BỆNH ÁN 1:

BN nam, 41 tuổi, nhập viện bệnh viện Đại Học Tsukuba vào tháng 1/1996 vì không ng�? kích thích tâm thần vận động, lo âu nhiều và đứng ngồi không yên. BN đã b�?đái tháo đường lúc 35 tuổi, vì bệnh đái tháo đường không được kiểm soát tốt nên đã được nhập viện. BN trước kia là một người trầm lặng, sau khi nhập viện đôi lúc BN tr�?nên cáu kỉnh, d�?kích thích.

Khám lúc nhập viện, chiều cao 162cm cân nặng 51,6kg (BMI: 19,7 kg/m²), HA: 170/106mm Hg, b�?chàm �?hai bên bàn chân. M�?của BN b�?đái tháo đường, người anh của BN b�?TTPL, sau nhập viện, BN tr�?nên kích động, hưng cảm, d�?b�?kích thích và đứng ngồi không yên nên được chuyển đến khoa tâm thần.

Xét nghiệm cận lâm sàng Na⁺⁺ là 136 mmol/L, K⁺ là 4 mmol/L. Đường huyết 18,8 mmol/L, Hacmoglobin A_1C 13%, Corticotropin immunoreactivity 0,7 pmol/L (N= 1,6-11,9). GH: 11,5µg/L (N <0.6), Prolactin 15,7 µg/L (N 1,5-9,7), Cortisol huyết thanh tăng và không thay đổi theo nhịp trong ngày (610 nmol/L lúc 8 gi�?670 nmol/L lúc 20 gi�? Lượng adrenaline, noradrenaline và dopamine trong máu bình thường.

CT bụng cho thấy phì đại tuyến thượng thận hai bên (5X4X3 cm hai bên) với nhiều hình ảnh dạng nốt đường kính khoảng 1cm, không đóng vôi trong khối u và không có hạch kèm theo. MRI tuyến yên bình thường.

BN được chẩn đoán rối loạn khí sắc giai đoạn hưng cảm do tăng sản hột tuyến thượng thận hai bên, không l�?thuộc tuyến yên (AIMAH). Được điều tr�?với thuốc CLT, tình trạng hưng cảm giảm dần. Khối u tuyến thượng thận hai bên được phẫu thuật cắt b�? Sau phẫu thuật, khí sắc người bệnh tr�?lại bình thường và được xuất viện trong tình trạng sức kho�?tốt với điều tr�?Hormone thay th�?25mg Cortisol mỗi ngày. Lần tái khám cuối cùng tháng 4/1996, BN hoàn toàn kho�?mạnh

BỆNH ÁN 2:

BN n�?31 tuổi, thường than đau lưng d�?dội và khó khăn khi đi lên thang lầu trong thời gian 6 tháng. Cô ta ghi nhận tăng cân 4kg và nổi mụn trong năm vừa qua và tr�?nên mau nhạy cảm, d�?khóc lóc và không có kinh nguyệt t�?khi ngưng uống thuốc ngừa thai 4 tháng trước đây. Không ghi nhận nhức đầu, không rối loạn th�?lực và không dùng những huốc gì khác ngoài tr�?thuốc giảm đau đơn thuần.

Thăm khám lâm sàng ghi nhận mập kiểu trung tâm với khối m�?�?c�?và lưng, sậm da, da mỏng với nhiều vết trầy xước, vết nứt �?bụng màu tím, cơ t�?chi yếu và teo (sức cơ 4/5). Huyết áp: 160/90mm Hg.

Xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận giảm Kali huyết (2mmol/L), tăng bạch cầu nh�? giảm Lympho, tăng Alkaline Phosphatase, giảm LH và FSH.  X-quang và CT cột sống ghi nhận loãng xương và gãy lún xương �?T12, L1 và L2.

Thăm khám hội chứng Cushing cho thấy lượng Cortisole t�?do trong nước tiểu 24 gi�?và lượng Cortisol trong máu tăng cao, không b�?ức ch�?bởi lượng nh�?Dexamethasone, ACTH tăng cao, xác nhận hội chứng Cushing l�?thuộc tuyến yên.

Nghiệm phát ức ch�?với liều cao Dexamethasone không được tiến hành vì bệnh nhân xuất hiện tình trạng loạn thần do Steroid với các triệu chứng hoang tưởng và trầm cảm, được điều tr�?với Haloperidol. Kích thích với CRH làm gia tăng Cortisol (221 %) và ACTH (567%), gợi ý bệnh lý ph�?thuộc tuyến yên.

MRI tuyến yên với gadolinium không ghi nhận tổn thương. So sánh mẫu 2 bên xoang đá dưới được thực hiện cho thấy đ�?chênh lệnh ACTH trung ương và ngoại vi �?mức 7,7 so với mức cơ bản, tăng tới 9,4 sau khi kích thích với CRH, xác nhận lần nữa bệnh Cushing.

BN được bắt đầu điều tr�?với Metyrapone đ�?kiểm soát tình trạng tăng cortisol trong máu. Tuy nhiên BN b�?sốt nh�?với gia tăng transaminase và alkaline phosphatase. Không ghi nhận �?nhiễm trùng khu trú. Xét nhiệm huyết thanh viêm gan A,B và C âm tính. X-quang phổi và cấy nhiều lần máu, nước tiểu và đờm BK đều âm tính. Siêu âm bụng cho thấy gan nhiễm m�? CT bụng không thấy khối choáng ch�?trong gan. BN được điều tr�?với Sulperazone. Men gan tr�?lại bình thường và lượng cortisol giảm t�?2270nmol/L xuống 570nmol/L vào ngày th�?12 sau khi điều tr�?với Metyrapone. Ngay ngày hôm đó BN đột ngột sốt cao 39,5 đ�?C, suy hô hấp và tụt huyết áp. X quang phổi cho thấy thâm nhiễm vùng cuống phổi 2 bên với hình dáng thâm nhiễm ph�?nang lan tỏa �?vùng thấp. BN được giúp th�?nhân tạo và săn sóc tích cực. Xét nghiệm dung dịch rửa ph�?nang ghi nhận Pneumocystis carinii và Cytomegalovirus. Xét nghiệm HIV âm tính. BN được cho liều cao Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Methylprednisolone và Ganciclovir.

BN hồi phục sau giai đoạn nhiễm trùng và được tiến hành phẫu thuật u tuyến yên  nh�?(microadenoma) xuyên xương bướm, sáng sau khi m�?lượng cortisol vẫn còn cao 1120nmol/L, chứng t�?bệnh vẫn còn. Phẫu thuật lấy tuyến yên toàn b�?được tiến hành. Lượng cortisol buổi sáng sau khi m�?giảm còn 87nmol/L. Sau m�?BN b�?đái tháo nhạt nhưng đáp ứng tốt với Desmopressil và được điều tr�?hormone thay th�?cho tình trạng suy giảm tuyến yên toàn b�?

BỆNH ÁN 3:

TS là một bệnh nhân n�? người da trắng, 40 tuổi, được chẩn đoán viêm cầu thận tăng sinh màng (membranoproliferative GNP) và được điều tr�?Prednisone 20mg/ngày. Trong vòng 10 ngày sau khi bắt đầu điều tr�? BN gia tăng khí sắc, nói nhiều, ng�?giảm t�?8gi�?xuống 6gi�?mỗi đêm, tăng hoạt động. BN luôn nói rằng “căn nhà của tôi chưa bao gi�?sạch như th�?này cả�? Khi ngưng thuốc Prednisone trong vòng 2 tuần tình trạng tâm thần tr�?lại bình thường.

THẢO LUẬN

Hội chứng Cushing là biểu hiện của tình trạng dư thừa Glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chứng này có t�?l�?bệnh cao và t�?l�?t�?vong đáng k�?do ảnh hưởng nhiều cơ quan cùng lúc, được mô t�?lần đầu tiên bởi Dr. Harvey Cushing năm 1912. Hội chứng này có th�?l�?thuộc tuyến yên hoặc không l�?thuộc tuyến yên. Bệnh Cushing chiếm t�?l�?60-70% tình trạng tăng cortisol nội sinh do tuyến yên tăng tiết ACTH. Hội chứng Cushing do thuốc hay gặp nhất, vì khuynh hướng s�?dụng nhiều Glucocorticoid, nhiều dược phẩm chứa Glucocorticoid, k�?c�?những dược phẩm bán không cần toa cũng như các thuốc cây c�? Khi nghi ng�?hội chứng Cushing phải hỏi kĩ tiền căn s�?dụng thuốc, tiến hành làm các xét nghiệm sinh hoá, chẩn đoán hình ảnh đ�?định v�?nguồn gốc của rối loạn này. Không có một xét nghiệm nào nhạy cảm và đặc hiệu 100%.

Rối loạn nội tiết có th�?gây ra những triệu chứng tâm thần khó phân biệt với bệnh tâm thần nguyên phát. Những triệu chứng cơ th�?của bệnh nội tiết giúp chẩn đoán phân biệt, nhưng những triệu chứng này không hiện diện thường xuyên. Rối loạn nội tiết hay gây những triệu chứng tâm thần là rối loạn tuyến giáp và tuyến thượng thận. Cơ ch�?bệnh sinh có th�?do rối loạn s�?tương tác giữa hormone nội tiết và các chất dẫn truyền thần kinh. Gần đây có nhiều nghiên cứu vai trò của stress trong đời sống ảnh hưởng lên s�?xuất hiện rối loạn nội tiết như bệnh Cushing và bệnh Graves.

Triệu chứng tâm thần trên BN b�?hội chứng Cushing rất đa dạng, phần lớn Bn cảm thấy mệt mỏi, 75% có khí sắc trầm cảm trong đó trầm cảm trung bình và nặng chiếm 60%. Đ�?nặng nh�?của rối loạn trầm cảm hình như không b�?ảnh hưởng bởi nguyên nhân gây ra hội chứng Cushing. Thường gặp �?n�?nhiều hơn nam.

Tình trạng cảm xúc không ổn định, d�?cáu kỉnh, giảm tính dục, lo âu và nhạy cảm với kích thích bên ngoài cũng thường gặp. Ngoài ra BN thường hay né tránh giao tiếp do xấu h�?vì thay đổi của cơ th�?mình.

Rối loạn hoang tưởng, ảo giác và giải th�?nhân cách gặp trong 5-15% trường hợp.

Rối loạn hoạt động nhận thức cũng thường gặp chiếm t�?l�?83%, biểu hiện bởi s�?giảm tập trung và giảm trí nh�? Mức đ�?nặng nh�?có liên quan với nồng đ�?Cortisol và ACTH trong máu. Cortisol tăng hoạt động kích thích glutamine và giảm hoạt động của Neurotropin dẫn đến teo t�?bào thần kinh và sợi gai �?vùng hải mã và v�?não.

Loạn thần và hưng cảm ít gặp hơn trầm cảm, chiếm t�?l�?3-8% s�?trường hợp Cushing, trong đó 40% gặp trong u tuyến thượng thận (Adrenal Carcinoma).

S�?dụng thuốc Steroid cũng gây rối loạn tâm thần, t�?l�?tăng tu�?theo liều lượng thuốc, dưới 40mg/ngày Prednisone t�?l�?mắc rối loạn tâm thần dưới 2% liều lượng trên 80mg/ngày Prednisone, t�?l�?mắc tăng tới 20%. Khi ngưng Steroid thường gây các triệu chứng như: trầm cảm, chán ăn, yếu cơ, đau khớp. Ngoài ra một s�?triệu chứng khác cũng có th�?gặp như cảm xúc không ổn định, giảm trí nh�? sảng. Những triệu chứng này đôi khi kéo dài tới 8 tuần sau khi ngưng thuốc.

Chẩn đoán phân biệt rối loạn trầm cảm do hội chứng Cushing và rối loạn trầm cảm ch�?yếu (Major Depressive Disorder) đôi khi có khó khăn. C�?hai rối loạn này đều giảm thời gian xuất hiện giấc ng�?REM đầu tiên, có tình trạng tăng nồng đ�?Cortisol trong máu cũng như những bất thường khi thực hiện nghiệm DST. Triệu chứng cơ th�?đặc biệt của hội chứng Cushing giúp chẩn đoán phân biệt cũng như tình trạng d�?cáu kỉnh, cảm xúc không ổn định, ít gặp cảm giác b�?tội và vô vọng. Ngoài ra bệnh nhân trầm cảm do hội chứng Cushing thường cảm thấy kho�?hơn lúc buổi sáng, khác với cảm giác gia tăng nặng n�?lúc buổi sáng �?trong rối loạn trầm cảm ch�?yếu.

Ngoài các biến chứng tâm thần kinh k�?trên, BN Cushing thường b�?ảnh hưởng lên nhiều cơ quan khác như: 

H�?miễn dịch

Glucocorticoid ức ch�?hoạt động h�?thống miễn dịch do tác động trên s�?di chuyển, chức năng và quá trình t�?hu�?của t�?bào miễn dịch, gây nên tình trạng giảm Lympho, giảm sản xuất Cytokine và giảm hiện tượng thực bào. Glucocorticoid ngăn chặn bạch cầu đa nhân tích t�?tại v�?trí b�?viêm. Tính năng này có ích trong những trường hợp viêm nhiễm, bệnh lý t�?miễn và trường hợp sau ghép tạng. Nhưng �?BN b�?hội chứng Cushing gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, nhất là những bệnh lý nhiễm trùng cơ hội như Pneumocystis carinii và Cytomegalovirus, viêm gan siêu vi, lao, nấm Aspergillus. �?BN b�?hội chứng Cushing có th�?không có phản ứng sốt đối với tình trạng nhiễm trùng.

Chuyển hoá đường và chất béo

Glucocorticoid gia tăng hiện tượng tân sinh đường. Đ�?dung nạp glucose bất thường chiếm t�?l�?39-94% BN Cushing. Một vài BN ch�?được điều tr�?đái tháo đường mà không được chẩn đoán thật s�?là do hội chứng Cushing. Khát nước và tiểu nhiều phản ánh tình trạng tăng đường huyết xảy ra �?khoảng 10% BN.

