Trong vài năm gần đây thuốc chống loạn thần không điển hình (TCLTKĐH) được s�?dụng ngày càng rộng rãi trong điều tr�?bệnh tâm thần phân liệt (TTPL). Bài tổng quan này cung cấp một cái nhìn tổng quát v�?các đặc điểm dược lý và lâm sàng của nhóm thuốc này trong đó chúng tôi đặc biệt chú ý đến hiệu qu�?của chúng trong điều tr�?các triệu chứng loạn thần, triệu chứng âm tính cũng như trong điều tr�?các trường hợp kháng tr�? Ngoài ra chúng tôi cũng đ�?cập đến các tác dụng ph�? các tương tác thuốc quan trọng nhất cũng như các khuyến cáo lâm sàng.

T�?quan trọng: TCLTKĐH; TTPL; điều tr�? tác dụng ph�?

TÁC DỤNG PH�?CỦA CÁC TCLTKĐH
Các TCLTKĐH cũng có một s�?tác dụng ph�? Chúng có th�?là hậu qu�?của tác động đối kháng đặch hiệu lên các th�?th�?trung ương hay ngoại biên. Trong phần sau đây chúng tôi s�?thảo luận v�?các tác dụng ph�?quan trọng nhất.

Các tác dụng ph�?ngoại tháp cấp tính (EPS)
Các tác dụng ph�?EPS cấp tính s�?xuất hiện khi các thuốc chống loạn thần phong b�?tối thiểu t�?75 đến 80% các th�?th�?D2 �?vùng hạch đáy não23. V�?mặt lâm sàng chúng có th�?biểu hiện dưới hình thức hội chứng parkinson, chứng đứng ngồi không yên (s�?bồn chồn ch�?quan và khách quan) hay rối loạn trương lực cơ cấp (co cơ vùng mặt và c�?. Tuy nhiên ngược lại với các loại thuốc loạn thần có hoạt lực mạnh và có ái tính không chọn lọc với các th�?th�?D2 trong h�?thần kinh trung ương như là haloperidol thì các TCLTKĐH lại thường ít gây các tác dụng ph�?EPS. Do đó khi s�?dụng các TCLTKĐH chúng ta s�?giảm đáng k�?việc điều tr�?kết hợp bằng các thuốc anticholinergic. Các bằng chứng hiện tại cho thấy clozapine và quetiapine gây ít tác dụng ph�?EPS nhất, chúng chỉ�?gây rối loạn chức năng h�?vận động ngoại tháp trong một s�?rất hiếm các trường hợp. Điều này cũng phù hợp với kết qu�?của vài nghiên cứu PET mà trong đó hai loại thuốc này với bất k�?liều lượng nào cũng điều gây phong b�?các th�?th�?5-HT2. Tuy nhiên ngay c�?khi được cho với liều lượng cao nhất thì s�?phong b�?th�?th�?D2 không bao gi�?vượt quá mức đ�?trung bình (khoảng 65%) nghĩa là vẫn thấp hơn ngưỡng xuất hiện EPS (75 đến 80%)21,24,98-100. Ngược lại s�?phong b�?th�?th�?D2 của risperidone và olanzapine lại tăng t�?l�?thuận với s�?tăng liều lượng nên s�?gây ra các tác dụng ph�?EPS21. Ngưỡng phong b�?th�?th�?D2 đ�?làm xuất hiện các tác dụng ph�?EPS  đối với risperidone là liều 4-5mg/ngày và đối với olanzapine là 20-25mg/ngày21. Khi s�?dụng vượt quá các liều lượng này thì thuốc mất dần các đặc điểm không điển hình và gây tăng đáng k�?các tác dụng ph�?EPS. Thực t�?người ta đã ghi nhận những trường hợp b�?chứng đứng ngồi không yên trầm trọng khi s�?dụng olanzapine21,22,101-104. Tương t�?amisulpride dường như mất tính chọn lọc trung não h�?viền và gây tác dụng ph�?EPS nhiều hơn khi liều s�?dụng hàng ngày trên 800-1.000mg25. Trong các nghiên cứu dài hạn ziprasidone đã chứng t�?ưu th�?hơn haloperidol v�?khía cạnh tác dụng ph�?EPS cấp52.

Tuy nhiên đ�?nhạy cảm cá th�? t�?l�?hấp thu và  chuyển hóa cũng như s�?tương tác với các loại thuốc khác cũng góp phần gây ra những khác biệt đáng k�?và làm cho việc d�?đoán kh�?năng dung nạp của bệnh nhân tr�?nên khó khăn.

Loạn vận động muộn (TD)
TD là những hình thức tăng vận động thường kết hợp với việc điều tr�?kéo dài bằng các  thuốc chống loạn thần và biểu hiện lâm sàng dưới hình thức các vận động lặp đi lặp lại, không ch�?ý, nhanh (chép môi, nháy mắt, nhăn mặt, những c�?động �?ngón chân và ngón tay) hay hiếm hơn là các vận động loạn trương lực cơ xuất hiện �?những nhóm cơ khác nhau. Ngược lại với các tác dụng EPS cấp tính, TD ch�?yếu xuất hiện sau một thời gian dài điều tr�?với các thuốc chống loạn thần c�?điển (nhiều tháng đến nhiều năm). Người ta nghĩ  rằng nguyên nhân của TD là do các thuốc chống loạn thần phong b�?kéo dài hay lặp đi lặp lại các th�?th�?D2 �?vùng hạch đáy não. Các yếu t�?nguy cơ đã được ghi nhận bao gồm tuổi cao, các rối loạn cảm xúc giới n�? liều thuốc chống loạn thần cao quá mức và các bệnh lý có sẵn của h�?thần kinh trung ương104-106. S�?xuất hiện các tác dụng EPS cấp là một yếu t�?d�?đoán quan trọng đối với s�?xuất hiện TD sau này105,107,108. Trong vài năm điều tr�?đầu tiên t�?l�?xuất hiện mới hàng năm của TD �?các bệnh nhân trưởng thành vào khoảng 5%111. �?các bệnh nhân cao tuổi thì t�?l�?này cao hơn gấp 6 lần107,108. Các bằng chứng hiện nay cho thấy các TCLTKĐH như risperidone, olanzapine, ziprasidone và có l�?c�?quetiapine ít gây TD hơn so với các loại thuốc chống loạn thần c�?điển50,112-114. Tại thời điểm này người ta cũng chưa rõ điều này có thực s�?đúng với amisulpride hay không. Tuy nhiên s�?thuận lợi được ghi nhận trong một nghiên cứu m�?kéo dài lại không th�?được xác nhận trong một nghiên cứu mù đôi có đối chứng khác �?các bệnh nhân tâm thần phân liệt cao tuổi. Sau 12 tháng điều tr�?93% nhóm amisulpride và 96% nhóm haloperidol có các rối loạn vận động vùng miệng – mặt (tăng nh�?so với s�?liệu lúc bắt đầu tham gia nghiên cứu �?c�?hai nhóm)47,115. Các bằng chứng hiện nay gợi ý rằng clozapine hoàn toàn không gây TD. Cho đến nay chưa có một trường hợp TD nào được quy kết là do việc s�?dụng clozapine đơn thuần. Một nghiên cứu trong thời gian một năm liên quan đến vấn đ�?này đã không th�?tìm thấy bất k�?bằng chứng nào cho thấy clozapine có th�?gây TD116. Tuy nhiên các d�?kiện hiện tại cũng ủng h�?quan niệm cho rằng tình trạng TD có sẵn �?bệnh nhân cũng có th�?cải thiện trong quá trình điều tr�?với clozapine (xem tổng quan s�?117). Hiệu qu�?này không phải là kết qu�?của một tiến trình ch�?động mà có l�?là do s�?không có thêm các chất gây hại nào118. Chú ý rằng thuốc này không phải là một yếu t�?bảo v�?bởi vì nếu bệnh nhân s�?dụng lại các loại thuốc chống loạn thần c�?điển thì t�?l�?TD lại xuất hiện cao tr�?lại119.

Tăng cân 
Nhiều bệnh nhân đang điều tr�?với các loại thuốc chống loạn thần thường b�?tình trạng tăng cân đáng k�?và có th�?đảo hồi120. Trong vài trường hợp người ta ghi nhận bệnh nhân có th�?tăng đến 25kg. Cơ ch�?gây ra tác dụng ph�?này chưa được hiểu rõ hiện người ta nghĩ đến một s�?yếu t�?có th�?đóng vai trò nguyên nhân như ng�?nhiều, kém vận động, giảm sút cảm giác no cũng như một s�?thay đổi v�?nội tiết t�?20-122. S�?đối kháng các th�?th�?5-HT2  trung ương dường như đóng vai trò quan trọng. Người ta tin rằng s�?phong b�?này gây tăng cảm giác ngon miệng và ăn nhiều thức ăn. Điều này có th�?giải thích vì sao  các TCLTKĐH lại đặc biệt thường dẫn đến tình trạng tăng cân đáng k�?23,124. S�?tăng cân này có th�?xuất hiện với bất k�?liều lượng nào và điều này cũng phù hợp với quan sát cho thấy ngay c�?những liều lượng nh�?TCLTKĐH  cũng có th�?gây phong b�?gần như hoàn toàn các th�?th�?serotonergic22,23,100. Sau đây là s�?cân nặng trung bình có th�?tăng sau 10 tuần điều tr�? clozapine (4,45kg), olanzapine (4,15kg), thioridazine (3,19kg), risperidone (2,1kg), haloperidol (1,08kg), fluphenazine (0,43kg), ziprasidone (0,04kg), gi�?dược (-0,74kg)123. Việc điều tr�?với quetiapine (không có trong phân tích khối trích dẫn trước đây) dường như cũng kết hợp với s�?tăng cân đáng k�?trong vài nghiên cứu (ch�?không phải tất c�?các nghiên cứu)124,125. Ngoại l�?duy nhất dường như là ziprasidone vốn là một loại TCLTKĐH gây ức ch�?tái hấp thu tiền synapse chất serotonin và noradrenalin (giống như thuốc chống trầm cảm). Điều tr�?bằng ziprasidone dường như không gây tăng cân123,124. Ngoài ra các rối loạn lipid máu đặc biệt là s�?tăng triglycerides cũng được ghi nhận trong quá trình điều tr�?với các loại TCLTKĐH khác nhau126. Cần nhấn mạnh rằng s�?gia tăng này có th�?xuất hiện độc lặp mà không có tăng cân kèm theo.

S�?điều hòa glucose 
Tình trạng tăng đường huyết và đái tháo đường type 2 (DM) thường gặp �?các bệnh nhân TTPL hơn là trong dân s�?chung. Các bất thường trong điều hòa glucose cũng thường kết hợp với việc s�?dụng các thuốc chống loạn thần, đặc biệt là các TCLTKĐH127. Mặc dù cơ ch�?tác động của rối loạn này chưa được hiểu biết đầy đ�?và có th�?thay đổi tùy theo loại thuốc s�?dụng nhưng đã có những bằng chứng cho thấy  clozapine và  olanzapine gây ra s�?đ�?kháng insulin dẫn đến tình trạng rối loạn điều hoà glucose bệnh lý127,128. Nói chung tăng cân là yếu t�?nguy cơ cao đối với DM type 2. Đặc biệt tình trạng thừa cân trước lúc bắt đầu điều tr�? tiền s�?gia đình và cá nhân bệnh đái tháo đường và yếu t�?chủng tộc (hậu du�?của người châu Phi) là các yếu t�?nguy cơ góp phần gây xuất hiện DM trong quá trình điều tr�?với các thuốc chống loạn thần127. Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vài bệnh nhân điều tr�?với các TCLTKĐH có th�?khởi phát đái tháo đường mới hay ngay c�?tình trạng ketoacidosis đái tháo đường (DKA) mà không có tăng cân hay bất k�?yếu t�?nguy cơ cá nhân hay gia đình nào129. DM hay DKA cũng được nhiều lần ghi nhận trong quá trình điều tr�?với clozapine hay olanzapine và xuất hiện vài trường hợp riêng l�?trong quá trình điều tr�?với risperidone và quetiapine130-132. Đối với clozapine và olanzapine thì s�?gia tăng đường huyết đã gây ra ít nhất một trường hợp t�?vong. Cho đến nay chưa có trường hợp DM hay DKA nào được ghi nhận đối với amisulpride hay ziprasidone.

Prolactin  
Prolactin là một polypeptide của tuyến yên được kiểm soát chặt ch�?bởi dopamine. Dopamine ức ch�?s�?phóng thích hormone này ra h�?thống tĩnh mạch cửa. Việc ức ch�?dẫn truyền dopaminergic s�?làm gia tăng s�?tiết prolactin và gây ra các biểu hiện lâm sàng như rối loạn chức năng chu k�?kinh nguyệt, mất dục năng, tuyến vú to lên và chảy sữa cũng như có kh�?năng loãng xương133. Do đặc tính phong b�?trung ương không chọn lọc cục b�?các th�?th�?dopamine D2 mà tất c�?các loại thuốc chống loạn thần c�?điển đều có th�?gây tăng tiết prolactin. Tuy nhiên v�?phương diện này thì có s�?khác biệt đối với các TCLTKĐH. Clozapine, olanzapine, quetiapine và ziprasidone  trong phần lớn trường hợp ch�?gây tăng prolactin thoáng qua hay không đáng k�?v�?mặt lâm sàng. V�?phương diện này thì risperidone không khác biệt đáng k�?so với các thuốc chống loạn thần điển hình. Trong quá trình điều tr�?với amisulpride người ta đã từng ghi nhận s�?tăng cao hơn prolactin so với các thuốc chống loạn thần c�?điển134-138.

S�?kéo dài khoảng QTc
Tất c�?các loại TCLTKĐH đều có th�?gây kéo dài khoảng QTc tuy nhiên những trường hợp này dường như hiếm xảy ra ngoại tr�?đối với trường hợp ziprasidone và sertindole và là lý do dẫn đến việc hoãn s�?dụng vào năm 1999 theo bảng mô t�?chi tiết của nhà sản xuất (được chấp nhận s�?dụng �?Đức) thì riprasidone gây ra s�?kéo dài thêm khoảng QTc từ�?30 đến 60mili giây trong khoảng 12,3% bệnh nhân và s�?kéo dài này ph�?thuộc vào liều lượng s�?dụng. Mặc dù thông tin của nhà sản xuất không khuyến cáo đo điện tâm đ�?nhưng nó khuyến cáo nhà điều tr�?cần cảnh giác với kh�?năng kéo dài khoảng QTc. Trong một cuộc hội thảo đồng thuận gần đây người ta đã khuyến cáo đo điện tâm đ�?thường quy �?bệnh nhân s�?dụng ziprasidone139. Điện  tâm đ�?không được ch�?định thường qui đối với những loại TCLTKĐH khác nhưng nó được khuyến cáo nên thực hiện khi s�?dụng liều lượng rất cao hay khi có những yếu t�?nguy cơ khác (thí d�?như phối hợp với những loại thuốc khác có kh�?năng gây tương tác, giảm kali máu, giảm magne máu, bệnh lý tim mạch).

Các tác dụng ph�?khác 

Buồn ng�?
Clozapine và olanzapine có th�?kèm theo hiện tượng ng�?nhiều đáng k�?trong khi quetiapine và ziprasidone thường gây ra buồn ng�?nh�?và thoáng qua. Mặc khác risperidone và amisulpride  có th�?gây kích động và mất ng�?

Men gan:
Tất c�?các TCLTKĐH đều có th�?làm tăng men gan. Trong đa s�?các trường hợp s�?tăng này ch�?thoáng qua mà không cần điều tr�? Viêm gan thật s�?rất hiếm khi xảy ra.

Mất bạch cầu hạt:
Điều tr�?với clozapine thường kết hợp với s�?gia tăng nguy cơ (<1%) mất bạch cầu hạt do đó bắt buộc phải theo dõi công thức bạch cầu. Các tác động ức ch�?tủy xương như là giảm bạch cầu đa nhân hay mất bạch cầu hạt cũng được ghi nhận đối với olanzapine và risperidone. Trong một s�?ít trường hợp olanzapine kéo dài tình trạng giảm bạch cầu đa nhân vốn xảy ra lúc đầu trong quá trình điều tr�?clozapine140-144.

H�?thống cholinergic:
Clozapine gây ra tác động anticholinergic trung ương và ngoại biên  mạnh nên có th�?gây những tác dụng ph�?v�?th�?lực, táo bón, các vấn đ�?v�?tiết niệu và trong một s�?trường hợp có th�?gây sảng run thật s�? Olanzapine, quetiapine và ziprasidone cũng có tác dụng ph�?anticholinergic mặc dù với mức đ�?kém hơn so với clozapine. Risperidone và amisulpride không có tác động anticholinergic. Clozapine cũng thường gây tăng tiết nước bọt, được nghĩ  là do tác động trực tiếp lên tuyến mang tai.

alfa-adrenolysis: 
Clozapine, risperidone, quetiapine và �?mức đ�?thấp hơn là ziprasidone đều có tác động a-adrenolytic và có th�?gây giảm huyết áp tư th�?cũng như nhịp tim nhanh phản x�?do đó khi tăng liều những loại thuốc này thì cần tăng dần dần.

Các tác dụng ph�?v�?tình dục:
Tất c�?các TCLTKĐH đều có th�?gây tác dụng ph�?tình dục ch�?yếu là rối loạn chức năng chu k�?�?ph�?n�? giảm dục năng, rối loạn s�?cương và phóng tinh. Người ta nghĩ cơ ch�?của các tác dụng ph�?này là do thuốc gây ra tình trạng tăng prolactin trong máu cũng như tác động anti-a-adrenergic ngoại biên. Điều quan trọng là cần phải thảo luận một cách cởi m�?và trực tiếp với bệnh nhân v�?các tác dụng ph�?này vì h�?rất hiếm khi t�?th�?l�?

Co giật:
Cơn co giật thỉnh thoảng có th�?xuất hiện trong quá trình điều tr�?với các TCLTKĐH đặc biệt là nguy cơ này tăng cao trong quá trình điều tr�?với clozapine �?liều cao (trên 500mg).

Hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh mạnh (MNS):
Người ta nhận thấy MNS có th�?xuất hiện đối với mọi loại TCLTKĐH ngay c�?với loại thuốc mới được giới thiệu gần đây là ziprasidone145. Tuy nhiên các bằng chứng hiện tại cho thấy tác dụng ph�?này hiếm xảy ra đặc biệt là đối với clozapine do đó sau khi xuất hiện MNS hay tình trạng căng trương lực ác tính mà vẫn cần điều tr�?thuốc chống loạn thần thì chúng ta nên s�?dụng clozapine vì loại thuốc này hiện được xem là khá an toàn v�?phương diện MNS146.

Viêm cơ tim:
Viêm cơ tim là một tác dụng ph�?hiếm nhưng lại có kh�?năng gây t�?vong trong quá trình điều tr�?với clozapine. Nó thường xuất hiện trong vài tuần điều tr�?đầu tiên147,148. Do đó ta cần nghĩ đến tác dụng ph�?này khi bệnh nhân than mệt vô c�? đau ngực, khó th�?và các triệu chứng suy tim khác.

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Phần lớn  các TCLTKĐH được chuyển hóa mạnh m�?bởi một hay vài isoenzymes khác nhau trong h�?cytochrome P450 (CYP) �?gan mà không gây cảm ứng men đáng k�?và cũng không gây hoặc gây ức ch�?men �?mức đ�?rất nh�?(thí d�?như risperidone). Tuy nhiên ta cần thận trọng khi phối hợp TCLTKĐH với những loại thuốc khác vốn đã được biết là có kh�?năng gây cảm ứng hay ức ch�?h�?men gan và có th�?dẫn đến thay đổi nồng đ�?thuốc trong huyết tương.

Clozapine được chuyển hóa  bởi vài isoenzymes CYP như CYP1A2, CYP3A4 và CYP2D6. C�?hai loại thuốc ciprofloxacin (ức ch�?CYP1A2) và erythromycin (ức ch�?CYP3A4) nếu phối hợp chung với clozapine đều có th�?gây tăng nồng đ�?clozapine trong huyết tương và xuất hiện các triệu chứng ng�?độc như thất điều, loạn vận ngôn, rối loạn định hướng lực, buồn ng�?49,150. S�?gia tăng nồng đ�?clozapine trong huyết tương kèm hay không kèm triệu chứng lâm sàng ng�?độc cũng xuất hiện khi phối hợp clozapine với cimetidine (nhưng không với ranitidine151) paroxetine, lfuoxetine và caffeine. Nếu phối hợp clozapine với  fluvoxamine vốn là một chất ức ch�?CYP1A2 thì nồng đ�?huyết tương của clozapine có th�?gia tăng gấp 10 lần152. Người ta cũng ghi nhận có s�?tăng cao nồng đ�?clozapine trong huyết tương khi cho phối hợp risperidone �?người đang s�?dụng clozapine nhưng cơ ch�?của s�?tương tác giữa hai loại thuốc này vẫn chưa rõ153. Ngược lại các thuốc gây cảm ứng hoạt tính isoenzymes CYP450 (như rifampicin, carbamazepine) có th�?gây giảm nồng đ�?clozapine trong huyết tương và do đó có th�?tái phát triệu chứng loạn thần. Thuốc lá vốn được biết là chất gây cảm ứng CYP1A2 do đó s�?ngưng hút thuốc cũng có th�?gây tăng nồng đ�?clozapine trong huyết tương và có th�?gây ra triệu chứng ng�?độc154.

Risperidone ch�?yếu được oxy hoá bởi CYP2D6 và bản thân nó được xem như là chất ức ch�?yếu isoenzymes CYP2D6153. S�?phối hợp với các chất ức ch�?CYP2D6 như fluoxetine, paroxetine, perphenazine, thioridazine và levomepromazine có th�?gây tăng nồng độ�?risperidone trong huyết tương trong khi carbamazepine lại có tác động ngược lại. S�?xuất hiện các triệu chứng parkinson sau khi ngưng s�?dụng carbamazepine đã được ghi nhận �?hai trường hợp bệnh nhân s�?dụng đồng thời carbamazepine với risperidone155.

Olanzapine ch�?yếu được chuyển hoá bởi cytochrome P450 isoenzyme CYP1A2. Do đó nồng đ�?olanzapine trong huyết tương có th�?tăng cao khi phối hợp chung với những loại thuốc ức ch�?CYP1A2 như fluvoxamine và ciprofloxacin. Tuy nhiên do olanzapine có đ�?an toàn cao nên s�?gia tăng nồng đ�?olanzapine trong huyết tương thường dẫn đến EPS ch�?hiếm khi dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác. S�?phối hợp với carbamazepine và ngưng hút thuốc đều có kh�?năng làm giảm nồng đ�?olanzapine trong huyết tương. Thực t�?Zullino và cộng s�?đã ghi nhận một trường hợp bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng ngoại tháp trầm trọng sau khi giảm hút thuốc154.

Quetiapine được chuyển hoá ch�?yếu bởi CYP3A4 do đó nồng đ�?quetiapine trong huyết tương có th�?thay đổi khi cho phối hợp với các chất ức ch�?(thí d�?như ketoconazole, erythromycin, nước nho) hay các chất cảm ứng isoenzyme CYP3A4 (thí d�?như phenytoin, carbamazepine, hypericum) trong một th�?nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và m�? s�?phối hợp với thioridazine đã làm gia tăng đáng k�?s�?thanh thải quetiapine trong khi haloperidol và risperidone lại không gây tác động quan trọng nào v�?mặt dược động học của quetiapine156.

Amisulpride được chuyển hoá kém mạnh m�?hơn bởi h�?cytochrome P450 �?gan và phần lớn thuốc được thải qua thận. Cho đến hiện nay chưa có s�?tương tác dược động học quan trọng nào của thuốc liên quan đến h�?thống cytochrome P450 được ghi nhận và thuốc này có tầm quan trọng đặc biệt �?các bệnh nhân có biến chứng v�?gan do các thuốc chống loạn thần khác gây ra157.

Ziprasidone được chuyển hoá ch�?yếu bởi isoenzyme CYP3A4 do  đó cần thận trọng khi phối hợp ziprasidone với những chất ức ch�?hay cảm ứng CYP3A4 (xem phần trên)158,159. S�?phối hợp đồng thời với carbamazepine cũng được ghi nhận gây giảm nh�?nồng độ�?ziprasidone trong huyết tương158,159.

KẾT LUẬN (xem bảng 3)

The post THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG ĐIỀU TR�?TÂM THẦN PHÂN LIỆT (TT) appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.