Giới thiệu
Mất ng�?th�?phát là loại mất ng�?thường gặp nhất (McCrae và Lichstein, 2001). Theo DSM-IV (hiệp hội tâm thần M�? 1994), mất ng�?th�?phát là mất ng�?liên quan đến các rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ng�?khác, bệnh lý nội khoa tổng quát, tác dụng của thuốc hay tác dụng của các thuốc gây nghiện. Phân loại quốc t�?v�?rối loạn giấc ng�?(ICSD- hiệp hội rối loạn giấc ng�?M�?1997) phân biệt 19 rối loạn tâm thần và nội khoa có th�?đưa đến rối loạn giấc ng�?th�?phát. Các rối loạn tâm thần bao gồm loạn thần, rối loạn khí sắc và rối loạn lo âu.

Chu k�?thức ng�?có th�?được mô t�?qua ghi nhận giấc ng�?đ�?v�?ba đặc tính cơ bản: điện não đ�?(EEG), nhãn cầu ký (EOG), điện cơ đ�?(EMG). H�?thống v�?điểm s�?các giai đoạn giấc ng�?Rechtschaffen và Kales (1968) phân biệt tình trạng thức, giấc ng�?NREM và giấc ng�?REM. Trong giấc ng�?NREM, có 4 giai đoạn được quy ước: (a) giai đoạn 1, có đặc trưng điện não với sóng điện não biên đ�?thấp, chiếm ưu th�?sóng theta (4 -7 Hz); (b) giai đoạn hai đặc trưng bởi bó ng�?và phức hợp sóng K; (c) giai đoạn 3 và 4 đặc trưng bởi sóng điện não biên đ�?cao (sóng delta với tần s�?0,5-3 Hz và biên đ�?t�?75mV tr�?lên). Khi tối thiểu 20% nhưng không hơn 50% các khoảng thời gian quy ước có sóng delta thì được xem là giai đoạn 3, nếu hơn 50% khoảng thời gian quy ước có sóng delta thì được xem là giai đoạn 4. Giấc ng�?NREM của giai đoạn 3 và giai đoạn 4 được gọi là giấc ng�?sóng chậm. Giấc REM được đặc trưng bởi s�?hiện diện các hoạt động điện não tần s�?�?hổn hợp �?sóng thấp, nó rất giống như biểu hiện �?giai đoạn 1. Trong bối cảnh này, các sóng răng cưa thường được quan sát cùng với s�?xuất hiện đột ngột của các c�?động mắt nhanh. Thêm vào đó, điện cơ đ�?cho thấy một vạch thẳng, biểu hiện của một s�?gián đoạn chu k�?bởi các cơn co cơ. Ơ người tr�?tuổi có 20% -25% (96- 120 phút) của giấc ng�?đêm (8 gi�? �?giấc ng�?REM; 2% – 5% (10 �?24 phút) �?giai đoạn 1; 45% – 55% (216 �?264 phút) �?giai đoạn 2; 3% �?8% (14 �?38 phút) �?giai đoạn 3; và 10% – 15% (48 �?72 phút) �?giai đoạn 4 (Carskadon và Dement, 2000). Tuổi càng cao có khuynh hướng giảm giấc ng�?giai đoạn 4, trong khi bệnh cơ th�?và các rối loạn tâm thần có tác động khác nhau trên các đặc tính của giấc ng�?

