KHÔNG ĐƯA PHÂN LOẠI TH�?BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀO DSM-5 VÀ ICD-11: vì không được s�?dụng trong nghiên cứu 20 năm qua. – Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM

admin — Tue, 15 Aug 2017 00:00:40 +0000

Tóm tắt
Các chẩn đoán hoang tưởng, căng trương lực và tâm thần phân liệt (TTPL) th�?thanh xuân đã nối tiếp chẩn đoán “sa sút sớm�?và xếp loại th�?loại TTPL của Bleuler không đồng nhất “Nhóm các bệnh TTPL�? Với một vài sửa đổi, các th�?TTPL truyền thống đã chính thức hóa trong h�?thống phân loại nhiều năm của DSM và ICD. Được s�?dụng một cách rộng rãi trong quá kh�? nhưng việc chia th�?TTPL ph�?biến như hiện nay không rõ ràng và ảnh hưởng trong th�?k�?21 �?th�?k�?nghiên cứu và thực hành lâm sàng và đặc biệt trong nghiên cứu khoa học. Theo một nghiên cứu trên 20 năm (1990 ,2000, 2010) cho biết t�?l�?s�?dụng các chẩn đoán th�?TTPL truyền thống giảm t�?27,7 % xuống 9,8 % rối 6,5 %. Theo đó, t�?l�?s�?dụng chẩn đoán các th�?TTPL năm 2010 giảm xuống dưới 10 %. Thực t�?này ủng h�?một cách mạnh m�?đ�?xuất của DSM -5 và ICD 11 là loại b�?chẩn đoán th�?bệnh TTPL truyền thống t�?các nghiên cứu và m�?ra các hiểu biết trong tương lai vì cách xếp loại th�?bệnh TTPL truyền thống không còn được s�?dụng nhiều trong nghiên cứu khoa học.

Giới thiệu
Kéo dài trong th�?k�?trước, việc xếp loại bệnh tâm thần t�?niềm tin vào các th�?loại v�?khoa học, lâm sàng và quan niệm trong khuôn kh�?hiểu v�?“Nhóm các bệnh TTPL�? Bleuler đã hiểu tính đa dạng của các biểu hiện triệu chứng th�?phát của bệnh TTPL trong khi thừa nhận tính mất hòa hợp bệnh lý như biểu hiện cơ bản ban đầu �?bệnh nhân TTPL. Quan niệm tính không đồng nhất ảnh hưởng rộng lớn tới ngày nay như một vài đặc điểm được xem xét là cốt lõi của bệnh TTPL (ví d�?vặn mình, vô t�?chức, các triệu chứng tâm thần vận động và triệu chứng âm tính và sa sút nhận thức, rối loạn chức năng sinh lý thần kinh, vòng cung phản x�?và rối loạn gien ). Những quan niệm không đồng nhất này dẫn tới nhận thức rằng cá nhân người bệnh có các biểu hiện đa dạng trong các lĩnh vực đang được khai thác một cách triệt đ�? trong khi đó, ngược lại các th�?bệnh trong DSM �?ICD đã lạc hậu. Giá tr�?kinh nghiệm của các th�?bệnh TTPL truyền thống đã thay đổi theo một s�?lĩnh vực.Các th�?bệnh TTPL truyền thống của DSM �?ICD không th�?phân biệt các triệu chứng lâu dài hơn và được trông đợi t�?các mô t�?ban đầu.
�?Th�?căng trương lực có th�?hướng tới sai lệch trong mối liên quan trực tiếp với bệnh TTPL vì căng trương lực là biểu hiện của nhiều rối loạn và thường xảy ra trong rối loạn khí sắc nhiều hơn trong bệnh TTPL. Trạng thái căng trương lực hình như nhiều thông tin hơn là thể căng trương lực trong xếp loạị TTPL. Nhưng đáng ghi nhớ là chỉ có 1 % bệnh nhân TTPL ở Hoa Kỳ được xếp vào thể căng trương lực. Ở Trung quốc, trong số 19,000 bệnh nhân TTPL chỉ có 0,2 % được xếp vào thể căng trương lực so với 91 % thể không xác định.�?Các thể bệnh TTPL đôi khi được xem xét như ý nghĩa tiên lượng bệnh nhưng liên quan chủ yếu tới sự khác biệt trên nền tảng bệnh lý và giá trị tiên lượng, và dựa trên dựa trên sự lặp lại hơn là dựa trên các yếu tố độc lập. Ví dụ, thể hoang tưởng được định nghĩa một phần bởi ít triệu chứng âm tính và suy giảm nhận thức nhiều hơn. Hai lĩnh vực bệnh lý này là các dấu hiệu tiên lượng chắc chắn cho tương lai hoạt động và các vấn đề đi kèm khác của bệnh nhân hơn là mô tả các thể loại và các thể loại này tập trung vào lâm sàng và nghiên cứu.�?Các hướng dẫn điều trị theo chứng cứ như dự án nghiên cứu bệnh TTPL PORT (Patient Outcomes Research Team) không dựa vào mô tả các thể loại.

�?Phân chia thể loại truyền thống không thuận lợi cho các phương pháp chăm sóc. Điều trị bằng thuốc và bằng các phương pháp nhận thức, tâm lý, giáo dục gia đình và các phương pháp điều trị hỗ trợ thích hợp nhưng không có chỉ định cho từng thể loại riêng biệt. Việc sử dụng các thể bệnh TTPL không cá nhân hoá điều trị nâng cao cho họ và với đặc điểm không đồng nhất của bệnh TTPL, cá nhân hoá toàn thể các phương pháp điều trị vẫn còn là mục tiêu xa vời.

�?Các thể bệnh TTPL không bền vững theo thời gian. Nếu cho rằng th�?bệnh mô t�?trạng thái thay vì nét bệnh lý thì s�?giới hạn sự hữu ích của xếp loại truyền thống.
�?Gần đây, việc xếp thể bệnh TTPL không chứng minh được những hiểu biết nâng cao về gien mặc dù tính di truyền cao �?người bệnh TTPL. Với sự kiện xác định sơ đồ gien tiêu biểu về cả TTPL và dịch tễ học gien và triệu chứng hành vi, như sự xuất hiện quan trọng biến đổi gien, methyl hoá, các yếu tố sao chép gien, hình ảnh nối kết vùng não bộ và các phân loại hình ảnh sinh học chất xám, quá trình điều tiết gien “vùng gien trống�? Nền tảng hệ thống gien của TTPL cũng như nền tảng hệ thống gien phổ biến khác nhưng s�?phức tạp của nó là một khó khăn đối với các thể bệnh và đặc trưng của bệnh TTPL. Khuynh hướng thay đổi gien phổ biến và gien hiếm cho thấy mức độ thay đổi cao góp phần vào các thể loại bệnh TTPL trên lâm sàng. TTPL không tỏ ra là có “sắp xếp hàng lối�?trong bất kỳ cách thức có ý nghĩa nào theo cách chia thể bệnh truyền thống. Hơn thế nữa, đã có nghiên cứu đưa ra hướng dẫn điều trị theo gien di truyền đối với một vài khía cạnh bệnh học TTPL như triệu chứng âm tính có gien tiên đoán giảm triệu chứng âm tính khi điều trị phối hợp acid folic với vitamine B12.

�?Các nghiên cứu xếp loại gien có khuynh hướng khẳng định sự thiếu hụt các thể loại mới (deficit subtype) hơn là các thể loại truyền thống đã xếp loại. Tuy nhiên, DSM-5 không làm tăng giá trị bằng cách thêm th�?loại TTPL như thể loại mới mà không có định nghĩa của các thể loại khác.

�?Tính không đồng nhất giảm có thể có nhiều thông tin hơn nếu nó dựa vào lĩnh vực bệnh học tâm thần hoặc dựa vào cấu trúc hành vi được biết thông qua cơ ch�?hoạt động của chất nền thần kinh. Yếu t�?nội sinh hoặc nhận thức trung gian và loại hình sinh lý thần kinh có th�?hứa hẹn nhiều hơn xếp th�?loại truyền thống đối với những khám phá v�?gien và cấu trúc nhận thức của hội chứng TTPL. Nhưng loại hình trung gian vẫn chưa tạo ra chuyển đổi toàn diện đối với cú pháp đầy đ�?ý nghĩa của bệnh TTPL cho các th�?loại.

