MỤC TIÊU:

Mặc dù hiện nay thuốc chống trầm cảm hữu hiệu đã được sử dụng rộng rãi, nhưng đối với bệnh nhân trầm cảm cao tuổi vẫn có những thách thức điều trị chuyên biệt. Bệnh nhân cao tuổi dễ cảm nhiễm với các biến cố bất lợi của thuốc, tương tác thuốc giữa các thuốc chống trầm cảm với nhau và với các thuốc khác, giảm phân phối thuốc ở thận và gan. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và thuốc ức chế chọn lọc tái thu hồi serotonin (SSRI) có hiệu quả điều trị trên bệnh nhân cao tuổi có rối loạn trầm cảm. Tuy vậy, TCA lại có nhiều vấn đề về mặt an toàn và khả năng được dung nạp gây khó khăn cho việc đạt được liều điều trị thỏa đáng, và đa số SSRI đều kết hợp với nhiều tương tác thuốc và tăng nguy cơ của các biến cố bất lợi thường gặp như buồn nôn, kích động, mất ngủ và loạn năng tình dục.

Mirtazapine và venlafaxine có tác động kép chống trầm cảm trên cả hai hệ thống chất dẫn truyền thần kinh noradrenergic và serotonergic. Tác dụng chống trầm cảm của mirtazapine tỏ ra có liên quan với sự tăng cường dẫn truyền thần kinh noradrenergic lẫn serotonergic, và trái với venlafaxine, mirtazapine trực tiếp chẹn các thụ thể 5HT2 và 5HT3 sau xi-náp một cách mạnh mẽ. Tác động chẹn trực tiếp này có thể giải thích cho các tác dụng giải lo âu và cải thiện giấc ngủ có lợi của mirtazapine và xuất độ thấp các biến cố bất lợi điển hình thường đi kèm với SSRI.

Mirtazapine có tính chất dược động học thuận lợi, với nguy cơ thấp về tương tác thuốc. Mirtazapine được báo cáo là có hiệu quả và được dung nạp tốt trên bệnh nhân trầm cảm cao tuổi trong các nghiên cứu không đối chứng và các nghiên cứu đối chứng so sánh với amitriptyline và trazo-done. Tuy vậy, mirtazapine chưa được so sánh với các SSRI trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng trên bệnh nhân trầm cảm cao tuổi. Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là các tác giả nghiên cứu hiệu quả và khả năng được dung nạp của mirtazapine và paroxetine trên bệnh nhân cao tuổi bị trầm cảm chủ yếu trong giai đoạn cấp (8 tuần) và trong giai đoạn mở rộng (16 tuần).

Phương pháp: Bệnh nhân hợp lệ là người bị trầm cảm chủ yếu và không bị sa sút trí tuệ, tối thiểu 65 tuổi; họ được phân ngẫu nhiên để dùng mirtazapine hoặc paroxetine mỗi ngày một lần, với liều tăng dần trong 42 ngày. Hiệu quả được đánh giá và bằng thang điểm Ham-D và Ấn tượng Lâm sàng Toàn cục (CGI), khả năng dung nạp được đánh giá qua các biến cố bất lợi. Kết quả: Trong 255 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, có 126 người dùng mirtazapine và 120 người dùng paroxetine được đưa vào phân tích hiệu quả. Sự khác biệt thuận lợi cho mirtazapine được nhận thấy ở mức thay đổi trung bình của điểm số Ham-D-17 so với ban đầu. Những khác biệt có ý nghĩa khác là về tỉ lệ bệnh nhân được xếp loại là có đáp ứng (giảm 50% điểm số Ham-D-17 so với ban đầu) vào ngày 14 và thuyên giảm (điểm số Ham-D-17 £7) vào ngày 42. Thời gian trung bình đến khi đáp ứng là 26 ngày ở nhóm mirtazapine và 40 ngày ở nhóm paroxetine. Nhóm mirtazapine còn cho thấy Yếu tố I (Lo âu/Cơ thể hóa) và Yếu tố VI (Rối loạn giấc ngủ) trên thang điểm giảm nhiều hơn. Hiệu quả của hai thuốc được duy trì trong suốt giai đoạn mở rộng. Trong giai đoạn cấp, bệnh nhân dùng paroxetine có khả năng ngưng điều trị nhiều hơn vì biến cố bất lợi.