Tình trạng gia tăng Cortisol kéo dài thường phối hợp với s�?gia tăng Triglyceride, VLDL, LDL Cholesterol. Hiện tượng tích t�?m�?có th�?toàn th�?�?tr�?em nhưng thường khu trú �?nguời lớn ch�?yếu vùng lưng c�?và trên xương đòn.

Bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp thường gặp �?hội chứng Cushing chiếm t�?l�?47-90%. Cơ ch�?chưa được rõ ràng, có th�?qua trung gian s�?ức ch�?sản xuất tại ch�?Nitric oxide. BN với tình trạng gia tăng Glucocorticoid có nhiều nguy cơ bệnh tim mạch.

H�?thống cơ xương và mô liên kết

Hội chứng Cushing gây ra loãng xương, gặp �?hầu hết BN, đau lưng là triệu chứng khởi đầu trên 58% BN. Có th�?có gãy xương bệnh lý �?xương sống, xương sườn, xương bàn chân, 15-20% BN b�?xẹp đốt sống phát hiện được qua X-quang. Hấp th�?vitamin D b�?giảm và tăng bài tiết calcium qua thận, gây sỏi niệu. Tr�?em b�?hội chứng Cushing s�?b�?tổn thương s�?tăng trưởng cơ th�? Glucocorticoid cũng ức ch�?s�?tiết và hoạt động của Hormone tăng trưởng (GH). Tình trạng teo cơ thường được ghi nhận �?vùng cơ gốc chi, rõ rệt nhất �?chi dưới.

Mắt

Đục thu�?tinh th�?dưới bao phía sau có th�?phát triển khi tình trạng gia tăng Cortisol kéo dài cũng như s�?dụng thuốc Steroid. Glucocorticoid có th�?tăng áp lực nội nhãn và làm nặng thêm Glaucoma có sẵn.

H�?tiêu hoá

Loét d�?dày, một biến chứng của điều tr�?Steroid lâu ngày, có th�?do ức ch�?tổng hợp Prostaglandin. Viêm tụy do Steroid cũng được ghi nhận.

H�?sinh dục

Do tăng androgen �?ph�?n�?và tăng Cortisol �?nam giới. Triệu chứng này thường gặp, 75% ph�?n�?còn hoạt động sinh dục b�?mất kinh, nam giới thường b�?giảm tính dục, một s�?có lông mọc thưa và tinh hoàn mềm.

BẢNG 1

Phân loại hội chứng Cushing

 ACTH-Dependent

Pituitary ACTH-secreting tumour (Cushing’s disease)

• Microadenoma
• Macroadenoma

Ectopic ACTH-secreting tumour

• Small cell bronchial carcinoma
• Pancreatic islet tomour.
• Carcinoid tumours from lung, thymus, gut, ovary, pancreas.
• Medullary thyroid carcinoma.
• Phaeochromocytoma.

Ectopic CRH-secreting tumour (very rare)

ACTH-Independent (Adrenal)

• Adrenal adenoma
• Adrenal carcinoma.
• Micronodular hyperoplasia (including Carney’s complex)
• Bilateral macronodular hyperplasia.

Exogenous/Iatrogenic factors are the most common causes of Cushing’s syndrome.

ĐIỀU TR�?

Phương pháp điều tr�?bệnh Cushing tốt nhất là phẫu thuật.

Các thuốc ức ch�?s�?tiết Cortisol như Ketoconazol, Metyrapon, Mitotan.

Trường hợp bướu tiết ACTH lạc ch�? điều tr�?cắt b�?bướu.

Bướu tuyến thượng thận, ch�?yếu là phẫu thuật.

Rối loạn trầm cảm và lo âu sau khi điều tr�?ổn định hội chứng Cushing, phần lớn các triệu chứng này biến mất

Ngừa rối loạn loạn thần và hưng cảm trong khi điều tr�?với thuốc Corticosteroid có th�?dùng Lithium, thuốc chống loạn thần.

Khi ngưng điều tr�?Corticosteroid nên giảm liều dần dần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Masato Odawara, Kaoruko Tada: Diabetes, hypertension, and manic episodes �?Lancet 1996; 348 : 518

Annette WK Tso; Karen SL Lam: The Multifarious Morbidity of Cushing’s Syndrome �?Medical Progress July 2002: p18 �?p22

Nguyễn Thy Khuê: Hội Chứng Cushing – Nội Tiết Học Đại Cương, Nhà Xuất Bản Tp HCM: p331 �?p339

Victoria C. Hendrick; Thomas R. Garrick: Endocrine and Metabolic Disorders �?Comprehensive Textbook fo Psychiatry, Kaplan & Saddock, Lippincott Williams & Wilkins, 7^th Edition 2000: p1808 �?p1814

ThS.BS Đào Trần Thái, CNBM tâm thần ĐHYD, trưởng khoa nam

The post HỘI CHỨNG CUSHING VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.