Các nghiên cứu giấc ng�?chứng t�?rằng các bệnh nhân trầm cảm thường biểu l�?tình trạng thời gian tiềm phục giấc ng�? nhiều lần thức tỉnh, thức giấc sáng sớm và không th�?ng�?lại được, giảm thời gian ng�?tổng cộng và hiệu qu�?giấc ng�? Các bệnh nhân trầm cảm cũng có tăng s�?đợt giấc ng�?REM và giảm đáng k�?thời gian tiềm phục của giấc ng�?REM và của giấc ng�?sóng chậm (giai đoạn 3 và giai đoạn 4). Nhiều thay đổi của các đặc tính giấc ng�?�?trầm cảm cũng được ghi nhận �?các rối loạn tâm thần khác, như là rối loạn lo âu lan to�?và tâm thần phân liệt. Ơ khía cạnh này, rối loạn giấc ng�?liên quan với rối loạn lo âu lan to�?nh�?�?trung bình là mất ng�?loại duy trì giấc ng�?và ít gặp hơn rối loạn giấc ng�?đầu giấc. Đối với giấc ng�?NREM và các biến của giấc ng�?REM, giấc ng�?giai đoạn 2, giấc ng�?sóng chậm, và giấc ng�?REM cho thấy một tình trạng giảm có ý nghĩa, trái lại thời gian tiềm phục giấc ng�?REM có khuynh hướng không thay đổi (J.M. Monti và D. Monti, 2000). Hơn nữa, các nghiên cứu v�?giấc ng�?của tâm thần phân liệt không đưa ra được các kết qu�?có ý nghĩa như th�?(Benca, Oberrmeyer, Thisted và Gillin, 1992; Keshavan, Reynolds và Kupfer, 1990).

Một hổn hợp các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính là đặc trưng của tâm thần phân liệt. Mất ng�?là đặc tính chung của tâm thần phân liệt, mặc dù, hiếm khi nó là than phiền chính (Hiệp hội tâm thần M�? 1994). Hơn nữa, Van Kammen và cs. (1986) đã cho rằng rối loạn giấc ng�?của bệnh tâm thần phân liệt có th�?đ�?nặng đ�?gây một chú ý lâm sàng độc lập. Mới đây, Ritsner và cs. (2004) nghiên cứu mối quan h�?chất lượng giấc ng�?ch�?quan và chất lượng lĩnh hội được của cuộc sống trong s�?các bệnh nhân tâm thần phân liệt; bệnh nhân mất ng�?cho biết điểm s�?trung bình v�?tất c�?các chất lượng của tất c�?các lĩnh vực của cuộc sống thấp hơn và độc lập với bệnh trầm cảm kèm theo, với các tác dụng ph�?của thuốc chống loạn thần và các sang chấn tâm lý. Mặc dù thuốc chống loạn thần điều tr�?các bệnh căn nguyên của rối loạn giấc ng�?có khuynh hướng cải thiện mất ng�?�?các bệnh nh6an tâm thần phân liệt, uống thuốc không luôn luôn cho giấc ng�?tốt hơn (xem Monti, 2004b). các thuốc ng�?thuộc nhóm benzodiazepine và không thuộc nhóm benzodiazepine thường được dùng thêm vào đ�?cải thiện giấc ng�?(Monti, 2004b).

Các nghiên cứu v�?giấc ng�?�?bệnh tâm thần phân liệt: các thiếu sót v�?phương pháp nghiên cứu
Trái với các nghiên cứu v�?các bệnh nhân lo âu hay các bệnh nhân có rối loạn khí sắc, các nghiên cứu v�?giấc ng�?�?các bệnh nhân tâm thần phân liệt đã thất bại trong việc đạt được các kết qu�?có giá tr�? Đặc biệt hơn, các thiếu sót v�?phương pháp làm giới hạn giá tr�?của các kết luận của các nghiên cứu. Các thiếu sót này bao gồm: (1) s�?trường hợp trong các nghiên cứu quá ít; (2) tính đồng nhất của nghiên cứu do bởi thất bại trong việc chia nhóm bệnh nhân thành các nhóm đồng nhất (hoang tưởng, căng trương lực và không biệt định) hay xác định cùng một giai đoạn trong diễn tiến lâm sàng (cấp, bán cấp, cận mạn tính và mạn tính); (3) nhóm kiểm soát bao gồm các bệnh nhân nội thần kinh và các bệnh nhân có bệnh cơ th�? (4) vấn đ�?tiêu chuẩn chẩn đoán, như �?một s�?nghiên cứu, quá trình chẩn đoán không chuẩn hoá được dùng hay các bước chẩn đoán không chuyên biệt; (5) các phương pháp đánh giá theo điểm s�?lổi thời đã được s�?dụng trong một s�?nghiên cứu v�?giấc ng�? (6) lầm lẩn v�?tuổi tác là mối quan tâm vì các s�?kiện đã được biết r�?tăng theo tuổi như t�?l�?bệnh của khó th�?trong khi ng�?và rối loạn vận động chi có tính chu k�? (7) lầm lẫn v�?giới tính: n�?thì thường gặp hơn nam giới trong xuất hiện các triệu chứng mất ng�?và dùng thuốc ng�?có giám sát của thầy thuốc và thuốc không cần giám sát của thầy thuốc; (8) tác động của đêm đầu tiên: rõ ràng trong một s�?nghiên cứu �?nhóm kiểm soát người tr�?tuổi bình thường không biểu l�?các giá tr�?của giấc ng�?REM, giấc ng�?giai đoạn 4 và giấc ng�?sóng chậm tương ứng với tuổi bình thường so với tuổi của h�? do đó, giá tr�?phần trăm trung bình hay thời gian giấc ng�?REM, giấc ng�?giai đoạn 4 và giấc ng�?sóng chậm �?nhóm kiểm soát được ghi nhận quá thấp so với các giá tr�?được báo cáo �?quần th�?kiểm soát dùng cùng k�?thuật tính điểm s�?(Carskadon, Dement, 2000; William, Karacan và Moore, 1988), cũng như các khác biệt quan sát �?giấc ng�?giai đoạn 4 và giấc ng�?REM giữa nhóm kiểm soát và các bệnh nhân tâm thần phân liệt không có ý nghĩa; (9) lầm lẫn v�?thuốc: các tác động v�?thuốc đã được các nhà nghiên cứu rất quan tâm �?các nghiên cứu v�?giấc ng�?�?các bệnh nhân tâm thần phân liệt; v�?khía cạnh này, Ganguli, Reynolds và Kupfer (1987) và Lauer và cs. (1997) đã ch�?ra rằng điều tr�?lâu dài các thuốc an thần kinh mạnh  cũng như ngưng chúng có các tác động sâu sắc trên duy trì giấc ng�? cấu trúc giấc ng�?NREM và một s�?đặc tính của giấc ng�?REM; (10) trong nhiều nghiên cứu, thiếu s�?tầm soát s�?hiện diện các rối loạn giấc ng�?tiên phát.

Giấc ng�?�?bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc và có dùng thuốc trước đây
Gần đây, chúng tôi xem xét các nghiên cứu v�?biểu đ�?giấc ng�?suốt đêm �?bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc và có dùng thuốc trước đây (J. M. Monti và D. Monti, 2004). So với bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc,  nhóm chứng cho thấy thời gian tiềm phục giấc ng�?giai đọan 2 tăng, tăng thời gian thức tỉnh sau khi khởi phát giấc ng�?và tăng s�?thức tỉnh trong đêm, trái lại thời gian giấc ng�?tổng cộng và hiệu qu�?giấc ng�?b�?giảm. Giấc ng�?giai đọan 4 tiến triển đến giá tr�?rất thấp �?c�?hai nhóm bệnh nhân, trái lại, thời gian giấc ng�?REM hầu như không thay đổi. Thời gian tiềm phục  giấc ng�?REM cho thấy giảm r�?rệt �?các bệnh nhân tâm thần phân liệt �?hai nghiên cứu (xem bảng 1).

Các bệnh nhân tâm thần liệt có điều tr�?trước đây với các thuốc an thần kinh, đã được nghiên cứu �?các khoa khảo sát giấc ng�? đã ngưng thuốc t�?2 đến 8 tuần trước khi thực hiện nghiên cứu (xem bảng 2). So với nhóm kiểm sóat, �?các bệnh nhân tâm thần phân liệt có điều tr�?thuốc trước đây, thời gian tiềm phục giấc ng�?giai đọan 2 và thời gian thức tỉnh sau khởi phát giấc ng�?thì gia tăng, trái lại thời gian giấc ng�?tổng cộng và hiệu qu�?giấc ng�?thì b�?giảm. Giấc ng�?giai đọan 4 b�?giảm trong năm nghiên cứu và vẫn không thay đổi trong hai nghiên cứu. Tuy nhiên, một mối liên quan chặt ch�?đã không th�?thiết lập giữa giảm giấc ng�?giai đọan 4 và thời gian không dùng thuốc trước khi tiến hành nghiên cứu. Giấc ng�?REM b�?giảm trong hai nghiên cứu nhưng không đổi trong tám nghiên cứu. Thời gian tiềm phục giấc ng�?REM b�?rút ngắn trong năm nghiên cứu nhưng không thay đổi trong bốn nghiên cứu có thời gian ngưng thuốc trước nghiên cứu từ�?3 đến 4 tuần.
Tổng th�? rối lọan giấc ng�?�?bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc chưa dùng thuốc hoặc có dùng thuốc trước đây có đặc trưng bằng mất ng�?duy trì và mất ng�?đầu giấc. Đối với cấu trúc giấc ng�? phần lớn các nghiên cứu ch�?ra rằng giấc ng�?giai đọan 4 và thời gian tiềm phục giấc ng�?REM b�?giảm, trái lại, thời gian giấc ng�?REM có khuynh hướng không đổi.

Giấc ng�?theo diễn tiến lâm sàng �?bệnh nhân tâm thần phân liệt
Đến bây gi�? ch�?bốn nghiên cứu chuyên nghiên cứu các bệnh nhân tâm thần phân liệt đang �?giai đọan cấp tính hay cơn tr�?nặng của bệnh. Ơ khía cạnh này, thời gian tiềm phục giấc ng�?giai đọan hai b�?tăng, trái lại thời gian giấc ng�?tổng cộng b�?giảm trong bốn nghiên cứu (xem bảng 3). Trong báo cáo do Poulin và cs  (2003), giấc ng�?giai đọan 4 giảm đáng k�?�?bệnh nhân tâm thần phân liệt so với nhóm kiểm sóat. Trái lại, giảm giấc ng�?giai đọan 4 không được ghi nhận bởi Lauer và cs (1997) hay Lauer và Krieg (1998). Hơn nữa, cũng đã được lưu ý trong ba nghiên cứu này v�?giá tr�?giấc ng�?giai đọan 4 là rất thấp �?c�?hai nhóm kiểm sóat và nhóm bệnh nhân, vì vậy đ�?ngh�?một s�?thích ứng không hòan tòan với khoa khảo sát giấc ng�? Thời gian giấc ng�?REM cho thấy s�?thay đổi không ý nghĩa �?c�?bốn nghiên cứu; trái lại, các bệnh nhân tâm thần phân liệt �?đợt cấp tính cho thấy thời gian tiềm phục giấc ng�?REM rút ngắn (xem bảng 3).

Quan tâm đến các bệnh nhân tâm thần phân liệt được khảo sát trong đợt mãn tính của tiến trình bệnh của h�? thời gian tiềm phục giấc ng�?giai đọan hai được tìm thấy có tăng có ý nghĩa trong năm nghiên cứu (một giá tr�?b�?thiếu), trái lại thời gian mất ng�?tòan b�?b�?giảm trong bốn nghiên cứu (xem bảng 4). Giấc ng�?giai đọan 4 b�?giảm trong ba nghiên cứu (hai giá tr�?thiếu), trái lại thời gian giấc ng�?REM vẫn không đổi trong bảy nghiên cứu. Thời gian tiềm phục giấc ng�?REM b�?giảm có ý nghĩa trong ba nghiên cứu (một giá tr�?thiếu). Vì vậy, bằng chứng có giá tr�?khuynh hướng cho thấy duy trì và khởi phát giấc ng�?b�?gián đọan �?các bệnh nhân tâm thần phân liệt bất k�?diễn tiến bệnh hay thời gian ngưng thuốc trước khi khảo sát biểu đ�?giấc ng�? Diễn tiến bệnh không có tác động thực s�?đến giá tr�?của giấc ng�?giai đọan 4, thời gian giấc ng�?REM, cũng không có tác động thực s�?với thời gian tiềm phục giấc ng�?REM.

