AD là một rối loạn mãn tính  có th�?đòi hỏi điều tr�?lâu dài tương t�?như chứng tăng lipid huyết và tiểu đường. Người ta tin rằng nhiều chất dẫn truyền thần kinh như các opioids nội sinh, dopamine, serotonin, GABA, và glutamate có th�?b�?ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp do uống rượu. Những yếu t�?nguy cơ khác như di truyền, môi trường, (quan điểm) văn hóa có th�?đóng vai trò đáng k�?trong s�?phát triển AD.
Mục đích của bài báo này là điểm lại việc quản lý AD bằng thuốc; do đó mặc dù việc cai rượu  là một phần ch�?yếu nhất của tr�?liệu s�?không được bàn luận trong bài này.

TR�?LIỆU BẰNG THUỐC :
Mục đích của tr�?liệu này là giúp người bệnh đạt được s�?kiêng khem uống rượu và ngăn ngừa tái phát AD. Có bốn loại thuốc có th�?giúp đạt được kết qu�?này là disulfiram, naltrexone dạng uống, naltrexone dạng tiêm tác dụng kéo dài và acamprosate.

1. Disulfiram :
Disulfiram là một tr�?liệu dựa trên việc gây ra s�?ác cảm của người bệnh với rượu. Đó là do khi uống vào cơ th�? disulfiram ức ch�?hoạt động của aldehyde dehydrogenase (ALDHase), điều này s�?làm tăng mức acetaldehyde trong máu khi rượu được chuyển hóa, dẫn đến người bệnh (khi uống rượu) s�?b�?choáng váng, đ�?bừng, buồn nôn, nôn, giảm huyết áp, loạn nhịp tim, co giật, ức ch�?hô hấp ( khó th�?, nhồi máu cơ tim. Hiệu qu�?này làm người bệnh mất đi hứng thú khi uống rượu, và s�?giảm uống.
Mặc dù disulfiram ch�?gây khó chịu như trên ch�?khi người bệnh uống rượu, nhưng khi ch�?uống disulfiram, vẫn có một s�?tác dụng ph�?như l�?đ�? hậu v�?kim loại trong miệng, tổn thương gan. Chống ch�?định của disulfiram là : có bệnh tim mạch nặng, dùng chung metronidazole. Điều quan trọng là không s�?dụng disulfiram cho đến khi b/n ngưng rượu ít nhất 12 gi�? Hơn nữa, vì disulfiram ức ch�?ALDHase không đảo nghịch nên b/n phải tránh uống rượu trong vòng 2 tuần sau khi đã ngừng dùng thuốc.
Có nhiều tài liệu quan tâm việc s�?dụng disulfiram cho AD, nhưng nhiều trong s�?các th�?nghiệm này có nhiều nhược điểm v�?mặt phương pháp học; một s�?d�?liệu thì mâu thuẫn và đối lập nhau.Nghiên cứu Veterans Administration Cooperative Study đã đánh giá 605 đối tượng được cho dùng disulfiram 250mg, hoặc 1mg hoặc gi�?dược. Nghiên cứu kéo dài 1 năm này kết luận rằng không có s�?khác biệt đáng k�?giữa 3 nhóm v�?t�?l�?kiêng được rượu hay thời gian uống (lại) đầu tiên. Tuy nhiên nghiên cứu này cho thấy b/n dùng disulfiram 250mg được báo cáo có s�?ngày uống rượu ít hơn hai nhóm kia.
Mặc dù vậy, disulfiram vẫn còn được s�?dụng. Cơ ch�?tác dụng ch�?có duy nhất �?disulfiram này có s�?thuận lợi đáng k�?cho b/n, nó có th�?giúp giảm s�?ngày uống (tần suất uống rượu), nhưng các tác động khác như thời gian uống lại lần đầu, s�?kiêng khem được rượu và lượng rượu tiêu th�?/ đơn v�?thời gian hãy còn thiếu chứng c�?phù hợp. Mặc dù không phải là thích hợp cho tất c�?các b/n, disulfiram vẫn có vai trò trong điều tr�?cho những người cần giúp đ�?trong việc ngừng uống nhiều rượu.

