Đó là những cuộc gọi của bệnh nhân cũ điều trị khá lâu, “bác sĩ quên rồi”, của những bệnh nhân mới chưa gặp than phiền vì ngủ không ngon ngay sau mấy ngày Tết 2020.

Ý nghĩ “tản mạn” hay “lang thang” gặp gì viết nấy, dân giã trở lại với mong muốn người đọc tìm hiểu thêm về giấc ngủ ( để dễ ngủ) trong cuộc sống hàng này. Người viết không dùng nhiều thuật ngữ “hàn lâm”, bạn đọc hãy xem như giây phút tò mò trong những ngày Covid-19 vởn vơ phải phòng tránh không vi vu được.

Người gọi đến thường nói đã uống thuốc của các bác sĩ thần kinh (hay tâm thần) vẫn không ngủ được. Như vậy, điều trị mất ngủ ( hay rối loạn giấc ngủ) chủ yếu bằng thuốc là không bao giờ đủ.

Câu trả lời phụ thuộc vào bác sĩ chuyên khoa và được gọi là “phước chủ may thầy”

• Trước hết nói về kiểu mất ngủ vì những “nét riêng” của mất ngủ khi bị stress, rối loạn lo âu các mức ( thành cơn “lan tỏa” hồi hộp “thiếu hơi” lạnh hay tê tay chân, thậm chí mắc đi tiểu, hay đã trở nên cơn hoảng loạn, hay do ý nghĩ ám ảnh nào đó không “đuổi” ra khỏi đầu được dù biết ý nghĩ đó không có thực. Các “nét riêng” khi bị trầm cảm vì mất nghị lực, ý nghĩ thua kém, bất tài, ý nghĩ giải quyết bằng cái chết, v.v… Hoặc các “nét riêng” của kiểu mất ngủ ở người cao tuổi, khi lão hóa hay sa sút tâm thần (giảm nhớ những điều mới, lẩn thẩn nhưng đôi khi hờn dỗi thất thường…

• Chúng ta mất ngủ vì những điều lo âu trong cuộc sống hàng ngày và khi mất ngủ thì lại lo mất ngủ sẽ dẫn đến suy giảm sức khỏe, không thể “sinh nhai” được, v.v… Vậy nên để ngủ được thì bác sĩ phải giúp người bệnh giảm bớt căng thẳng, đuổi bớt lo âu đi bằng các loại thuốc an thần gây ngủ và một số loại thuốc khác có tác dụng gây ngủ, bằng các hướng dẫn chuẩn bị cho giấc ngủ (còn gọi là vệ sinh giấc ngủ).

• Nữ giới tuổi trung niên có lẽ lo âu nhiều hơn, mang chữ “phụ”nhưng nhiều khi là “chính” trong gia đình và luôn lo lắng bằng cả ánh mắt và bằng cả “tầm nhìn xuyên thời gian” cho lúc già lão, cho con cháu, v.v… Bởi vậy nên có người nằm đó nhắm mắt mà thức, thậm chí tỉnh táo nghĩ con cái đi về muộn bất thường, về chồng trễ giờ, ít liên lạc, về chính sức khỏe của mình…Cũng bởi vậy nên buổi tối mong được sum họp hay ít nhất cũng được nhắc hẹn giờ về, được nhắc những việc phải làm ngày mai cho con cái, việc sinh nhai hàng ngày, kể cả nhắc hẹn đóng cửa nhà. Có ai nghĩ rằng bấy nhiêu việc mà bệnh nhân mất ngủ nữ “dọn dẹp” được để ngủ ‘đẫy giấc” như lúc trẻ ?

• Để thư giãn và muốn thư giãn được đội khi các xung đột “nội bộ” cần được nói ra, tạm thời nhẹ lòng thì mới cải thiện được giấc ngủ với sự hỗ trợ của thuốc. Đến đây, sau khi uống thuốc có thể xem chương trình giải trí tùy “gu” (sở thích), khi nào buồn ngủ mới lên giường nằm, không nằm chờ giấc ngủ đến, không đếm, không đọc báo hay “lướt” thông tin, v.v…

Người lo âu thường giật mình vô cớ khi đã ngủ được, nếu tỉnh giấc rồi ngủ lại được là khả quan, nếu không ngủ lại nên dậy ra khỏi giường đi lại nhẹ nhàng, pha sữa hâm nóng với chút mật ong rồi hãy trở lại nằm có thể dễ ngủ lại hơn , cũng không nằm nguyên chờ ngủ tiếp.

