxiety disorders and depression with incident heart failure. Psychosom Med. 2014;76:128-136.
9. van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004;66:814-822.
10. Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003;362:604-609.
11. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;129:1350-1369.
12. Celano CM, Millstein RA, Bedoya CA, et al. Association between anxiety and mortality in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Am Heart J. 2015;170:1105-1115.
13. Friedmann E, Thomas SA, Liu F, et al. Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality. Am Heart J. 2006;152:940.
14. Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, et al. Posttraumatic stress disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J. 2013;166:806-814.
15. Roest AM, Zuidersma M, de Jonge P. Myocardial infarction and generalised anxiety disorder: 10-year follow-up. Br J Psychiatry. 2012;200:324-329.
16. Penninx BW. Depression and cardiovascular disease: epidemiological evidence on their linking mechanisms. Neurosci Biobehav Rev. July 2016; Epub ahead of print.
17. Allgulander C. Anxiety as a risk factor in cardiovascular disease. Curr Opin Psychiatry. 2016;29:13-17.
18. Czick ME, Shapter CL, Silverman DI. Atrial fibrillation: the science behind its defiance. Aging Dis. 2016;7:635-656.
19. Miller AH, Raison CL. The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target. Nat Rev Immunol. 2016;16:22-34.

The post TRẦM CẢM VÀ LO ÂU TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.