admin — Mon, 14 Aug 2017 06:40:23 +0000

Khái quát
Giấc ng�?vô cùng quan trọng với sức khỏe con người, t�?lúc mới lọt lòng, tuổi đi học, tuổi trung niên và người già �?các mức đ�?khác nhau. Mất ng�?�?tuổi càng nh�?có th�?càng gây tác hại nhiều cho các lứa tuổi tiếp theo. Khi đến tuổi trung niên, hay khi cao tuổi hơn, mất ng�?còn gây nhiều tác hại trầm trọng hơn cho các bệnh lý khác và điều tr�?phức tạp hơn. Thực t�?thăm khám cho thấy nếu tìm hiểu tốt v�?giấc ng�?s�?phòng ngừa mất ng�?tốt hơn và do đó dùng thuốc s�?thận trọng và hiệu qu�?hơn.

Thực trạng người đến khám
Người bệnh thường nói v�?giấc ng�?của mình một cách chung chung, không đầy đ�?v�?thời gian, v�?chất lượng giấc ng�? và đặc biệt là những triệu chứng biểu hiện mệt mỏi, buồn chán, căng thẳng lo s�? nhức đầu v.v�?Không nên coi đây là những biểu hiện “bình thường�?mà cần phải biết chúng gây ra mất ng�?hay mất ng�?gây lo buồn, mệt mỏi, nhức đầu căng thẳng, v.v�?Các triệu chứng này có đặc tính khá đặc thù trong stress, trong các th�?loại trầm cảm, lo âu ám ảnh, hoảng loạn trong các bối cảnh hay tình huống khác nhau. Khác rõ ràng hơn là rối loạn giấc ng�?�?bệnh nhân loạn thần (ví d�?trong bệnh tâm thần phân liệt).

Thời gian mất ng�?cũng như mất ng�?có kèm theo một s�?hành vi cư x�?bất thường với chính bản thân hay với người nhà cũng là những yếu t�?quan trọng giúp bác sĩ có hướng chẩn đoán và ch�?định dùng thuốc đúng hơn.
Một vài nhìn nhận ban đầu của bác sĩ lâm sàng

Cách thức mất ng�?hay chất lượng giấc ng�?�?nam n�?hay �?đ�?tuổi nào (ví d�?trung niên hay người già) cũng th�?hiện những tình trạng bệnh khác nhau (ví d�?bệnh tuyến giáp, tiểu đường hay sa sút tâm thần, �?. Như vậy, rõ ràng việc chọn lựa kê toa thuốc ng�?(hoặc gây ng�? phải cẩn thận hơn vì tương tác giữa các thuốc với nhau, không mang lại giấc ng�?mong muốn.

Trước hết cần tìm hiểu và nhận định đầy đ�?đặc trưng chẩn đoán (diagnostic features) rối loạn giấc ng�? mất ng�?�?người mắc các biểu hiện stress, lo âu, trầm cảm, trước đây gọi là nhóm bệnh suy nhược thần kinh (nevrose , neurosis), �?người có triệu chứng loạn thần (thuộc nhóm psychose) như tâm thần phân liệt, người nghiện rượu, k�?c�?người lạm dụng các loại ma túy, …�?và �?người có bệnh lý nội khoa khác. Tất nhiên người bệnh �?nhóm bệnh “suy nhược thần kinh�?nevrose cũng có th�?có triệu chứng loạn thần và người bệnh “nhóm loạn thần�?psychose cũng có những giai đoạn trầm cảm trong đó chắc chắn có mất ng�?

Khi chắc chắn bệnh nhân không có các đặc trưng chẩn đoán trên chúng ta có th�?nghĩ tới chẩn đoán mất ng�?th�?không đặc trưng (đ�?đặt tên chẩn đoán). Có th�?có người bệnh đến khám “khẳng định�?không có gì đ�?lo lắng, ám ảnh, s�?sệt hay buồn chán, đang rất tỉnh táo khôn ngoan nhưng thực t�?cho thấy t�?l�?này rất thấp (tên chẩn đoán theo DSM-IV-TR là primary insomnia). Và trong trường hợp này việc ch�?định thuốc kê toa hay tr�?liệu cũng nên có những thay đổi nhất định.