2. Naltrexone :
Là một chất đối vận cạnh tranh th�?th�?opoid. Opioid nội sinh được cơ th�?giải phóng đ�?phản ứng lại với rượu được uống vào, được xem như là một cách tưởng thưởng cho việc uống rượu. Cơ ch�?tác dụng của naltrexone như vậy s�?làm giảm s�?thèm rượu của b/n và cũng giảm thiểu s�?hưng phấn mà muốn có b/n phải uống rượu mới có được, nh�?vậy việc uống rượu s�?giảm đi.
Tác dụng ph�?của naltrexone thường là nh�? nhưng tác dụng ph�?đường tiêu hoá, nhức đầu, l�?đ�? lo âu, giảm khẩu v�?có th�?xảy ra. Hiếm gặp nhiễm độc gan liên quan đến liều dùng naltrexone nên việc kiểm tra thường xuyên gan là điều phải nên làm. Do cơ ch�?tác dụng của naltrexone, triệu chứng cai có th�?xuất hiện trên bệnh nhân đang điều tr�?với opiate, vì vậy b/n nên ngưng opiate ít nhất 7 đến 10 ngày trước khi dùng naltrexone.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh naltrexone là lựa chọn điều tr�?hiệu qu�?cho AD. Trong một th�?nghiệm mù đôi, đối chứng gi�?dược kéo dài 12 tuần, 70 b/n nam được điều tr�?với naltrexone và gi�?dược. Nhóm b/n dùng naltrexone ít thèm rượu hơn và uống rượu cũng ít hơn. T�?l�?phần trăm b/n tái phát  ít hơn đáng k�?�?nhóm b/n dùng naltrexone so với nhóm dùng gi�?dược ( 54% so với 23%). Ngoài ra, 95% b/n nghiện rượu tiêu biểu của nhóm gi�?dược b�?tái nghiện so với ch�?50% �?nhóm dùng naltrexone. Một th�?nghiệm khác xác định rằng naltrexone hơn hẳn gi�?dược đ�?có kết qu�?được so sánh như : s�?lần uống rượu trong ngày, t�?l�?kiêng được rượu, t�?l�?tái phát, mức đ�?trầm trọng của các vấn đ�?liên quan đến rượu (severity of alcohol-problems); nghiên cứu này còn cho thấy t�?l�?kiêng được rượu cao hơn �?nhóm dùng naltrexone so với nhóm dùng gi�?dược (61% so với 19%).
Cũng có một vài d�?liệu ít thuyết phục v�?phía naltrexone. Một th�?nghiệm đánh giá việc s�?dụng naltrexone trong vòng 3 tháng hoặc 12 tháng �?những b/n nghiện rượu lâu năm (veterans). Naltrexone không tốt hơn đáng k�?so với gi�?dược trong việc giảm t�?l�?s�?ngày uống hay s�?lần uống trong ngày, và nó cũng không cải thiện thời gian tái nghiện. Th�?nghiệm này chứng minh rằng dùng naltrexone  trong dân s�?cựu chiến binh không được khuyến khích ủng h�?
Nói chung, Naltrexone là một chọn lựa điều tr�?hiệu qu�?cho b/n AD. Theo tài liệu này, naltrexone có th�?làm cho ít bớt s�?thèm rượu, giảm uống nhiều rượu, giảm tái phát, tăng t�?l�?kiêng khem rượu �?b/n AD.

3. Naltrexone dạng tiêm bắp thịt :
Năm 2006, cơ quan FDA đã chấp thuận dạng thuốc naltrexone tiêm bắp tác dụng kéo dài. Các th�?nghiệm trước đây của naltrexone cho thấy s�?không tuân th�?điều tr�?(không uống đ�?và đúng liều thuốc naltrexone) là điều đáng quan tâm (khi dùng naltrexone), đưa đến giảm hiệu qu�?và giảm kết qu�?tối ưu của tr�?liệu. Dùng dạng thuốc IM tác dụng kéo dài khắc phục được vấn đ�?trên. Điều đáng lo với dạng IM này là nó gây phản ứng tiềm tàng tại v�?trí tiêm thuốc : viêm quầng, viêm tắc và hoại t�?Nhiều th�?nghiệm chứng minh kết qu�?tích cực với việc s�?dụng dạng naltrexone IM này. Trong một th�?nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng gi�?dược, 315 b/n hoặc là dùng naltrexone IM hoặc dùng gi�?dược, kéo dài trên 3 tháng, đã cho thấy rằng naltrexone IM cải thiện đáng k�?t�?l�?kiêng được rượu so với dùng gi�?dược (18% so với 10%), và kéo dài khoảng thời gian bắt đầu uống rượu lại. Nói chung, Naltrexone IM cho thấy là một chọn lựa tr�?liệu an toàn và hiệu qu�? đặc biệt có ích đối với những b/n có vấn đ�?trong s�?tuân th�?điều tr�?

4. Acamprosate :
Năm 2004, acamprosate  được cho phép s�?dụng �?M�?đ�?điều tr�?AD. Người ta đưa ra gi�?thiết là do acamposate phục hồi lại s�?mất cân đối giữa GABA và glutamate do việc uống rượu gây nên. Người ta còn đưa ra (gi�?thiết) acamprosate có tác dụng trên th�?th�?N-Methyl-D-aspartic acid.
Một s�?tác dụng ph�?của acamprosate là tiêu chảy, nhức đầu, mất ng�? lo âu, yếu cơ. B/n dùng acamprosate phải hết sức c�?gắng  tránh uống rượu; Tuy nhiên, dược động học của acamprosate không b�?ảnh hưởng bởi rượu nên phản ứng kiểu disulfiram s�?không bao gi�?xảy ra. Ngoài ra, acamprosate có th�?là chọn lựa an toàn hơn disulfiram và naltrexone trên b/n tổn thương gan (suy gan). Tuy nhiên cũng vẫn phải lưu ý đối với b/n suy thận.
Hiện nay, tài liệu �?M�?còn chưa có đầy đ�?chứng c�?rõ ràng hiệu qu�?của acamprosate mặc dù �?châu Âu có đầy đ�?tài liệu chứng minh cho việc s�?dụng này. Trong nghiên cứu COMBINE được đưa ra �?M�? đã kết luận acamprosate đã thất bại trong việc trưng ra chứng c�?v�?hiệu qu�?v�?mặt thời gian nghiện nặng ban đầu hay s�?ngày kiêng được rượu. Một nghiên cứu  mù đôi, có đối chứng gi�?dược khác �?M�?khi cho b/n dùng acamprosate  2g, acamprosate 3g hoặc placebo, cho thấy t�?l�?% s�?ngày kiêng được rượu không khác biệt trong 3 nhóm; tuy nhiên một phân tích post-hoc ( post-hoc analysis) những b/n đã kiểm soát chuẩn các biến s�?và đo lường các hoạt động  tích cực, đều đặn như một nền tảng (đ�?đánh giá),  điều đó cho thấy acamprosate đã đem lại s�?ngày kiêng rượu nhiều hơn so với gi�?dược.
Một phân tích thống kê �?châu Âu đối với 20 th�?nghiệm đã thừa nhận t�?l�?kiêng được rượu liên tục trong 6 tháng thì cao hơn đáng k�?�?nhóm b/n dùng acamprosate so với gi�?dược (36,1% so với 23,4%). Các d�?liệu cũng ch�?ra rằng acamprosate mang lại t�?l�?kiêng rượu được cải thiện lên đến 48 tuần l�?
Không rõ tại sao mục tiêu s�?dụng acamprosate lại mâu thuẫn giữa các nghiên cứu �?M�?và châu Âu. Những yếu t�?nào đó như mức đ�?nặng của AD, có th�?là lý do quan trọng. Trên cơ s�?tài liệu này, acamprosate liên quan với  một t�?l�?được cải thiện v�?sư kiêng rượu hoàn toàn và có th�?có hiệu qu�?tích cực khác, như làm giảm tần suất uống rượu va t�?l�?tái phát. Thuốc này  là lựa chọn hợp lý với bằng chứng v�?các hiệu qu�?sau cùng và tác động cải thiện lên s�?uống rượu.

TR�?LIỆU PHỐI HỢP:
Đã từng có đ�?xuất rằng tr�?liệu phối hợp có th�?đưa đến hiệu qu�?được cải thiện so với đơn tr�?liệu. Nh�?vào cơ ch�?tác động khác nhau của các thuốc, v�?mặt lý thuyết có th�?là thích hợp đ�?kết hợp các thuốc này làm tăng thêm lợi ích của tr�?liệu. Theo tài liệu này, s�?kết hợp disulfiram và naltrexone không cho thấy tăng thêm lợi ích so với s�?dụng riêng từng thuốc.
Những nghiên cứu kiểm tra việc phối hợp disulfiram và acamprosate ch�?ra rằng phối hợp này cho kết qu�?hiệu lực điều tr�?được cải thiện, nhưng không có nhiều tài liệu đánh giá việc s�?dụng cùng lúc những thuốc này.
Phần lớn tài liệu này tập trung vào phối hợp giữa naltrexone và acamprosate. Th�?nghiệm COMBINE đã kết luận phối hợp này thì an toàn và đượcdung nạp tốt nhưng không có thêm lợi ích so với dùng naltrexone đơn thuần. Một th�?nghiệm khác, 160 b/n được chọn ngẫu nhiên dùng acamprosate, naltrexone, naltrexone + acamprosate hoặc gi�?dược. Nhóm dùng thuốc phối hợp có s�?h�?thấp đáng k�?t�?l�?tái phát so với nhóm gi�?dược và nhóm acamprosate, nhưng không hiệu qu�?hơn nhóm naltrexone.
Nói chung, phối hợp naltrexone và acamprosate cho thấy là an toàn, dung nạp tốt, nhưng làm tăng một s�?tác dụng ph�?như tiêu chảy và buồn nôn. Phối hợp này dường như cho một s�?lợi ích so với dùng acamprosate đơn độc. Điều tr�?phối hợp có th�?là lựa chọn có giá tr�?cho một s�?b/n không đáp ứng với đơn tr�?liệu. Các nghiên cứu hơn nữa là cần thiết đ�?làm rõ s�?hữu ích của tr�?liệu phối hợp trong điều tr�?AD.

NHỮNG TR�?LIỆU OFF-LABEL VÀ NGHIÊN CỨU:
Gần đây đã có s�?quan tâm không ngừng trong việc khám phá các tr�?liệu tiềm năng cho AD. Đa s�?các nghiên cứu tập trung vào các tác nhân có tác động tới các chất dẫn truyền thần kinh b�?ảnh hưởng bởi rượu. Các nhóm thuốc khác nhau này được s�?dụng không chính thức với hy vọng cho những tr�?liệu hứa hẹn trong tương lai.
Topiramate, oxcarbazepine, lithium, carbamazepine, gabapentine, và divalproex là các chất ổn định khí sắc và chống co giật đã được đánh giá v�?mặt điều tr�?AD. Người ta tin rằng một s�?thuốc chống co giật, như topiramate, chịu trách nhiệm v�?s�?gia tăng hoạt tính GABA và s�?đối kháng hoạt tính của glutamate, mà điều này có th�?làm giảm uống(tiêu th�? rượu. Topiramate cho thấy là thuốc chống co giật được nghiên cứu tốt nhất. Nhiều th�?nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên v�?topiramate đã được báo cáo là có kết qu�?tích cực đối với s�?uống rượu ( như làm giảm s�?ngày uống nhiều rượu và lần uống trong một ngày) và làm tăng s�?ngày kiêng khem rượu so với gi�?dược. Một th�?nghiệm cho thấy  b/n dùng topiramate đã đạt được 26% nhiều hơn so với b/n dùng gi�?dược. Topiramate cho thấy nó là thuốc hứa hẹn cho điều tr�?AD.
Nhiều thuốc khác trong s�?đã nêu trên, như oxcarbazepine và divalproex,  không có d�?liệu thuyết phục liên quan đến s�?hữu ích của chúng trong điều tr�?AD, và cần được nghiên cứu thêm. Lithium không có được bằng c�?được chứng minh cho việc điều tr�?AD.
Các tác nhân serotonergic là nhóm thuốc khác cũng đã được nghiên cứu trong điều tr�?AD. V�?mặt lý thuyết , serotonin đóng một vai trò trong s�?uống rượu. Tài liệu hiện hữu quan tâm việc s�?dụng các SSRIs cho điều tr�?AD; tuy nhiên kết qu�?thì trái ngược và không ủng h�?cho việc s�?dụng chúng trong điều tr�?AD như là một điều kiện tiên quyết. Người ta nghĩ rằng SSRIs có th�?cải thiện bệnh tâm thần, vì vậy mà có th�?ảnh hưởng đến hành vi uống rượu. Odansetron cũng có liên quan với kết qu�?uống rượu một cách tích cực như làm ít bớt s�?lần uống trong ngày, s�?lần uống trong ngày có uống, tăng s�?ngày kiêng rượu và tăng s�?ngày kiêng rượu trong 1 tuần.
Các chất đối kháng dopamin có th�?bao gồm trong tr�?liệu AD. Olanzapine th�?hiện vài kết qu�?tích cực. Các thuốc khác, như baclofen và galantamin, đã từng được nghiên cứu, nhưng d�?kiện liên quan đến việc s�?dụng của chúng thì lộn xộn hay là âm tính. Nói chung, đây ch�?là một lựa chọn giới hạn cho điều tr�?AD. Các thuốc được đ�?cập trên đây có th�?đưa đến một s�?hứa hẹn trong tương lai, còn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa. Nhiều trong s�?các th�?nghiệm hiện thời v�?các thuốc này còn yếu v�?mặt phương pháp hay có cách nhìn nhận không thuyết phục. Vì vậy, cần có những nghiên cứu hơn nữa trước khi các thuốc này được dùng điều tr�?AD. Rất cần thiết phải có những khám phá mới cho việc điều tr�?AD.

KẾT LUẬN :
L�?thuộc rượu là một rối loạn mãn tính có nhiều hậu qu�?(nguy hại). Điều tr�?tối ưu với các thuốc có th�?giúp đạt được kết qu�?mong muốn. Tr�?liệu thích hợp hiện nay là tất c�?các lựa chọn có giá tr�? và việc s�?dụng phải được cá nhân hoá. Người dược sĩ có th�?tối ưu hoá điều tr�?bằng các thuốc được khuyến cáo dựa trên những kết qu�?đã có được của mỗi loại thuốc. Người dược sĩ cũng có th�?cung cấp s�?chăm sóc bằng cách nói cho b/n biết  v�?kết qu�?có được (khi dùng thuốc điều tr�?, tác dụng ph�?của thuốc, và những lưu ý cần thiết (trong quá trình dùng thuốc).

Ds Nguyễn Đình Phú, Ds Phó Khoa Dược, Bv TT Tp HCM.

Theo Krina H. Patel, PharmD. Pharmacologic management of Alcohol Dependence. From US Pharmacist. 2009; 34 (11): 1-4 © 2009

The post QUẢN LÝ NGƯỜI L�?THUỘC RƯỢU BẰNG CÁCH DÙNG THUỐC H�?TR�?CAI RƯỢU appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.