• Chuyện thật rằng có bệnh nhân nữ “tươi hồng, dồi dào sức khỏe” nói rằng tôi không có gì phải lo lắng, chồng “ngoan” chu toàn nhưng không hiểu tại sao không ngủ được. Một bệnh nhân “học giả” khác nó tôi không lo gì cả, con cái thành đạt, cơ ngơi đầy đủ mà sao khó ngủ (?!). Để trả lời phải nhớ lại một chút về psychoanalytic theory, về mechanism de defense vô cùng phức tạp trong hoạt động tâm thần của con người, của những rối loạn lo âu còn đang giấu kín, chưa có dịp phát lộ.

• Một điều bác sĩ không thể quên là triệu chứng mất ngủ của người bệnh “đang nằm” trong căn bệnh nội khoa liên quan hay trong trạng thái bệnh tâm thần khác ngoài chẩn đoán các rối loạn lo âu.

==================================================

==================================================

Bác sĩ ơi, bác sĩ chữa bệnh “thần kinh” phải không, bác sĩ ơi, sao tôi uống thuốc mấy tháng rồi mà ngưng thuốc là không ngủ được ? – Thường gặp mà, nhiều lý do lắm. – Khám chữa mất ngủ thì bác sĩ “thần kinh” hay “tâm thần” đều được cả !

Nhưng không biết vui hay buồn bởi người gọi tránh gọi bác sĩ “tâm thần”; vui vì trong dân gian “tâm thần” là “điên điên khùng khùng”, và … buồn vì bệnh nhân uống thuốc mấy tháng rồi mà không “ngưng” được vì mất ngủ trở lại.

Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến khám mất ngủ đều có rất nhiều các triệu chứng thuộc bên “suy nhược thần kinh” thì nên khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần. “Suy nhược thần kinh” là tên gọi cũ, hiện nay không còn dùng mà gọi cụ thể từng tên như rối loạn stress, rối loạn lo âu (các thể), rối loạn ám ảnh, cơn xung động ám ảnh, v.v… với các triệu chứng đặc trưng khác nhau. Ngoài việc dùng thuốc, các bác sĩ chuyên khoa tâm thần còn phải đánh giá và đưa ra các biện pháp tâm lý trị liệu chuyên biệt. Thật không sai khi nói rằng điều trị mất ngủ mà chỉ dùng thuốc thì không bao giờ đủ .

Ngày mới chuyển sang ngành tâm thần, chúng tôi được định danh là “bác sĩ Aminazine” ( ? !). Có vậy ư ? Thế tại sao các chuyên gia Pháp sang giảng dạy nhiều về phân tâm (psychanalyse), các thang lượng giá về hoạt động tâm thần (psychometrie), về Minimental Test (Mini-Mental State Examination – MMSE), về test nhân cách Rorschach, về các giai đoạn phát triển tâm lý trẻ em, đặc biệt về dược học tâm thần lâm sàng (Clinical Psychopharmacology) v.v… Bấy nhiêu thôi nhưng chúng tôi chắc không ai nhớ hết, nhớ hay biết hết chết liền, nhưng có thể cũng đủ để đưa ra khuyến cáo điều trị, không phải chỉ để sử dụng Aminazine ? Nhưng, rất đáng tiếc sau này gặp một số toa thuốc của những người định danh cho chúng tôi ghi chẩn đoán “mất ngủ vô căn” với khá nhiều loại an thần và thuốc chống trầm cảm, một số toa có cả thuốc chống loạn thần (? !)

Dịp dịch Coronavirus (Covid -19) hoành hành, hình như nhiều người gọi hỏi hơn dù trên

trang Web của Bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh có khá nhiều bài viết về điều trị mất

ngủ rồi. Có lẽ vấn đề “nằm” ở chỗ chẩn đoán và việc sử dụng kết hợp một số loại thuốc nhóm chống trầm cảm có tác dụng gây ngủ một cách chưa cẩn thận dựa trên lời khai của người bệnh.