Một s�?nhận định mới

Bảng phân loại chẩn đoán DSM-5 của Hội Tâm thần Hoa K�?không còn dùng Rối loạn giấc ng�?(Sleep Disorders) mà xếp tất c�?các loại giấc ng�?vào Rối loạn Thức-Ng�?(Sleep-Wake Disorders). S�?thay đổi này tương ứng với những chứng c�?nghiên cứu v�?rối loạn giấc ng�? ng�?gà, ng�?nhiều, v�?rối loạn giấc ng�?liên quan nhịp th�? liên quan thiếu thông khí, nhịp sinh học, v�?các loại rối loạn giấc ng�?đặc biệt (parasomnias) như miên hành, ác mộng, v.v�?Hiểu cặn k�?v�?mối quan h�?giữa các hormone và chu k�?ng�? v�?nhịp sinh hoạt trong rối loạn thức-ng�? và cuối cùng là v�?hình ảnh điện não các giai đoạn của giấc ng�?tương ứng với các hoạt động sinh lý khá đặc trưng của sóng điện não đó. Vì lý do nên tìm hiểu người bệnh thức giấc vào giai đoạn nào của giấc ng�?đ�?có th�?đánh giá đầy đ�?hơn v�?mất ng�?và có hướng tr�?liệu hiệu qu�?hơn.

Rối loạn giấc ng�?là mất cân bằng giữa hai quá trình hoạt động của h�?thống nội môi (homeostatic drive) và thời biểu sinh học (circardien arousal), có th�?do một trong hai quá trình hoặc do c�?hai và đều xảy ra các thay đổi trong hoạt động chức năng của não b�?(ch�?yếu do suprachiasmatic nucleus – SCN và ascending reticular activating system- ARAS). Những đặc trưng v�?s�?tỉnh táo (wakefulness), NREM và REM là kiến thức quan trọng không th�?thiếu đối với bác sĩ chuyên khoa. Hầu hết bệnh nhân mất ng�?đều có kèm một s�?triệu chứng tâm thần khác xuất phát t�?các thay đổi hoạt động của các chất chuyển vận thần kinh (neurotransmitters) trong t�?bào thần kinh trung ương.

Ngoài những sóng đặc trưng các th�?loại co giật động kinh, điện não đ�?cho thấy hình ảnh cấu trúc của giấc ng�?và đây cũng là nền tảng phân tích tình trạng bệnh lý mất ng�?trên lâm sàng. Tuy nhiên đối với chúng ta, hiện nay k�?thuật h�?tr�?này chưa giúp ích nhiều trong điều tr�?bởi s�?phức tạp của nó đồng thời cũng chưa thấy công trình nghiên cứu nào v�?lĩnh vực này được công b�?

Đ�?ch�?định thuốc điều tr�?mất ng�?hiệu qu�?trước hết phải chẩn đoán “tương đối phù hợp nhất�? Đa s�?người đến khám khai triệu chứng mất ng�?“còn chung chung�? và có th�?do bác sĩ hỏi “chưa c�?thể�?đ�?t�?đó đoán nhận đặc trưng của rối loạn giấc ng�? Thực t�?đối với bệnh nhân đến khám hiện nay luôn luôn có biểu hiện lo lâu ám ảnh, trầm cảm, hoặc ít nhất có stress do áp lực cuộc sống hàng ngày.
Mong muốn của c�?bác sĩ và người bệnh mất ng�?/strong>

