TCAs chiếm v�trí  quan tr�ng trong các loại thuốc được s�dụng trong các mưu toan t�t�cũng như các loại thuốc này nổi tiếng là nguy hiểm.
NGHIÊN CỨU HỒI CỨU :

Chúng tôi nghiên cứu 145 h�sơ bệnh án tại Khoa cấp cứu các trư�ng hợp mưu toan t�t�bằng thuốc chống trầm cảm từ�1 tháng 1 năm 1976 đến 31 tháng 8 năm 1983.

KẾT QU�:

•  �Tần suất: trong th�i gian trên có 3909 bệnh nhân được nhập viện vì mưu toan t�t�bằng thuốc, trong đó 4 % dùng thuốc chống trầm cảm.
•  �Giới tính: 110 n� 35 nam.
•  �Loại thuốc : 2 loại chính được ngư�i bệnh ch�n đ�t�t�là clomipramine và amitriptyline ( Bảng 1 ) .
Sơ đ�I ch�ra li�u lượng gi�định ngư�i bệnh đã uống, hoặc do ngư�i bệnh khai ra, hoặc do nhận định t�v�bao thuốc tìm thấy được. Li�u lượng thấp hoặc vừa phải dưới 1,5 g gặp nhi�u nhất ( 49,6% ).

Li�u lượng không biết 55 trư�ng hợp (37,9%)

Sá»?ca

50

40

37,9%

30

20

11,7%

10
6.9%

0 4,1% 1.4%

0 1 2 3 4 5

li�u lượng uống tính theo gram

SÆ¡ Ä‘á»?1

Bảng I  Phân b�theo loại thuốc:

C�C THU�C U�NG T�T�PH�I HỢP
Trong s�71 bệnh nhân có khoảng 1 / 2 trư�ng hợp uống thuốc chống trầm cảm chung với các loại thuốc khác hoặc với rượu ( Bảng II ).

Bảng II. Thuốc uống t�t�phối hợp :

TRIỆU CHỨNG NG��ỘC 

1/. Rối loạn ý thức :

48 lần ghi nhận, khoảng 33% s�bệnh nhân có rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức xuất hiện nhanh, th�i gian ít hơn  6 gi��88% trư�ng hợp và diễn ra trong th�i gian ngắn ( 48 gi�). 38 / 48 trư�ng hợp các rối loạn ý thức xảy ra �ngư�i uống nhi�u loại thuốc t�t� và ch�có 10 lần rối loạn ý thức �ngư�i  dùng thuốc chống trầm cảm t�t� Ơ những bệnh nhân này thì 7 / 8 lần là những bệnh nhân uống nhi�u hơn 1,5 g. Ức ch�hô hấp luôn kèm theo các rối loạn ý thức. 35 bệnh nhân phải được h�tr�hô hấp t�1 đến 5 ngày, trong đó 31 bệnh nhân phải th�máy dưới 24 gi�

Bảng III . Tần xuất các biến chứng ch�yếu trong ng�độc TCAs

2/. Cơn co giật:

Xảy ra �3 bệnh nhân và chỉ�quan sát được �bệnh nhân ng�độc với các thuốc chống trầm cảm. Tất c�các cơn co giật ch�xảy ra trong 12 gi�đầu sau ng�độc. Những bệnh nhân này không có thay đổi trên ECG.

3/. Các rối loạn tim mạch :
29 bệnh nhân ( 20 % ) có nhịp tim nhanh trên 100 lần/ phút. Tụt huyết áp xảy ra �6 bệnh nhân. Có các rối loạn dẫn truy�n sau :
•  �16 block nhánh hoàn toàn, trong đó 9 trư�ng hợp block nhánh phải và 7 block nhánh trái
•  Â?4 block nhÄ© – thất giai Ä‘oạn I.
Tất c�các thay đổi ECG xuất hiện sớm vì  có tới 98 % trư�ng hợp ngay khi tới cấp cứu và tất c�đ�u xuất hiện trong 24 gi�đầu nhập viện. Các rối loạn dẫn truy�n xảy ra �70 % bệnh nhân trên 60 tuổi. Trái lại, dưới 60 tuổi ch�có dưới 10 % bệnh nhân. S�khác biệt này có ý nghĩa rất cao. Tần xuất các biến chứng tim mạch xảy ra cũng tăng như li�u lượng thuốc uống vào.