Hiện nay Trazodone và Mirtazapine là 2 loại thuốc được kê toa trong điều trị mất ngủ mà người bệnh không có triệu chứng trầm cảm. Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ FDA không chấp thuận chỉ định này, và do đó việc kê toa cho bệnh nhân mất ngủ chỉ là off-label ( chỉ định không chính thức). Tuy nhiên, bệnh nhân của chúng ta, gọi hỏi hay khám bệnh do buồn lo, chán (đời) mới không ngủ được, nên xem ra có thể kết hợp (phải cho đúng) được (? ! ). FDA chấp thuận duy nhất thuốc chống trầm cảm Doxepine sử dụng liều thấp như một loại thuốc ngủ.

Hầu hết bệnh nhân đến với bác sĩ chuyên khoa tâm thần vì mất ngủ thường có một số vấn đề sau:

• Đã đủ chẩn đoán mất ngủ và những rối loạn giấc ngủ đặc biệt có “bị” bỏ qua ?
• Bệnh nhân đã được điều trị theo toa bác sĩ hoặc tự điều trị với các thuốc chống trầm cảm SSRI ?
• Mất ngủ do bệnh tâm thần không được điều trị hoặc tái phát.
• Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ngủ (có hiệu quả hoặc không) có nên tiếp tục hoặc ngưng thuốc, nếu ngưng thuốc có nên bắt đầu bằng loại thuốc ngủ khác

Dưới đây là một số loại chống trầm cảm phổ biến hiện nay, trong trường hợp “có kết quả – ngủ được”, có lẽ do bệnh nhân bị trầm cảm hay rối loạn lo âu (các thể loại) hoặc rối loạn ám ảnh, v.v… mà mất ngủ là triệu chứng lo ngại nhất nên khai báo nhiều nhất, che lấp các triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên cần lưu ý nếu dùng khi chẩn đoán đúng thì người bệnh sẽ “êm êm”, ngược lại sẽ có rất nhiều tác dụng ngoại ý rất phiền toái (có thể là cơ sở của các cuộc gọi). Đó là các thuốc sau: Amitriptyline , Sertraline, Fluoxetine, Fluvoxamine ,Citalopram , Escitalopram, Paroxetine ,Venlafaxine.

Trở lại “đường cũ”, thuốc ngủ là những loại nào? Câu trả lời có thể lại là ‘đường mới” như cao tốc phân làn chuẩn vậy, nghĩa là phải phân chia xếp loại một cách “hàn lâm” một chút:

• Trong danh sách phân loại, nhóm Benzodiazepines hypnotics gồm flurazepam , temazepam, quazepam, triazolam, estazolam.
• Nhóm thuốc nonbenzodiazepines gồm zolpidem, zapelon, eszopiclone, doxepine và ramelon.

Cả hai nhóm trên đều được FDA chấp thuận lưu hành, và được chỉ định kê toa phổ biến tại Hoa Kỳ. “Ở ta” chưa gặp nhiều bệnh nhân sử dụng. Cũng có một số trường hợp bệnh nhân từ nước ngoài về mang theo sử dụng rất hiệu quả.

Vậy nên khi nghe gọi hỏi, nếu bệnh nhân muốn khám hãy nhắc mang theo các loại thuốc (nếu có tên có nhãn) đã uống thì “tản mạn” ngắn hơn. Nếu không có tên thuốc, chỉ có chữ số lần uống thì “tản mạn” sẽ vô cùng tận với lý do chưa có kinh nghiệm dùng và /hoặc sẽ không dùng, đành nhờ các thày thuốc thế hệ sau “giải mã” thôi (!).

Tản mạn đến lúc ngưng vì xem ra đã tạm đủ ý đáp lại những cuộc gọi với những lời quê mùa giữa những ngày dịch Covid -19. Chắc chắn chưa đủ và sẽ có sai sót, chân thành mong bạn đọc góp ý hoặc liên hệ số ĐT 091 8332 893.

Bs Phạm Văn Trụ.