Điều tr�?mất ng�?hiệu qu�?là người bệnh ng�?lại được, sinh hoạt hay làm việc tr�?lại bình thường.Tuy nhiên, các loại thuốc chữa mất ng�?đều có chống ch�?định và có các khuyến cáo thận trọng khi dùng dành cho từng cá nhân người bệnh.Vấn đ�?cẩn trọng �?đây thuộc v�?các tương tác của các loại thuốc do bác sĩ kê toa và ảnh hưởng lâu dài của chúng. Thực t�?lo ngại nhiều hơn là không ít bác sĩ kê toa kết hợp nhiều loại thuốc �?cũng có th�?do người bệnh yêu cầu được uống nhiều loại đ�?mau ng�?lại được (?!).Đáng tiếc đôi khi s�?“lệch hướng�?này không thật s�?phù hợp và do lời khai triệu chứng chung chung của bệnh nhân và “tâm tính hay nhìn nhận ch�?quan�?của bácsĩ điều tr�?dẫn đến “đoán nhận�?theo thói quen hành ngh�?

Hiện nay các bác sĩ điều tr�?ch�?có th�?dùng một s�?loại thuốc theo th�?t�?ph�?biến như nhóm benzodiazepines, các thuốc giải lo âu, thuốc ng�?nhóm “Z�? thuốc chống trầm cảm và k�?các thuốc chống loạn thần tác dụng êm dịu . Lựa chọn thuốc nào kê toa ph�?thuộc vào kinh nghiệm “đoán và nhìn nhận khách quan�?trên từng đối tượng bệnh nhân. Đó là các loại thuốc dùng điều tr�?mất ng�?tác dụng theo cơ ch�?Bz GABA đồng vận hay Non-Bz GABA đồng vận đã được ph�?biến rộng rãi. Tiếp theo là các thuốc chống trầm cảm có tác dụng êm dịu (sedating antidepressors), một vài thuốc chống loạn cũng được s�?dụng khi người bệnh có triệu chứng đồng diễn. Ngoài ra còn có Melatonin nhưng chưa được ph�?biến và s�?dụng (�?Việt Nam). Đây có th�?là lý do bệnh nhân “được�?uống nhiều loại thuốc và có th�?không mang lại hiệu qu�?đồng thời xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn mà chúng ta cần phải cẩn trọng.
Có th�?k�?ra một s�?trường hợp sau:

�?Nghiện một s�?thuốc nhóm benzodiazepines như diazepam, bromazepam, clonazepam, alprazolam,…�?và nhóm “Z�?như, zolpidem, zopiclone, �?được kê toa ph�?biến nhất, bệnh nhân thường phải t�?dùng đ�?ng�?lấy sức làm việc ngày sau.
�?Bồn chồn bứt rứt, có th�?đứng ngồi không yên, hồi hộp cảm giác nặng ngực, giấc ng�?ngắn chập chờn hoặc thèm ng�?mà không th�?chợp mắt, v.v�?và không th�?làm được việc gì. Tình trạng này xảy ra nhiều �?bệnh nhân uống nhiều loại thuốc, trong đó có thuốc chống trầm cảm do cách dùng “polymedication�?của bác sĩ điều tr�?
�?Quên nhiều và ng�?không sâu do phải dùng thuốc đ�?ng�?kéo dài. Nhiều kết qu�?nghiên cứu là chứng c�?v�?nguy cơ ảnh hưởng tới trí nh�?của các loại thuốc ng�?nhưng đánh giá quên (hay trí nh�? còn tùy thuốc vào tuổi tác hay kém tập trung do bệnh nhân đang �?đang trạng thái trầm cảm. Nói cách khác cần đánh giá một cách bài bản suy giảm nhận thức không ch�?do tiến triển �?người cao tuổi mà còn có �?một s�?bệnh lý tâm thần khác đang dùng thuốc ng�? Tuy nhiên phải luôn xem thuốc ng�?là một trong yếu t�?nguy cơ gây suy giảm trí nh�?
�?Suy nghĩ và hoạt động hàng ngày tr�?nên chậm chạp, tăng cân nặng n�?nhưng yếu d�?té ngã, có th�?biểu l�?vui buồn nhưng chậm ,v.v�? chất lượng cuộc sống giảm hẳn dù bệnh nhân có th�?ng�?được. Đây có th�?là tình trạng rối loạn chuyển hóa �?người mất ng�?dài ngày được dùng thuốc chống loạn thần với mục đích gây ng�?
�?Tăng đường huyết trong điều tr�?mất ng�?kéo dài �?bệnh nhân n�?tuổi trung niên là một trong những nguy cơ thường gặp.