T�?s�?hợp l�?tới các đặc trưng hữu ích của các th�?loại TTPL, chúng tôi kiểm tra 5 tạp chí tâm thần (t�?2012) có ảnh hưởng mạnh nhất trong thời gian 1 năm (1990, 2000 và 2010). Tạp chí Tâm thần Phân t�? Tạp chí Tâm thần Hoa K�? Tạp chí Lưu tr�?Tâm thần Tổng quát, Tập san Tâm thần, và Tạp chí Sinh học Tâm thần. Tần suất của các th�?loại TTPL được s�?dụng trong DSM và ICD đã được xác định. Tất c�?các báo cáo của các tạp chí này với t�?“TTPL�?như một t�?khóa được kiểm tra trong 1 năm nhằm xác định tần suất của các th�?loại TTPL đang dùng. Chúng tôi đặt gi�?thiết rằng chúng tôi đã phát hiện s�?giảm s�?dụng th�?loại theo thời gian là kết qu�?cách xếp th�?loại TTPL truyền thống được chú ý ít nhất . Thực t�? phân chia th�?loại TTPL đã sụp đ�?theo thời gian và hiện tại ch�?được s�?dụng <10 % trong các báo cáo khảo cứu. T�?l�?các báo cáo s�?dụng th�?loại TTPL giảm t�?28,9 % năm 1990 xuống <10 % năm 2010. Con s�?này tăng cường quan điểm không s�?dụng th�?loại TTPL truyền thống khi đ�?cập tính không đồng nhất của bệnh TTPL. Việc xếp hạng tổng quát t�?Thang lượng giá triệu chứng âm tính (SANS) và dương tính (SAPS) mô t�?thiếu sót so sánh với không thiếu sót hoặc việc s�?dụng gien hoặc kiểu hình (phenotype) trung gian đ�?xếp loại th�?loại TTPL là ph�?biến nhưng không rõ ràng. Cũng ph�?biến như vậy, và đáng lo lắng, là việc nhiều nghiên cứu không còn đáng tin cậy vì tính không đồng nhất không xác định. Bệnh TTPL, với tư cách là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là một mục tiêu d�?khám phá hơn nếu các nhà nghiên cứu không chú ý đến tính không đồng nhất.

Alfred Adler nói nếu chúng ta muốn hiểu 1 người hãy nhìn vào hành vi �?đừng nhìn vào cái lưỡi hay lời nói của anh ta. Chuyên ngành của chúng ta, đặc biệt trong lĩnh vực xuất bản, đã cho thấy rằng trong 10 năm đầu th�?k�?21, các th�?loại của DSM �?IV không s�?dụng nữa. Khám phá này h�?tr�?một cách mạnh m�?và thực tiễn các k�?hoạch của DSM-5 và ICD -11 là loại b�?việc s�?dụng xếp loại th�?bệnh TTPL.

Kết luận
�?Có nhiều lý do thuyết phục đ�?tin rằng các th�?bệnh TTPL không làm rõ tính đa dạng không đồng nhất của căn nguyên bệnh sinh bệnh TTPL.
�?Việc phân chia th�?bệnh TTPL hiện nay không ph�?biến trong báo cáo khoa học. Hướng dẫn kiểu hình gien trong phân chia th�?loại TTPL đang hứa hẹn, nhưng còn mất thời gian dài đ�?đạt tới mục tiêu .
�?Không đưa phân loại th�?TTPL vào DSM-5 và ICD-11 đã được chứng minh bởi s�?thiếu ổn định, thiếu hiệu lực, giảm tính không đồng nhất và thiếu hữu dụng trong thực hành nghiên cứu khoa học.
�?Hy vọng rằng, qua thay đổi này từ�?s�?liệu các lĩnh vực phức tạp, chúng ta s�?phát triển thêm việc phân chia th�?loại của bệnh TTPL có lợi và hiệu lực hơn trong tương lai.

S�?khác biệt cần ghi nhận
DSM của Nhà xuất bản Hội Tâm thần Hoa K�?được s�?dụng như cuốn sách đầu tay “gối đầu giường�?của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần toàn th�?giới trong thực hành lâm sàng. Việc phân chia th�?bệnh TTPL là kết qu�?của một quá trình nghiên cứu khoa học hướng đến hiệu qu�?điều tr�?lâm sàng. Ngày nay cần có những thay đổi thích đáng với các phát hiện v�?gien trong TTPL và các rối loạn thần khác.

Đối với TTPL, DSM �?5 có rất nhiều thay đổi đáng k�?trong phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán. Các nghiên cứu chuyên khoa tâm thần của chúng ta chưa nhiều và ch�?s�?dụng ICD �?10, các tiêu chuẩn DSM có l�?ch�?được s�?dụng bàn luận, rất hữu ích trong “sinh hoạt khoa học�?từng ca bệnh c�?th�? Vấn đ�?là các bác sĩ chuyên khoa tâm thần cần cập nhật đầy đ�?những kiến thức, kinh nghiệm chuyên ngành trong công tác truyền đạt và thực hành lâm sàng hàng ngày.

Những thay đổi trong tiêu chẩn chẩn đoán TTPL trong DSM -5:
�?Tiêu chuẩn A: có 2 /5 hoặc hơn các biểu hiện triệu chứng, nhưng phải là 3 triệu chứng hoang tưởng, ảo giác và rối loạn trình diễn tư duy. DSM-IV không đ�?cập “quy định�?này, ngược lại DSM -5 không đ�?cập đặc điểm hoang tưởng k�?quái và ảo thanh bình phẩm.
�?Các tiêu chuẩn B,C,D,E,F: tương t�?DSM –IV, tuy nhiên cũng có một vài thuật ng�?với ng�?nghĩa khác.
�?Chẩn đoán c�?th�?các giai đoạn nếu: ch�?áp dụng sau khi b�?bệnh 1 năm nếu không trái ngược với tiêu chuẩn chẩn đoán.
o Giai đoạn đầu, hiên tại cấp tính: đ�?triệu chứng theo tiêu chuẩn.
o Giai đoạn đầu, hiện tại cải thiện một phần: ch�?cải thiện hoàn toàn một phần tiêu chuẩn.
o Giai đoạn đầu, hiện tại cải thiện đầy đ�?(các tiêu chuẩn): không còn triệu chứng đặc biệt.
o Nhiều giai đoạn, hiện tại cấp tính: ít nhất sau 1 hoặc 2 giai đoạn (sau giai đoạn đầu, giai đoạn cải thiện, hoặc ít nhất 1 giai đoạn tái phát).
o Nhiều giai đoạn, hiện tại cải thiện một phần (các tiêu chuẩn).
o Nhiều giai đoạn, hiện tại cải thiện đầy đ�?(các tiêu chuẩn).
o Diễn tiến liên tục: đ�?các tiêu chuẩn trong các giai đoạn của quá trình bệnh.
�?Chẩn đoán giai đoạn c�?th�? giai đoạn căng trương lực (tham khảo định nghĩa tiêu chuẩn căng trương lực trong các rối loạn tâm thần khác (trang 60-61). Lưu ý s�?dụng thêm mã 293.89: TTPL căng trương lực đồng diễn
�?Xác định mức đ�?nghiêm trọng hiện tại:
Tình trạng bệnh hay mức đ�?trầm trọng của bệnh liên quan s�?lượng triệu chứng loạn thần ban đầu gồm hoang tưởng, ảo giác, rối loạn trình diễn tư duy, hành vi tâm thần vận động bất thường và các triệu chứng âm tính. Mức đ�?trầm trọng của các triệu chứng này liên quan thời gian hiện diện (nặng nhất trong 7 ngày trước) tính trên 5 điểm lượng giá (t�?điểm 0: triệu chứng không hiện diện tới điểm 4: (triệu chứng hiện diện và trầm trọng).
Chú ý: có th�?chẩn đoán bệnh TTPL mà không ghi rõ mức đ�?trầm trọng.

Nhìn lại tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL trong DSM –IV:
�?Các tiêu chuẩn được trình bày t�?A, B,C, D, E, F.
�?Được xếp loại theo 5 th�?bệnh: hoang tưởng, vô t�?chức, căng trương lực, không biệt định, và th�?di chứng.
�?Phân chia quá trình bệnh TTPL: áp dụng sau thới gian ít nhất 1 năm với 6 giai đoạn. Trong các giai đoạn có 3 giai đoạn có ghi thêm tình trạng nổi triệu chứng âm tính nổi bật (with prominent negative symptoms).

Bs Phạm Văn Tr�?Bv TT Tp HCM.

Tài liệu tham khảo:
1. American Psychiatric Association. Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5TM.1000 Wilson Boulevard. Arlington, VA 22209-3901. ISBN 978-0-89042-556-5 (3rd printing June 2013).
2. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from DSM-IV. 1400 K street, N.W., Washinton, DC 2005.
3. David L. Braff, James Ryan, Anthony J. Rissling, William T. Carpenter. Lack of Use in the Literature From the Last 20 Years Supports Dropping Traditional Schizophrenia Subtypes From DSM-5 and ICD-11. Schizophr Bull. 2013;39(4):751-753. Schizophrenia Bulletin.

The post KHÔNG ĐƯA PHÂN LOẠI TH�?BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀO DSM-5 VÀ ICD-11:VÌ KHÔNG ĐƯỢC S�?DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 20 NĂM QUA appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.