Bảng IV. Mối liên quan giữa li�u lượng và biến chứng tim mạch

Có 1 trư�ng hợp ngưng tim duy nhất xảy ra sau 4 gi�nhập viện �bệnh nhân uống clomipramine không rõ s�lượng. ECG lúc vào Khoa cấp cứu hồi sức bình thư�ng. Bệnh nhân này chuyển sang rung thất một cách đột ngột. Cấp cứu kết hợp với truy�n muối lactate phục hồi hoàn toàn.

Duy nhất 1 trư�ng hợp t�vong là n�58 tuổi, b�ng�độc  amitriptyline kèm với benzodiazépine và tới Khoa hồi sức trong tình trạng hôn mê. T�vong đột ngột vào ngày th�3 trong tình trạng thiếu oxy �giảm CO2 huyết vì có th�thuyên tắc phổi , không có bất thư�ng ECG.

BÀN LUẬN:

Trong công trình hồi cứu này chúng tôi quan tâm ch�yếu tới các biến chứng tim mạch vì rằng đây là các biến chứng nặng trong ng�độc thuốc chống trầm cảm đòi h�i có phương tiện theo dõi chăm sóc liên tục . Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy giống như các báo cáo trong y văn, các biến chứng này không thư�ng xuyên ( 18 %  bệnh nhân ) nếu chúng ta loại b�các trư�ng hợp nhịp tim nhanh không kịch phát vì khó nhận định chắc chắn do các thuốc imipramine gây ra trong bối cảnh cảm xúc �ngư�i có mưu toan t�t�và các rối loạn tái cực là dấu hiệu ngấm thuốc hơn là ng�độc.

Tuy nhiên, mối lo ngại của các rối loạn trên dẫn tới thái đ�chăm sóc liên tục một s�lượng lớn những bệnh nhân không có các biến chứng trong một th�i gian khó xác định .

Chắc chắn  có một mối quan h�giữa li�u lượng thuốc uống vào và các biến chứng như trong nghiên cứu của các tác gi�Y.Bouffard và B. Palmier và nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh đi�u đó. Việc định lượng nồng đ�thuốc trong máu không thực hiện trong nghiên cứu này, nhưng kết quả�định lượng trong nghiên cứu của M.T. Boehnert và F.H. Levejoy không mang lại bất k�l�i khuyên nào. Trái lại, phức hợp QRS giãn rộng đối với các tác gi�trên có v�là một dấu hiệu có giá tr�rất lớn đ�bắt buộc theo dõi ECG một cách chặt ch� Chúng tôi không tìm thấy mối quan h�qua lại giữa đ�giãn rộng của phức hợp QRS và các cơn co giật xảy ra, nhưng có th�do việc kết hợp các loại thuốc thư�ng xuyên s�dụng làm ngăn cản s�xuất hiện của các dấu chứng thần kinh. Trái lại, đi�u này dẫn tới s�đối ngược của các d�kiện dược động h�c các loại thuốc chống trầm cảm mà th�i gian bán hủy của chúng rất dài cũng như đối ngược với thái đ�hồi sức cấp cứu. �i�u hết sức chú ý là trong nhóm nghiên cứu 145 bệnh nhân của chúng tôi không có biến chứng tim mạch nào bắt đầu ngay sau 24 gi�đầu nhập viện. Lý do còn chưa rõ vì những thuốc này tồn tại nhi�u ngày trong nước tiểu và trong máu. �ối với một s�tác gi�thì còn có s�gia tăng đi�u tiết dịch của các cơ quan do các thuốc chống trầm cảm gây nên mà cơ ch�hoàn toàn chưa được biết đến.

�IỀU TR�

Liên quan tới đi�u tr� đối với chúng tôi, rửa d�dày có v�hiệu qu�cho dù ng�độc t�gi�nào. Luôn luôn phải rửa nhi�u với trên 20 lít nước. Chúng tôi không dùng thuốc lợi tiểu trung tính, không l�c máu ngoài thận, cũng như không dùng than hoạt tính mà hiệu qu�của nó đang còn còn bàn cãi. Tuy nhiên trong trư�ng hợp phức hợp QRS giãn rộng, truy�n muối lactate thư�ng hiệu qu�và là giá tr�đặc trưng. Trong tất c�những lần phức hợp QRS giãn rộng không đáp ứng với muối lacte đ�u chứng t�trước đó có b�ng�độc TCAs.

KẾT LUẬN:

�ối với chúng tôi, đi�u quan tr�ng rõ ràng là các biến chứng tim mạch xảy ra trong 24 gi�đầu ng�độc TCAs đòi h�i chăm sóc giám sát monitoring trong suốt th�i gian này. Chính s�giãn rộng phức hợp QRS chứng t�là dấu hiệu  rõ nhất của tác động tim mạch trong ng�độc và là dấu hiệu rõ nhất đ�duy trì chăm sóc giám sát monitoring. �i�u luôn luôn quan tr�ng là biết được li�u lượng thuốc bệnh nhân đã uống vì đó là một d�kiện định hướng báo hiệu xuất hiện các biến chứng. Luôn luôn quan tr�ng nhi�u hơn nữa là phòng ngừa hơn chữa tr� chúng tôi mong muốn trong đi�u tr�những bệnh nhân có nguy cơ uống thuốc t�t�trong đi�u kiện do bệnh nhân gi�ch�kê toa đúng s�lượng TCAs cần dùng , tránh hoàn toàn việc kê toa dài ngày.

Tóm tắt :

Sau uống ng�độc TCAs, tần suất các biến chứng tim mạch càng nhi�u khi li�u lượng thuốc càng tăng . ��giãn rộng của phức hợp QRS của bệnh nhân là dấu hiệu ch�định theo dõi monitoring.

Các biến chứng tim mạch xảy ra sớm, trong 145 trư�ng hợp nghiên cứu không có  biến chứng nào sau 24 gi�nhập viện.

U�NG QU� LIỀU LƯỢNG THU�C CH�NG TRẦM CẢM 3 VÒNG ( TCAs ) : nhận biết và x�trí

Với li�u lượng nhi�u hơn 1 g thuốc TCAs thư�ng xảy ra ng�độc cấp tính và có th�gây t�vong do loạn nhịp tim, h�huyết áp hoặc không kiểm soát được các cơn co giật. Nồng đ�thuốc trong huyết thanh nghi ng�khi uống quá li�u vừa vì thông tin không rõ ràng của ngư�i bệnh hoặc của ngư�i thân và vừa vì các biểu hiện sinh h�c do dùng li�u cao của các hợp chất ( TCAs ) này còn ít được hiểu biết. Tuy nhiên, nồng đ�huyết thanh của hợp chất gốc và hoạt động chuyển hóa của chúng cung cấp t�những thông tin đặc biệt v�s�trầm tr�ng của quá li�u lượng ít hơn những thông tin có th�hy v�ng. Trong quá li�u nghiêm tr�ng, nồng đ�huyết thanh lớn hơn 1,000 ng/mL kèm theo th�i gian QRS tăng tới 0,10s hoặc hơn. Tuy nhiên hậu qu�nặng n�của quá li�u TCAs có th�xảy ra với nồng đ�huyết thanh dưới 1,000ng/ mL và với QRS kéo dài ít hơn 0,10s.

Trong quá li�u cấp tính, hầu như các triệu chứng tiến triển trong 12 gi�đầu:

Tác động chống muscarini nổi bật là khô niêm mạc, da ấm, nhìn m� giảm nhu động ruột và thư�ng có bí tiểu. Hoặc ức ch�h�thần kinh trung ương (t�ng�gà tới hôn mê ) hoặc sảng kích động có th�xảy ra. Tác động ức ch�h�thần kinh trung ương của TCAs ti�m tàng bởi s�hấp thu đồng th�i rượu, các thuốc nhóm benzodiazépine và các thuốc an thần gây ng�khác. Các cơn co giật cũng có th�xảy ra và trong trư�ng hợp quá li�u  trầm tr�ng, ngưng hô hấp cũng có th�xảy ra.

Ng�độc tim mạch hiện diện là nguy hiểm đặc biệt. H�huyết áp thư�ng xảy ra dù bệnh nhân �tư th�nằm. Có th�xuất hiện các loại loạn nhịp khác nhau bao gồm nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất hay rung thất và các mức đ�block k�c�block hoàn toàn.

X�trí cấp cứu :

N�n tảng tr�liệu quá li�u TCAs bao gồm gây nôn ói nếu bệnh nhân đang �tình trạng báo động và rửa d�dày ruột nếu bệnh nhân không trong tình trạng trên. Vì nhu động ruột có th�chậm lại nên có th�có ích khi dùng 30g than hoạt với thuốc tẩy nh�như magnesium citrate 120mL nhằm giảm s�hấp thu TCAs còn lại trong ruột.

Chăm sóc há»?trá»?tim mạch nên được tiến hành nếu cần thiết. Bệnh nhân có suy hô hấp đòi há»�i thá»?máy. Háº?huyết áp phải truyá»�n dịch ( tuy nhiên chá»?định này phải thận trá»�ng nếu bệnh nhân có suy tim ). TrÆ°á»�ng hợp tụt huyết áp kéo dài hoặc có suy tim các chất ức cháº?nhÆ° epinephrine hay pheylephrine có thá»?được chá»�n lá»±a vì chúng làm mất tác dụng anti – ?1 â€?adrenergic của thuốc chống trầm cảm.

Một s�bệnh nhân loạn nhịp tim QRS giãn rộng hơn 0,10s hoặc nồng đ�TCAs huyết thanh cao hơn 1,000 ng/mL đòi h�i tiếp tục theo dõi tốt hơn bằng monitoring trong ICU. Tốt hơn là thực hiện chia theo dõi theo từng k�và ngưng monitoring khi QRS tr�v�bình thư�ng.

Nhịp xoang nhanh thông thư�ng không đòi h�i đi�u tr� Nhịp xoang nhanh trên thất góp phần làm thiếu máu cơ tim hay h�huyết áp có th�ch�định dùng  máy DC kh�rung. Nên tránh dùng digoxine vì có th�làm nhanh thêm block tim nhưng propranolol t�ra an toàn trong nhịp nhanh trên thất tái phát. Dùng máy DC kh�rung là một ch�n lựa trong nhịp nhanh thất hay rung tim. Dùng phenytoine có th�rút ngắn loạn nhịp thất. Nếu s�dụng lidocaine có kh�năng làm tăng cơn co giật. Nếu lidocaine không đáp ứng trong phòng ngừa loạn nhịp thì ch�n dùng propranolol hay bretylium. Nên tránh dùng quinidine, procainamide và disopyramide vì có th�làm kéo dài QRS và có th�làm tăng block tim khi ng�độc TCAs. Nếu block tim mức đ�II hoặc III có th�ch�ng�được với việc đặt tạm th�i máy tạo nhịp. Physostigmine thư�ng không hiệu qu�trong hầu hết các trư�ng hợp loạn nhịp tim do TCAs.

Ng�độc h�thần kinh trung ương cũng có th�diễn ra tình trạng xấu hoặc t�vong trong ng�độc TCAs. Thông thư�ng bệnh nhân sảng cần có môi trư�ng yên tĩnh và an toàn, trạng thái kích động có th�phải c�định. �ối với bệnh nhân không kiểm soát được sảng đe d�a kết qu�đi�u tr�có th�dùng benzodizépine li�u thấp. Vì độc tính và tác dụng ngắn nên physostigmine thư�ng được khuyên không dùng như một thuốc đi�u tr�

Một biến chứng y khoa khó chịu nhất trong quá li�u TCAs là các cơn co giật. Thuốc hàng đầu ch�định đối với cơn co giật do TCAs là một trong hai benzodizépam sau : dizépam hoặc lorazépam. Dizépam t�5 đến 10mg IV với tốc đ�2mg/ phút. Có th�nhắc lại mỗi 5 �10 phút cho tới khi cơn co giật được kiểm soát. Nguy cơ ngưng hô hấp thấp nhất nếu IV benzodiazépine chậm, nhưng phải có đ�thiết b�theo dõi. Lorazépam 1 �2mg IV trong vài phút. Lợi điểm của Lorazépam là hiệu qu�sinh h�c dài hơn diazépam trong đi�u tr�cấp cứu ( hàng gi�so với từng phút ) vì nó phân b�rải rác lượng nh�và có l�khuynh hướng ức ch�hô hấp ít hơn. Nếu dùng benzodiazépam thất bại có th�dùng phenytoine tổng li�u 15mg/Kg nhanh không quá 50mg/phút. Dùng quá nhanh phénytoine là nguyên nhân tụt huyết áp trầm tr�ng.

Lợi tiểu mạnh và thẩm phân phúc mạc không có giá tr�vì TCAs gắn vào protéine và màng t�bào và có th�làm trầm tr�ng huyết động h�c vốn đã không b�n vững. Truy�n máu có th�có vai trò giới hạn trong trư�ng hợp cực k�trầm tr�ng, nhưng ch�định này phải được tiến hành khi có kinh nghiệm.

THAM KHỎA:
Theo Hanbook of Psychiatric Drug Therapy, Fourth Edition, George W. Arana. Jerold F. Rosenbaum. Trang 98 �100.

Bs PHẠM VĂN TR�br /> BS CK1, phó Giám đốc BVTT

The post NG��ỘC CHÚ � VỚI THU�C CH�NG TRẦM CẢM 3 VÒNG (TCAS) appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.