Có th�?được kết luận rằng, mất ng�?duy trì và mất ng�?đầu giấc là đặc tính đặc trưng của các bệnh nhân tâm thần phân liệt v�?khía cạnh dùng thuốc hay �?khía cạnh diễn tiến bệnh. Mặc dù giấc ng�?giai đọan 4 được xem như không thay đổi trong một vài nghiên cứu, các thiếu sót v�?phương pháp nghiên cứu làm giới hạn giá tr�?các kết luận  của các nghiên cứu này. Thời gian giấc ng�?REM khuynh hướng vẫn không biến đổi mặc dù thời gian tiềm phục giấc ng�?REM b�?giảm 50% trong các nghiên cứu. Bởi vì không có s�?gia tăng giấc ng�?REM được tìm thấy trong các nghiên cứu này, mặc dù có giảm thời gian tiềm phục giấc ng�?REM, hiện tượng phản ứng có th�?b�?lọai tr�?

Cơ ch�?liên quan đến s�?gián đoạn giấc ng�?�?bệnh tâm thần phân liệt
Cơ ch�?gì liên quan đến mất ng�?đầu giấc và mất ng�?duy trì �?bệnh tâm thần phân liệt ?  theo gi�?thuyết dopamine c�?điển v�?tâm thần phân liệt được đưa ra vào những năm 1960, các triệu chứng của tâm thần phân liệt ph�?thuộc vào tình trạng họat động quá mức của h�?dopamine (Carrson và Lindquist, 1963). Sau đó, đã có đ�?ngh�?gia tăng phóng thích và tổng hợp dopamine và đậm đ�?của th�?th�?D2 dopamine có kết hợp với triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt, trái lại các triệu chứng âm tính và các triệu chứng nhận thức do s�?thiếu hụt dopamine �?vùng v�?não trước trán sau bên (Abi- Dargham, 2004; Carsson và cs, 2001). Các nghiên cứu mới đây đã làm rõ lại gi�?thuyết dopamine của tâm thân phân liệt bằng việc nhấn mạnh và thêm vào s�?gia tăng đậm đ�?của th�?th�?D2, có một s�?tăng nhạy cảm của dẫn truềyn thần kinh của h�?dopamine. V�?mặt này, một tình trạng tăng đáp ứng của đường vân-đen đã được ghi nhận với mô hình sang chấn dược lý và hình ảnh cắt lớp phát sáng photon (SPECT) (Abi- Dargham và cs, 1998; Breier và cs, 1997; Laruelle và cs., 1996). Trái lại, th�?th�?D1 và các chất vận chuyển dopamine thì bình thường.

Dựa trên các d�?kiện này, đ�?ngh�?rằng mất ng�?của bệnh tâm thần phân liệt liên quan đến tình trạng họat động quá mức của th�?th�?D2 của h�?dopamine có th�?được lưu ý; các bằng chứng gián tiếp t�?các nghiên cứu dược lý cũng khẳng định luận điểm này. Do đó, các chất đối vận th�?th�?D2 h�?dopamine như là apomorphine, bromocriptine, và pergolide đã được ghi nhận thực nghiệm làm gia tăng thức tĩnh và làm giảm ng�?�?liều dùng có tương tác với th�?th�?D2 sau khe thần kinh (Monti và cs, 1988). Trái lại, YM-09151-2, một chất phong b�?th�?th�?D2 chọn lọc và là một chất của Benzamide, làm tăng giấc ng�?nh�?(Monti, Jantos và Fernandez, 1989).

Hơn nữa, có kh�?năng rằng mất ng�?�?bệnh nhân tâm thần phân liệt không ch�?là tình trạng ph�?thuộc dopamine mà còn liên quan đến các h�?thống dẫn truyền thần kinh khác. Ơ khía cạnh này, các nghiên cứu não b�?người sau khi chết (các nghiên cứu đếm t�?bào hay khối; hoạt động phản ứng miễn dịch, men decarboxylase acid glutamic �?tận cùng sợi trục thần kinh) và các mô hình động vật cho thấy tình trạng giảm hoạt động GABA (Wassef và cs., 2003), có th�?có vai trò trong sinh lý bệnh của bệnh tâm thần phân liệt v�?rối loạn giấc ng�?(Wassef và cs., 1999; Wassef, Baker và Cochan, 2003). Hơn nữa, vào thời điểm hiện nay vẫn chưa rõ ràng cách thức biến đổi h�?GABA tương tác với s�?mất điều chỉnh h�?dopamine �?bệnh tâm thần phân liệt.

Thật thú v�? giảm thời gian tiềm phục giấc ng�?REM và giảm thời k�?khởi phát giấc ng�?REM là d�?liệu đặc trưng của chứng ng�?r�? Thời gian tiềm phục giấc ng�?REM ngắn cũng là một d�?liệu thường gặp �?rối loạn trầm cảm ch�?yếu. V�?khía cạnh cơ ch�?sinh lý bệnh của các nguyên nhân gây bất thường giấc ng�?REM �?chứng ng�?r�? chúng dường như có liên quan trong phạm vi rộng lớn của s�?thiếu hụt h�?thống dẫn truyền thần kinh hypocretin (orecin) �?vùng h�?đồi bên (Taheri, Zeiter và Mignot, 2002). Trái lại, các gi�?thuyết v�?mất thăng bằng cholinergic �?aminergic đ�?ngh�?rằng hoặc dẫn truyền thần kinh h�?cholinergic gia tăng hoặc dẫn truyền thần kinh h�?serotonin và nor-adrenaline giảm sút giải thích các thay đổi giấc ng�?REM �?các bệnh nhân trầm cảm (Janowsky và cs., 1972). Gi�?thuyết mất thăng bằng được chứng minh bằng các d�?liệu �?điều kiện bình thường giấc ng�?REM được khởi động bởi h�?cholinergic và b�?ức ch�?bởi các t�?bào thần kinh thuộc h�?serotonine và h�?nor- adrenaline �?thân não (Hobson, Stickgold, Pace- Schott, 1998). Các bằng chứng có giá tr�?không ủng h�?vai trò của acetylcholine, catechol- và Indolamines, Orexin hay GABA trong việc giảm thời gian tiềm phục của giấc ng�?REM �?bệnh nhân tâm thần phân liệt. Vì vậy, các nghiên cứu sâu hơn cần nhận diện mối liên quan h�?dẫn truyền thần kinh với việc giảm thời gian tiềm phục giấc ng�?REM �?bệnh tâm thần phân liệt.

Kết luận: 
Cuối cùng, mất ng�?đầu giấc và mất ng�?duy trì là đặc thù của bệnh tâm thần phân liệt không quan tâm đến thuốc điều tr�?và giai đoạn của bệnh tâm thần phân liệt. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy giấc ng�?sóng chậm và thời gian tiềm phục của giấc ng�?REM b�?giảm �?bệnh tâm thần phân liệt, trái lại thời gian giấc ng�?REM có khuynh hướng vẫn không thay đổi. Rối loạn giấc ng�?�?bệnh tâm thần phân liệt có th�?liên quan một phần với tình trạng tăng hoạt động của h�?dopamine, mặc dù h�?GABA vẫn có th�?liên quan.

Nói chung, vẫn cần được làm sáng t�?v�?rối loạn giấc ng�?của bệnh tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu sắp tới cần tránh các thiếu sót mà các nghiên cứu v�?giấc ng�?trước đây đã thực hiện, cũng như �?các nghiên cứu v�?khoa học thần kinh cơ bản và lâm sàng v�?các bất thường dẫn truyền thần kinh khác �?bệnh tâm thần phân liệt. Điều này có th�?đưa đến kết qu�?cuối cùng là cải thiện rối loạn giấc ng�?của các bệnh nhân tâm thần phân liệt và góp phần cho cuộc sống bệnh nhân tâm thần phân liệt ngày càng tốt hơn.

Bảng 1: Bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc: d�?liệu cấu trúc giấc ng�?chọn lọc

BT: người bình thường; BN: bệnh nhân tâm thần phân liệt; ^* P< 0,05.

Bảng 2: BN tâm thần phân liệt có điều tr�?thuốc chống loạn thần trước đây: d�?liệu cấu trúc giấc ng�?chọn lọc

The post RỐI LOẠN GIẤC NG�?�?BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIÊT appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.