Điều tr�?mất ng�?không đơn thuần là ch�?dùng thuốc:

“V�?sinh giấc ngủ�?là danh t�?chuyển ng�?và chúng ta có th�?hiểu là “chuẩn b�?cho giấc ng�?ngon�? Đa s�?bệnh nhân n�?đến khám mất ng�?chưa chuẩn b�?tốt cho giấc ng�?và đều khai “không nghĩ gì mà vẫn không ng�?được�? Điều cần thiết là giải quyết những “mắc mớ�?cản tr�?trong sinh hoạt, quan h�?hàng ngày có th�?tạm nh�?đầu và d�?ng�? Nên uống sữa hay dùng thức ăn nh�?hâm nóng, uống thuốc theo căn dặn, thưởng thức “gu�?nh�?nhàng như xem TV chương trình ưa thích khi nào buồn ng�?thì đi nằm, tránh đi nằm đếm s�? đọc kinh ch�?giấc ng�?đến, tránh luyện tập hay đi b�?cho mệt đ�?d�?ng�? Khi “đầu óc�?thoải mái hay thỏa mãn với câu nói, giọng hát, tiếng cười của những nhân vật “thật hay ảo�?đều có th�?giúp chúng ta d�?dàng đi vào giấc ng�?

Thuốc Nam truyền thống được đúc kết kinh nghiệm s�?dụng t�?lâu và có nhiều bài thuốc hữu hiệu trong trường mất ng�?nh�? chưa trầm trọng khi người bệnh được tư vấn ổn định tâm lý vững vàng. Nói cách khác là thày thuốc phải hiểu và giúp người bệnh giải quyết được xung đột “bên ngoài�?trong quan h�?cuộc sống gia đình và xã hội. Một khi đã xuất hiện các triệu chứng của xung đột “bên trong�?(hay conflit psychiques) thì cần phải dùng thuốc và có th�?kết hợp với một s�?phương pháp thư giãn hoặc tr�?liệu khác sau khi cân nhắc ch�?định vì tính chất phức tạp của những xung đột “bên trong�?trong bệnh lý tâm thần.
Kết luận:
Hiểu v�?rối loạn giấc ng�? mất ng�?s�?giúp người bệnh và bác sĩ điều tr�?có những nhìn nhận phù hợp hơn trong lựa chọn và s�?dụng thuốc có th�?tránh được những nguy cơ tác dụng ph�?ngắn hạn cũng như dài hạn. Thăm khám chuyên khoa và cẩn trọng khi uống thuốc ng�?dài ngày hoặc khi được dùng nhiều loại thuốc đ�?ng�?cần dựa trên chứng c�?hiệu qu�?trong điều tr�?mất ng�?
Bs Phạm Văn Tr�? BV TT Tp HCM.

Tham khảo: Robert E, Hales, MD, MBA. Stuart C. Yudofsky, MD. Laura Weiss Roberts, MD, MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. 6th Edition. 2015. Pa 607-41.

The post CẨN TRỌNG TRONG S�?DỤNG THUỐC ĐIỀU TR�?MẤT NG�?/a> appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.

CẨN TRỌNG TRONG S�?DỤNG THUỐC ĐIỀU TR�?MẤT NG�?– Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM