Nguyên tắc chính trong chăm sóc,
X�?lý tr�?liệu các cơn cấp,
Và điều tr�?duy trì.

1/. NGUYÊN TẮC CHÍNH :
Chăm sóc tổng th�?

Giai đoạn chăm sóc đầu tiên dựa trên : chẩn đoán, đảm bảo an toàn cho người bệnh và dựa trên đánh giá các kh�?năng t�?chăm sóc của người bệnh (ý thức v�?bệnh của mình, kh�?năng t�?chăm sóc, .v.v�?.

Các yếu t�?trên s�?xác định cách thức điều tr�?và chăm sóc ngoại trú hay nội trú . Ngoài tình trạng lâm sàng hiện tại, các yếu t�?tiền s�?và hành vi tác phong cũng như chất lượng môi trường sống (đặc biệt môi trường gia đình ) phải được tính đến trong đánh giá chăm sóc. Điều luôn luôn quan trọng là đạt được s�?tham gia chăm sóc của gia đình hay người thân khác s�?giúp cho bệnh tiến triển tốt.

Thông thường người bệnh khai ít triệu chứng và cho triệu chứng đó là bình thường và thường chỉ�?đưa ra ít các khuyến cáo v�?tiền s�?bệnh. Người bệnh  tìm kiếm mọi lý l�?với mọi cách đ�?có th�?thông tin cho bác sĩ bởi h�?muốn nhanh có được cách thức điều tr�?rõ ràng của các bác sĩ  v�?hành vi hiện tại của mình, v�?quá trình rối loạn hành vi trong môi trường và các khuynh hướng t�?sát, v�?s�?thèm muốn ma tuý, giấc ng�? xung động và các khó khăn trong quan h�? các s�?kiện đặc biệt �?mỗi bệnh nhân. Các tác gi�?khuyến cáo nhấn mạnh s�?quan tâm hàng đầu là phải thật c�?thể�?theo bản câu hỏi check –�?list đ�?không b�?sót bất c�?s�?kiện triệu chứng nào ngay t�?khi khởi phát bệnh là rất quan trọng. ( Pratice guideline for psychiatric evaluation of adults, APA 1995 ).

Nguy cơ t�?sát �?bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực I t�?10 đến 15%. Do vậy đánh giá ý tưởng, d�?định, k�?hoạch t�?sát hoặc giết người, chuẩn b�?sẵn phương tiện, lo s�?, ảo thanh mệnh lệnh, tiền s�?t�?sát của người bệnh và gia đình, kết hợp nghiện rượu là rất quan trọng. Tuy nhiên s�?đánh giá đúng, ngay c�?khi đánh giá chính xác nguy cơ hành vi bạo lực là cực k�?khó khăn; do vậy, một nghi ng�?nh�?nhất cũng có nhu cầu đòi hỏi nhập viện. Phải nhập viện những bệnh nhân có những ý nghĩ nhận định cực k�?rối loạn hay tổng trạng cần được săn sóc nội trú.

Bệnh nhân đang cơn hưng cảm  phải được �?phòng yên tĩnh có cấu trúc riêng và an toàn. Các kích thích bình thường cũng như xem truyền hình, băng hình, âm nhạc và ngay c�?tiếng nói trao đổi cũng có th�?tái khởi động cơn hưng cảm.

Các phương diện quan trọng khác trong chăm sóc bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được gọi là liên hợp tr�?liệu bao gồm :
– Thông tin cho bệnh nhân và
– Theo dõi quan sát điều tr�?của người bệnh.

Không th�?nói rằng bệnh nhân phải tin vào bác sĩ  mà bác sĩ phải làm th�?nào đ�?chính bệnh nhân tham gia vào tất c�?những gì bệnh nhân nhận được biết ( t�?bác sĩ ) và s�?hợp tác thày thuốc �?bệnh nhân này ph�?thuộc vào s�?tiến triển có thuận lợi hay không trong chăm sóc điều tr�? Đây là điểm xuất phát tầm quan trọng của việc chăm sóc liên tục của một bác sĩ chuyên khoa và người ta đã lưu ý vai trò quan trọng của người thân trong chăm sóc điều tr�? Nhiều bệnh nhân t�?chối hoặc có khó khăn trong việc nhận ra bản thân b�?bệnh và tất c�?các biện pháp đều  tiến hành với mục đích làm cho bệnh nhân cảm nhận được những gì liên quan đến điều tr�?: kết hợp giữa những nhóm chăm sóc, bệnh nhân và gia đình, các thông tin và s�?thích ứng, đặc biệt những thông tin liên quan s�?dụng thuốc và các tác dụng ph�?nếu có th�?phải tiến hành trong khuôn kh�?các biện pháp giáo dục tâm lý.

Phải chú trọng vào những gì mà bệnh nhân không gặp phải trong áp lực môi trường, tránh được rượu và ma tuý. Một phương diện sinh lý bệnh học các rối loạn khí sắc lưỡng cực ngày càng được chú ý là phần lớn bệnh nhân không có kh�?năng đối đầu với stress. Các stress là nguyên nhân ch�?yếu gây tái phát bệnh : quan tâm chú ý tới môi trường, áp lực trong cuộc sống, chăm chú tới nhịp giấc ng�? Mỗi bệnh nhân có kh�?năng d�?b�?bệnh riêng của mình khi đối diện với một kiểu stress và s�?thật phù hợp khi tìm kiếm tập hợp các stress (đặc biệt các stress liên quan rối loạn các hoạt động trong gia đình). S�?tìm kiếm càng  phù hợp khi người bệnh giúp bác sĩ hiểu đâu là các triệu chứng báo trước một cơn tái phát (ví d�?mất ng�?; s�?hiểu biết này thường có th�?tránh  tái phát nếu bác sĩ đưa ra các biện pháp thích hợp kịp thời.

2/. X�?LÝ, ĐIỀU TR�?RỐI LOẠN KHÍ SẮC LƯỠNG CỰC CẤP TÍNH :

Đối với bệnh nhân đang cơn hưng cảm hay hỗn hợp, mục đích cấp k�?là kiểm soát kích động, gây hấn và xung động đ�?đảm bảo an toàn bản thân người bệnh và thân nhân.

Các thuốc êm dịu thường được dùng là clonazepam ( Klonopin ) 1mg mỗi 4 đến 6 gi�? lorazepam (Ativan ) t�?2 đến 4mg mỗi 4 đến 6 gi�?

Một s�?thuốc như   haloperidol (Haldol) 2 �?10mg / ngày, risperidone (Risperdal) 0,5 �?6mg / ngày cũng được  dùng . Bệnh nhân rối loạn luỡng cực thường rất nhạy cảm với tác dụng ph�?của các thuốc chống loạn thần nên olanzapine (10 �?15 mg / ngày) được dùng nhiều.

Có th�?phải s�?dụng thuốc chống loạn thần dạng chích khi cần thiết (loại không điển hình được chọn nhiều hơn ).

Lithium, valproate acid và các thuốc chống loạn thần đều hiệu qu�?trong cơn hưng cảm cấp (lithium hiệu qu�?chậm hơn so với valprate acid và các thuốc chống loạn thần ). Phải đo nồng đ�?lithium trong máu ( có hiệu qu�?�?mức t�?0,8 đến 1,2 mEq / l ) đồng thời theo dõi các tác dụng ph�?(khát nước, tiểu nhiều, run , mất trí nh�? �?. Nồng đ�?valproate acid có hiệu qu�?là t�?50 đến 120 µg/mL .

Phối hợp thuốc chống loạn thần với lithium hay valproate acid hình như hiệu qu�?hơn khi dùng riêng mỗi loại. Tác dụng dược lý học đầu tiên trong điều tr�?các cơn hưng cảm nặng cấp tính là phối hợp một thuốc chống loạn thần và lithium hay valproate acid. Đối với cơn hưng cảm nh�?điều tr�?với 1 trong 3 loại trên thông thường cũng đ�?

Lithium và valproate acid tu�?lúc có th�?thay th�?bằng carbamazepine, liều lượng 200 �?600mg / ngày, tăng liều mỗi 5 ngày, đánh giá hiệu qu�?ch�?yếu dựa trên đáp ứng lâm sàng ( nồng đ�?chuẩn nghiên cứu từ�?4 �?12 µg / mL ). Lưu ý tác dụng ph�?nôn ói, vã m�?hôi, ng�?độc gan, h�?natri trong máu, riêng phát ban d�?ứng chiếm 10 % bệnh nhân ( trong đó hội chứng Steven Johnson có th�?gặp và nguy cơ t�?vong cao ). Việc phối hợp với một loại benzodiazepine trong thời gian ngắn thường có hiệu qu�? Chống ch�?định các thuốc chống trầm cảm ( phải ngưng nếu bệnh nhân đang dùng ).

Ch�?định thuốc ngay t�?đầu phải chú ý các yếu t�?: mức đ�?trầm trọng của các biểu hiện lâm sàng , thích ứng của bệnh nhân, các triệu chứng kèm theo (có loạn thần, cơn tái phát nhanh) và các tác dụng ph�? Có một s�?nghiên cứu đã chứng minh valproate acid hiệu qu�?hơn lithium đối với rối loạn khí sắc th�?hỗn hợp.

Các phương pháp tâm lý tr�?liệu cũng được ch�?định phối hợp với s�?dụng thuốc (ch�?định tâm lý tr�?liệu tốt nhất trong bệnh cảnh cấp tính có th�?xác định trong khuôn kh�?giải quyết xung đột �?bệnh nhân do d�?s�?dụng thuốc ). Nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt với các biện pháp trên, có th�?tăng liều điều tr�?( cần định lượng nồng đ�?thuốc trong máu ) và đôi khi dùng thêm thuốc chống loạn thần. Đối với bệnh nhân kích động nhiều, việc kết hợp một loại benzodiazepine ngắn hạn và một loại chống loạn thần thường là cần thiết.

Một tr�?liệu thích hợp thường có hiệu qu�?rõ trong thời gian 10 ngày đến 2 tuần. Khi bệnh nhân kháng lại thuốc ch�?định đầu tiên, dùng thêm loại thuốc ch�?định đầu tiên th�?hai. Cũng có th�?dùng th�?carbamazepine hay đổi thuốc chống loạn thần ( clozapine thường hiệu qu�?trong cơn hưng cảm kháng thuốc ). Phải luôn luôn chú ý tác dụng ph�?và các chuyển hoá tương tác thuốc. Cuối cùng phải biết rằng choáng điện là một ch�?định rất hiệu qu�?trong điều tr�?cơn hưng cảm cấp và các cơn hỗn hợp.

Điều tr�?các cơn trầm cảm �?bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực ( trầm cảm lưỡng cực ) khác với điều tr�?các cơn trầm cảm đơn cực. S�?khác biệt �?ch�? khi dùng thuốc chống trầm cảm �?bệnh nhân lưỡng cực có nhiều nguy cơ  chuyển sang cơn hưng cảm. Ch�?định điều tr�?đầu tiên các cơn trầm cảm lưỡng cực hoặc là lithium hoặc lamotrigine. Các thuốc chống trầm cảm được khuyến cáo không dùng hoặc ch�?dùng kết hợp với lithium hay valproate acid. Một s�?bác sĩ đ�?ngh�?kết hợp lithium với thuốc chống trầm cảm �?bệnh nhân lưỡng cực có  nhiều triệu chứng trầm cảm nặng nhưng còn ít lý l�?bảo v�?đ�?ngh�?này.

Đối với bệnh nhân nặng ( trong tình trạng đói l�? có ý tưởng t�?sát, triệu chứng loạn thần ) choáng điện xen k�?là ch�?định tốt nhất ( đặc biệt đối với n�?mang thai ).

Tâm lý tr�?liệu có th�?có ích đã được nghiên cứu với trầm cảm đơn cực và rất ít hiệu qu�?trong trầm cảm lưỡng cực.

Đối với bệnh nhân lưỡng cực đang điều tr�?  trạng thái trầm cảm xảy ra trước hết phải tăng liều (cần định lượng nồng đ�?trong máu trước ). Trường hợp không cải thiện sau khi tăng liều, phải dùng thêm lamotrigine, bupropion hay một thuốc ức ch�?tái hấp thu serotonin. Nếu hoàn toàn không cải thiện, các khuyến cáo cho biết nên s�?dụng một thuốc ức ch�?tái hấp thu noadrenalin và serotonin hay IMAO. Không dùng chống trầm cảm 3 vòng vì nhiều nguy cơ khởi phát chuyển sang cơn hưng cảm so với các thuốc chống trầm cảm khác.

Trong trầm cảm kháng thuốc và trầm cảm sững s�? choáng điện và thuốc chống loạn thần nếu có triệu chứng loạn thần luôn là một ch�?định tốt. Các nghiên cứu không bao gi�?phân biệt có hay không trầm cảm lưỡng cực được điều tr�?một cách khác nhau s�?tiến triển sang lưỡng cực I hay lưỡng cực II (tuy nhiên các thuốc chống trầm cảm ít dẫn tới tình trạng chuyển sang cơn hưng cảm �?bệnh nhân lưỡng cực II so với lưỡng cực I ).

Ơ những bệnh nhân có tái phát cơn nhanh , vấn đ�?quan tâm trước tiên là phải tìm các triệu chứng có biểu hiện bệnh lý thực th�?hay không (ví d�?nhược giáp ) hoặc có s�?dụng rượu hoặc ma tuý hay không. Các thuốc chống trầm cảm có th�?là nguyên nhân khởi phát các cơn tái phát nhanh và chúng phải ngưng nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng . Ch�?định điều tr�?ch�?yếu đầu tiên trong các cơn tái phát nhanh là lithium hoặc valproate acid. Lamotrigine cũng được dùng với liều khởi đầu t�?25 �?50 mg / ngày / 2 tuần, tăng dần tới 150 �?250mg 2 lần / ngày ; cũng có các tác dụng ph�?như phát ban d�?ứng 10% bệnh nhân, hội chứng Steven Johnson 0,1 %. S�?phối hợp nhiều loại trên thường cần thiết, k�?c�?thuốc chống loạn thần (nên chọn loại không điển hình).

3/. ĐIỀU TR�?DUY TRÌ :

Các mục đích ch�?yếu của điều tr�?duy trì là:
– Phòng ngừa các cơn tái phát,
– Điều tr�?các triệu chứng không rõ ràng
– Giảm nguy cơ t�?sát.
– Đồng thời là giảm tần xuất giao động của khí sắc, cải thiện chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh.
– Phải dùng thuốc với cách thức mà người bệnh không t�?ngưng và cũng  cần chú ý đặc biệt  khi thuốc được dùng dung nạp tốt có hiệu qu�?

Ch�?định điều tr�?duy trì trước hết là litium và valproate acid với carbamazepine và lamotrigine, nếu cần  xen k�?thay đổi. Đối với rối loạn lưỡng cực I, điều tr�?duy trì sau cơn cấp là không bàn cãi nhưng đối với rối loạn lưỡng cực II còn chưa rõ ràng. Nói một cách tổng quát, nếu một trong các ch�?định  trên hiệu qu�?trong cơn cấp ( dù là cơn hưng cảm hay cơn trầm cảm ) vẫn luôn phải tiếp tục điều tr�?duy trì.

Choáng điện duy trì cũng được đ�?ngh�?

Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần có hiệu qu�?trong giai đoạn cấp thì vấn đ�?tiếp tục dùng thuốc chống loạn thần phải được đánh giá cẩn thận, trong điều tr�?duy trì phải tái đánh giá định k�? Phải cân nhắc lợi ích và những điều bất lợi, nhưng thuốc chống loạn thần thật s�?không th�?thiếu đ�?duy trì ổn định khí sắc, tuy ít được chứng minh so với lithium và valproate acid.

Điều bất lợi là phải cân nhắc nguy cơ của các tác dụng ph�?ảnh hưởng tới sức kho�? hạnh phúc và các chức năng tâm lý xã hội có th�?xảy ra.

Tâm lý tr�?liệu có vai trò quan trọng trong điều tr�?duy trì, đặc biệt là phương pháp tr�?liệu nhóm. Mục đích chính của phương pháp này là bệnh nhân tham gia vào k�?hoạch điều tr�? biết theo dõi điều tr�?và biết thích ứng khi mang căn bệnh mạn tính này, biết kh�?năng gi�?s�?t�?tin và duy trì tốt mối quan h�?tâm lý xã hội, gia đình. Cũng cần nhấn mạnh lợi ích của các biện pháp phòng ngừa đối với các nguy cơ nghiện thuốc, các chất ma tuý, rượu.

Vấn đ�?d�?nghiện ngập đã được báo cáo �?bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực (hoặc tâm thần phân liệt ). Các tác gi�?M�?x�?lý 2 vấn đ�?này cùng mức đ�?và đòi hỏi theo dõi điều tr�?với 2 nhóm: nhóm tr�?liệu cá nhân phòng ngừa nghiện ma tuý và nhóm tr�?liệu rối loạn khí sắc lưỡng cực ( hoặc tâm thần phân liệt ).

Tài liệu tham khảo:
2.    Renaud de Beaurepaire : Traitement  des troubles bipolaires. L’information Psychiatrique. Volume 81, No 10, Décembre 2005. Trang 904 �?907.
2. Benjamin James  Sadock, MD. Virginia Alcott Sadock, MD. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. Nine eddition. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. Trang 570 �?572.

The post ĐIỀU TR�?RỐI LOẠN KHÍ SẮC LƯỠNG CỰC MỘT S�?KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TÂM THẦN appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.