BÀN LUẬN:

Đây là nghiên cứu có đối chứng đầu tiên so sánh mirtazapine với một thuốc SSRI trên bệnh nhân trầm cảm cao tuổi. Kết quả chứng minh rằng trong những tuần đầu điều trị, tác dụng chống trầm cảm của mirtazapine xuất hiện rõ rệt hơn tác dụng của paroxetine một cách có ý nghĩa.

Bệnh nhân trầm cảm thường bị kích động và lo âu nhiều và có thể thấy khó dung nạp được những triệu chứng này. Trong nghiên cứu này, mirtazapine được nhận thấy có tính chất giải lo âu hơn hẳn paroxetine. Điểm số yếu tố Ham-D Lo âu/Cơ thể hóa giảm có ý nghĩa với mirtazapine so với paroxetine, bắt đầu từ tuần thứ nhất. Kết quả này ủng hộ cho kết quả của Kat và cộng sự đã báo cáo rằng 63% số bệnh nhân trầm cảm cao tuổi có triệu chứng lo âu được cải thiện hoặc rất nhiều với mirtazapine.

Bệnh nhân điều trị mirtazapine, so với paro-xetine, có sự cải thiện có ý nghĩa về giấc ngủ bắt đầu từ tuần đầu, khi đo bằng mức giảm điểm số yếu tố Ham-D Rối loạn giấc ngủ. Bệnh nhân cao tuổi thường bị mất ngủ, và có thể trở nên tồi tệ hơn khi dùng SSRI, bao gồm paroxetine và sertraline.

Trong nghiên cứu này, bệnh nhân dùng mirtazapine được khởi trị với liều 15 mg và được dung nạp tốt. Bệnh nhân dùng mirtazapine báo cáo ít biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân dùng paroxetine. Nhóm paroxetine có nhiều bệnh nhân ngưng điều trị vì biến cố bất lợi hơn (paroxetine: 26,25 so với mirtazapine:14,8%).

Điều đặc biệt quan trọng và có ý nghĩa lâm sàng trong điều trị bệnh nhân cao tuổi là không có trường hợp hạ huyết áp nào trong số bệnh nhân dùng mirtazapine trong nghiên cứu này. Tương tự, không thấy sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng về kết quả ECG hoặc sinh hiệu.

Mirtazapine làm cân nặng trung bình tăng có mức độ so với ban đầu, trong khi paroxetine đi kèm với sự giảm nhẹ thể trọng trung bình so với ban đầu. Bệnh nhân trầm cảm cao tuổi hay có các triệu chứng thể chất nhiều hơn bệnh nhân trầm cảm còn trẻ, bao gồm các triệu chứng chán ăn, sút cân, lo âu và kích động, và mất ngủ. Tăng cảm giác thèm ăn và cân nặng có thể là triệu chứng mong muốn vì bệnh nhân trầm cảm cao tuổi thường báo cáo ăn không ngon miệng và sút cân.

Về thiết kế nghiên cứu, chúng tôi chọn paroxetine làm thuốc SSRI so sánh vì nó thường được dùng trên bệnh nhân cao tuổi và vì đặc tính lâm sàng của nó gần tương tự như đặc tính của mirtazapine, vì thế sẽ giúp cho việc làm mù khi nghiên cứu. Liều paroxetine được chấp nhận là 20 mg/ngày đến 50 mg/ngày ở người lớn và 10 mg/ngày đến 40 mg/ngày trên bệnh nhân cao tuổi. Liều 20 mg được chọn trong nghiên cứu của chúng tôi nhằm bảo đảm một liều thuốc thỏa đáng để có hiệu quả tối ưu. Liều khởi trị 20 mg của paroxetine thường được dùng trong các nghiên cứu trên bệnh nhân trầm cảm cao tuổi, tuy một số nghiên cứu đã dùng liều 10 mg trên bệnh nhân ngoại trú.

KẾT LUẬN:

Trong những tuần đầu điều trị, tác dụng chống trầm cảm ở nhóm mirtazapine xuất hiện rõ nét hơn, gợi ý rằng mirtazapine có khởi phát tác động sớm hơn. Mirtazapine còn cho thấy có khả năng được dung nạp tốt hơn và thật sự là một lựa chọn có giá trị để điều trị trầm cảm trên bệnh nhân cao tuổi. (Am J Geriat Psychiatry 2002; 10:541-550).

Lược dịch Bs.Vũ Kim Hoàn, P.Kế hoạch Tổng hợp, BVTT/Tp.HCM

THAM KHