Mặc dù hầu hết các hướng dẫn điều tr�?nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không dùng thuốc và s�?dụng các loại thuốc trong thời gian ngắn đối với các triệu chứng rối loạn hành vi �?bệnh nhân sa sút tâm thần và các thuốc chống loạn thần được chọn lựa hàng đầu. Do đó, vấn đ�?nghiêm trọng là hiểu hiệu qu�?lâm sàng và an toàn của bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần nhằm thông tin hướng dẫn kê toa và lựa chọn s�?dụng thuốc chống loạn thần là thật s�?cần thiết. Chúng tôi trình bày một nghiên cứu của Kales & cộng s�?cung cấp những hiểu biết rất giá tr�?thích hợp cho giải pháp tr�?liệu dùng các thuốc chống loạn thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần.

Một s�?lượng lớn các nghiên cứu th�?nghiệm lâm sàng tập trung vào hiệu lực của các thuốc chống loạn thần trong điều tr�?triệu chứng rối loạn hành vi và tâm thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần. Trong tổng s�?18 th�?nghiệm lâm sàng có kiểm soát gi�?dược t�?6 đến 12 tuần �?bệnh nhân Alzheimer. Kết qu�?risperidone hiệu qu�?nhất đối với điều tr�?tình trạng kích động, gây hấn và loạn thần là risperidone. 5 th�?nghiệm khác cho kết qu�?khiêm tốn hơn nhưng có ý nghĩa cải thiện các triệu chứng gây hấn và loạn thần, tương t�?kết qu�?1 nghiện cứu hiệu qu�?điều tr�?( với risperidone ) với mẫu nh�?( Cohen’s d=0 �?liều chọn lựa tối ưu ) ( +4, +5 ). Tuy nhiên, khi nghiên cứu các hiệu qu�?này phải xem xét trong bối cảnh các tác dụng ph�?của thuốc chống loạn thần không điển hình gồm các triệu chứng ngoại tháp, ng�?ngầy ngật, dáng đi nặng n�?và té ngã. Nhiều yếu t�?dẫn đến tác dụng ph�?do anticholinergic như sảng run. Loạn vận động muộn ít xảy ra khi dùng các thốc chống loạn thần không điển hình so với thuốc chống loạn thần quy ước ( th�?h�?cũ), nhưng khoảng QT c kéo dài lại là một khó khăn hay gặp �?một s�?loại thuốc chống loạn thần không điển hình.

Một nghiên cứu tổng phân tích ( meta-analysis) cũng xác định s�?gia tăng đáng k�?tác dụng ph�?viêm đường hô hấp và đường tiết niệu như phù ngoại biên �?bệnh nhân dùng risperidone so sánh với gi�?dược ( +4 ). Các tác dụng này có khuynh hướng xếp loại tác dụng ph�?do thuốc chống loạn thần không điển hình. Ngoài ra các tác dụng ph�?khác đã tăng rõ ràng, trầm trọng hơn như đột qu�? tai biến mạch máu não, suy giảm nhận thức tiến triển và t�?vong �?bệnh nhân dùng các thuốc chống loạn thần so với bệnh nhân sa sút tâm thần không dùng. T�?vong do viêm ph�?quản phổi, thuyên tắc mạch máu ( gồm đột qu�?và tắc mạch máu phổi ), loạn nhịp tim đột ngột cũng tăng �?đối tượng bệnh nhân này.

Vấn đ�?nổi bật nhất trên lâm sàng là t�?vong �?bệnh nhân sa sút tâm thần dùng các thuốc chống loạn thần. Nghiên cứu tổng phân tích đầu tiên do FDA tiến hành ( +7 ), đã được khẳng định bởi các phân tích độc lập, t�?l�?t�?vong cao t�?1,5 đến 1,7 lần �?bệnh nhan Alzheimer dùng thuốc chống loạn thần so sánh với gi�?dược, ngẫu nhiên trong thời gian 6 �?12 tuần. Các nghiên cứu tiếp theo cũng chứng minh nguy cơ t�?vong tăng và kéo dài suốt trong thời gian điều tr�?bằng các thuốc chống loạn thần ( +8 ). Vấn đ�?ch�?yếu trong thực hành lâm sàng là có hay không t�?l�?nguy cơ t�?vong khác nhau giữa các loại thuốc chống loạn thần khác nhau, cơ ch�?nào dẫn tới tăng t�?l�?nguy cơ này và có th�?phòng ngừa đượcnguy cơ nay hay không.

Kales & cs nghiên cứu các chứng c�?mới góp phần vào giá tr�?của thuốc chống loạn thần, kiểm tra nguy cơ t�?vong liên quan các thuốc mới như olanzapine, quetiapine, và haloperidol so sánh với risperidone trong một nghiên cứu thuần tập ( cohort ) trên 30,000 cựu binh t�?trên 65 tuổi b�?sa sút tâm thần. Kết qu�?quan trọng là bệnh nhân dùng haloperidol có t�?l�?t�?vong cao hơn hẳn bệnh nhân dùng risperidone ( nguy cơ tương đối 1,54 ). Một s�?nghiên cứu khác nhận định rằng haloperidol mang lại nguy cơ t�?vong cao hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình ( +9 ) nhưng báo cáo của Kales & cs cho biết đây là một trong s�?ít ỏi các nghiên cứu so sánh một cách h�?thống nguy cơ t�?vong giữa các loại thuốc chống loạn thần không điển hình khác nhau. Olanzapine và risperidone cùng t�?l�?nguy cơ, trong khi nguy cơ này của quetiapine thấp hơn ( nguy cơ tương đối 0.73 ). Một kết qu�?quan trọng là t�?l�?nguy cơ t�?vong cao nhất trong 120 ngày đầu, đặc biệt trong 30 ngày đầu dùng thuốc đối với haloperidol. Một khám phá quan trọng của nghiên cứu này là phương pháp nghiên cứu chuẩn mang lại giá tr�?của các kết luận, đó là tập trung vào các ch�?định dùng thuốc chống loạn thần mới �?người cao tuổi được chẩn đoán sa sút tâm thần. C�?2 chi tiết thiết k�?nghiên cứu này dẫn đến nhiều yếu t�?lầm lẫn tiềm tàng.

Một nhận định quan trọng b�?sung chứng c�?t�?nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng là cân bằng giữa tính an toàn và hiệu qu�?khi dùng thuốc. Kales & cs cho biết t�?l�?nguy cơ t�?vong thấp khi dùng quetiapine. Tuy nhiên, lại có 3 nghiên cứu th�?nghiệm quetiapine ngẫu nhiên có kiểm soát chúng minh không có bất c�?hiệu qu�?nào trong điều tr�?triệu chúng gây hấn, kích động hay loạn thần nào ( +4, +5 ). Chứng c�?hiệu qu�?nhất đối với risperidone , thích hợp khiêm tốn nhất nhưng lợi ích rõ rệt trong 12 tuần điều tr�?c�?triệu chứng gây hấn và loạn thần. Ngoài ra chứng c�?khác cùng mức đ�?lợi ích khi dùng aripirazol, olanzapine và haloperidol nhưng còn ít nghiên cứu có kiểm tra các y6éu t�?khác. Nh�?s�?cân bằng t�?l�?t�?vong và hiệu qu�?của nghiên cứu này t�?các nghiên cứu th�?nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy risperidone và olanzapine nổi lên như một bằng chứng chuẩn.

Mức đ�?bằng chứng chuẩn tăng đối với nguy cơ an toàn khi dùng các thuốc chống loạn thần dẫn đến giảm áp lực kê toa đáng k�?các thuốc này trong thực hành lâm sàng. Đây là mệnh lệnh thống nhất dẫn đến cải thiện toàn b�?tr�?liệu hành vi và các triệu chứng tâm thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần lớn tuổi, bao gồm s�?dụng thích hợp các phương pháp tr�?liệu không dùng thuốc , điều tr�?hiệu qu�?đau (+10 ) và dùng các thuốc chống loạn thần ngắn hạn một cách sang suốt khi có ch�?định lâm sàng. Với quan điểm này, Kales & cs đã cung cấp bằng chứng ủng h�?dùng risperidone và olanzapine trong các trường hợp thật s�?cần thuốc chống loạn thần.

Một vấn đ�?cần thiết khác là kết hợp điều tr�?( với chuyên khoa khác ) và chăm sóc ch�?động giảm t�?l�?t�?vong khi dùng các thuốc chống loạn thần khi được kê toa một cách hợp lý. Ngoài ra, trong các nguyên nhân gây t�?vong đã đ�?cập, theo một nghiên cứu tổng phân tích ngẫu nhiên có kiểm soát cho kết qu�?t�?l�?ng�?nhiều, nhiễm trùng hô hấp và tình trạng mất nước ( và điện giải ) cho chúng ta nhật biết con đường dẫn đến t�?vong nhanh chóng hơn . Ví d�?đ�?chăm sóc tốt hơn cần theo dõi nước điện giải, phát hiện sớm viêm phổi có th�?giảm t�?l�?t�?vong. Theo dõi ECG, khoảng QTc cũng cần được xem xét mặc dù ít gặp hơn trên lâm sàng. Phác thảo thực hành lâm sàng đối với nguy cơ t�?vong là các chứng c�?mới tốt nhất hướng dẫn phòng ngừa và điều tr�?các rối loạn hành vi và triệu chứng loạn thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần (+11).

Nghiên cứu của Kales & cs cung cấp các s�?liệu quan trọng nhằm hiểu biết tốt hơn v�?chọn lữa s�?dụng thuốc chống loạn thần trên lâm sàng. Các phát hiện này nên được xem xét với hiệu qu�?của các thuốc chống loạn thần và kết hợp b�?sung, cải thiện kết qu�?điều tr�?và chăm sóc bệnh nhân sa sút tâm thần.

Trong thực t�?điều tr�?ngoại trú, cũng như thăm khám tại nhà, bệnh nhân sa sút tâm thần Alzheimer thường có các triệu chứng rối loạn hành vi cư x�? thậm chí kích động, gây hấn với một lý do rất nh�?nhặt, d�?khóc lóc và không ít trường hợp có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng b�?một người đó hại, b�?trộm cắp, ghen tuông phi lý, mất nhịp ng�?( đêm thức ngày ng�?), v.v�?Trong các trường hợp này, các bác sĩ có th�?chọn lựa các thuốc chống loạn thần thích hợp có th�?giúp giảm các triệu chứng trên. Tuy nhiên, gia đình thường t�?mua thêm thuốc, dùng kéo dài ngày thêm vì di chuyển bệnh nhân khó khăn, vì thiếu người chăm sóc, và vì s�?ch�?quan của bác sĩ điều tr�? Người bệnh sa sút tâm thần Alzheimer rất d�?b�?viêm phổi và nhiều bệnh lý nội khoa khác, ăn uống kém, không uống đ�?nước. đây là những yếu t�?vô cùng nguy hiểm dẫn đến nguy cơ t�?vong.

Đã có những trường hợp, bệnh nhân buổi sáng dùng thuốc, buổi chiều quay lại bệnh viện trong tình trạng ng�?ngầy ngật, đi không vững vì được dùng thuốc chống loạn thần không hợp lý. Hoặc bệnh nhân �?nhà được gia đình cho uống thuốc chống loạn thần kéo dài, khám trong tình trạng gày yếu, mất nước nằm trong trạng thái lơ mơ, có th�?tiên đoán nguy cơ t�?vong khó cứu vãn và thực t�?không có lần tái khám tiếp theo.

Bs Phạm Văn Tr�?BV Tt Tp HCM. Theo Anne Corbett, Ph.D.; Clive Ballard, M.D. Antipsychotics and Mortality in Dementia. Am J Psychiatry 2012; 169:7-9.10.1176/appi.ajp.2011.11101488. January 01, 2012

The post THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN VÀ T�?L�?T�?VONG �?BỆNH NHÂN SA SÚT TÂM THẦN appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.

trầm cảm hoặc loạn thần ( hoang tưởng và ảo giác) gây khó khăn cho người thân cũng như tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và thường phải nhập viện.

Mặc dù hầu hết các hướng dẫn điều tr�?nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không dùng thuốc và s�?dụng các loại thuốc trong thời gian ngắn đối với các triệu chứng rối loạn hành vi �?bệnh nhân sa sút tâm thần và các thuốc chống loạn thần được chọn lựa hàng đầu. Nhưng vấn đ�?nghiêm trọng là hiểu hiệu qu�?lâm sàng và an toàn của bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần. Thông tin hướng dẫn kê toa và lựa chọn s�?dụng thuốc chống loạn thần là thật s�?cần thiết. Chúng tôi trình bày một nghiên cứu của Kales & cs cung cấp những hiểu biết rất giá tr�? thích hợp cho giải pháp tr�?liệu dùng các thuốc chống loạn thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần.

Một s�?lượng lớn các nghiên cứu th�?nghiệm lâm sàng tập trung vào hiệu lực của các thuốc chống loạn thần trong điều tr�?triệu chứng rối loạn hành vi và tâm thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần. Trong tổng s�?18 th�?nghiệm lâm sàng có kiểm soát gi�?dược t�?6 đến 12 tuần �?bệnh nhân Alzheimer, kết qu�?risperidone hiệu qu�?nhất đối với điều tr�?tình trạng kích động, gây hấn và loạn thần. 5 th�?nghiệm khác cho kết qu�?khiêm tốn hơn với kết qu�?cải thiện các triệu chứng gây hấn và loạn thần. Một nghiện cứu hiệu qu�?điều tr�?( với risperidone ) với mẫu nh�?( Cohen’s d=0 �?liều chọn lựa tối ưu ) ( +4, +5 ) cho kết qu�?tương t�? Tuy nhiên, khi nghiên cứu các hiệu qu�?này phải xem xét trong bối cảnh các tác dụng ph�?của thuốc chống loạn thần không điển hình gồm các triệu chứng ngoại tháp, ng�?ngầy ngật, dáng đi nặng n�?và té ngã, các yếu t�?dẫn đến tác dụng ph�?anticholinergic như sảng run. Loạn vận động muộn ít xảy ra khi dùng các thốc chống loạn thần không điển hình so với thuốc chống loạn thần quy ước ( th�?h�?cũ), nhưng khoảng QT c kéo dài lại là một khó khăn hay gặp.

Một nghiên cứu tổng phân tích ( meta-analysis) cũng xác định s�?gia tăng đáng k�?tác dụng ph�?như viêm đường hô hấp và đường tiết niệu phù ngoại biên �?bệnh nhân dùng risperidone so sánh với gi�?dược ( +4 ). Các tác dụng này có khuynh hướng xếp vào loại các tác dụng ph�?do thuốc chống loạn thần không điển hình. Ngoài ra các tác dụng ph�?khác trầm trọng hơn như đột qu�? tai biến mạch máu não, suy giảm nhận thức tiến triển và t�?vong �?bệnh nhân dùng các thuốc chống loạn thần tăng cao so với bệnh nhân sa sút tâm thần không dùng. T�?vong do viêm ph�?quản phổi, thuyên tắc mạch máu ( gồm đột qu�?và tắc mạch máu phổi ), loạn nhịp tim đột ngột cũng tăng �?đối tượng bệnh nhân này.

Vấn đ�?nổi bật nhất trên lâm sàng là t�?vong �?bệnh nhân sa sút tâm thần dùng các thuốc chống loạn thần. Nghiên cứu tổng phân tích đầu tiên do FDA tiến hành ( +7 ), được khẳng định bởi các phân tích độc lập, theo đó t�?l�?t�?vong cao t�?1,5 đến 1,7 lần �?bệnh nhân Alzheimer dùng thuốc chống loạn thần so sánh với gi�?dược, ngẫu nhiên trong thời gian 6 �?12 tuần. Các nghiên cứu tiếp theo cũng chứng minh nguy cơ t�?vong tăng và kéo dài suốt trong thời gian điều tr�?bằng các thuốc chống loạn thần ( +8 ). Vấn đ�?ch�?yếu trong thực hành lâm sàng là có hay không t�?l�?nguy cơ t�?vong khác nhau giữa các loại thuốc chống loạn thần khác nhau, cơ ch�?nào dẫn tới tăng t�?l�?nguy cơ này và có th�?phòng ngừa đượcnguy cơ nay hay không.

Kales & cs nghiên cứu các chứng c�?hiệu qu�?của thuốc chống loạn thần, kiểm tra nguy cơ t�?vong liên quan các thuốc mới như olanzapine, quetiapine, và haloperidol so sánh với risperidone trong một nghiên cứu thuần tập ( cohort ) trên 30,000 cựu binh t�?trên 65 tuổi b�?sa sút tâm thần. Kết qu�?quan trọng là bệnh nhân dùng haloperidol có t�?l�?t�?vong cao hơn hẳn bệnh nhân dùng risperidone ( nguy cơ tương đối 1,54 ). Một s�?nghiên cứu khác nhận định rằng haloperidol mang lại nguy cơ t�?vong cao hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình ( +9 ) nhưng báo cáo của Kales & cs cho biết đây là một trong s�?ít ỏi các nghiên cứu so sánh một cách có h�?thống nguy cơ t�?vong giữa các loại thuốc chống loạn thần không điển hình khác nhau. Olanzapine và risperidone cùng t�?l�?nguy cơ, trong khi nguy cơ này của quetiapine thấp hơn ( nguy cơ tương đối 0.73 ).

Một kết qu�?quan trọng là t�?l�?nguy cơ t�?vong cao nhất trong 120 ngày đầu, đặc biệt trong 30 ngày đầu dùng thuốc đối với haloperidol. Khám phá quan trọng của nghiên cứu này là  phương pháp nghiên cứu chuẩn mang lại giá tr�?của các kết luận, đó là tập trung vào các ch�?định dùng thuốc chống loạn thần mới �?người cao tuổi được chẩn đoán sa sút tâm thần.

Một nhận định quan trọng b�?sung chứng c�?t�?nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng là cân bằng giữa tính an toàn và hiệu qu�?khi dùng thuốc. Kales & cs cho biết t�?l�?nguy cơ t�?vong thấp khi dùng quetiapine. Tuy nhiên, lại có 3 nghiên cứu th�?nghiệm quetiapine ngẫu nhiên có kiểm soát chúng minh không  hiệu qu�?trong điều tr�?triệu chúng gây hấn, kích động hay loạn thần ( +4, +5 ).

Chứng c�?hiệu qu�?nhất là risperidone, thích hợp khiêm tốn nhất, lợi ích rõ rệt trong 12 tuần điều tr�?c�?triệu chứng gây hấn và loạn thần. Ngoài ra chứng c�?khác cùng mức đ�?lợi ích khi dùng aripirazol, olanzapine và haloperidol nhưng còn ít nghiên cứu có kiểm tra các yếu t�?khác ( liên quan hiệu qu�?điều tr�?).  Nh�?s�?cân bằng t�?l�?t�?vong và hiệu qu�?điều tr�?của nghiên cứu này,  các nghiên cứu th�?nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát tiếp theo cho thấy risperidone và olanzapine nổi lên như một chứng c�?cơ bản.

Mức đ�?bằng chứng chuẩn tăng đối với s�?an toàn khi dùng các thuốc chống loạn thần dẫn đến giảm áp lực kê toa đáng k�?các thuốc này trong thực hành lâm sàng. Đây là mệnh lệnh thống nhất nhằm cải thiện toàn b�?tr�?liệu hành vi và các triệu chứng tâm thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần lớn tuổi, bao gồm s�?dụng thích hợp các phương pháp tr�?liệu không dùng thuốc , điều tr�?hiệu qu�?đau  (+10 ) và dùng các thuốc chống loạn thần ngắn hạn một cách sáng suốt. Với quan điểm này, Kales & cs đã cung cấp bằng chứng ủng h�?dùng risperidone và olanzapine trong các trường hợp thật s�?cần thuốc chống loạn thần.

Một vấn đ�?cần thiết khác là kết hợp điều tr�?và chăm sóc ( với chuyên khoa khác ), ch�?động giảm t�?l�?t�?vong khi dùng các thuốc chống loạn thần một cách hợp lý. Ngoài ra, trong các nguyên nhân gây t�?vong đã đ�?cập, theo một nghiên cứu tổng phân tích ngẫu nhiên có kiểm soát cho kết qu�?t�?l�?ng�?nhiều, nhiễm trùng hô hấp và tình trạng mất nước ( và các chất điện giải ) cho chúng ta nhật biết con đường dẫn đến t�?vong nhanh chóng hơn . Ví d�?đ�?chăm sóc tốt hơn cần theo dõi nước điện giải, phát hiện sớm viêm phổi có th�?giảm t�?l�?t�?vong. Theo dõi ECG, khoảng QTc cũng cần được xem xét mặc dù ít gặp hơn trên lâm sàng. Một hướng dẫn thực hành lâm sàng đối với nguy cơ t�?vong là các chứng c�?mới tốt nhất cho việc phòng ngừa và điều tr�?các rối loạn hành vi và triệu chứng loạn thần �?bệnh nhân sa sút tâm thần (+11). Nghiên cứu của Kales & cs cung cấp các s�?liệu quan trọng nhằm hiểu biết tốt hơn v�?chọn lựa s�?dụng thuốc chống loạn thần trên lâm sàng.

Trong thực t�?điều tr�?ngoại trú, cũng như thăm khám tại nhà, bệnh nhân sa sút tâm thần Alzheimer  thường có các triệu chứng rối loạn hành vi cư x�? thậm chí kích động, gây hấn với một lý do rất nh�?nhặt, d�?khóc lóc và không ít trường hợp có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng b�?một người đó hại, b�?trộm cắp, ghen tuông phi lý, mất nhịp ng�?( đêm thức ngày ng�?), v.v…�?Trong các trường hợp này, các bác sĩ có th�?chọn lựa các thuốc chống loạn thần thích hợp có th�?giúp giảm các triệu chứng trên. Tuy nhiên, gia đình thường t�?mua thêm thuốc, dùng kéo dài ngày thêm vì di chuyển bệnh nhân khó khăn, vì thiếu người chăm sóc, và vì s�?ch�?quan của bác sĩ điều tr�? Người bệnh sa sút tâm thần Alzheimer rất d�?b�?viêm phổi và nhiều bệnh lý nội khoa khác, ăn uống kém, không uống đ�?nước,�?là những yếu t�?góp phần làm tăng  nguy cơ t�?vong đáng k�?
Đã có những trường hợp, bệnh nhân buổi sáng dùng thuốc, buổi chiều phải đến bệnh viện trong tình trạng ng�?ngầy ngật, đi không vững vì được dùng thuốc chống loạn thần không hợp lý. Hoặc bệnh nhân �?nhà được gia đình cho uống thuốc chống loạn thần  kéo dài, khám trong tình trạng gày yếu, mất nước nằm trong trạng thái lơ mơ. Nguyên nhân có th�?do thiếu hướng dẫn của bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa t�?bất cập trong đào tạo hiện nay.

Bs Phạm Văn Tr�?BV TT Tp HCM.

Theo Anne Corbett, Ph.D.; Clive Ballard, M.D. Antipsychotics and Mortality in Dementia. Am J Psychiatry 2012; 169:7-9.10.1176/appi.ajp.2011.11101488. January 01, 2012

The post THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN VÀ T�?L�?T�?VONG �?BỆNH NHÂN SA SÚT TÂM THẦN appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.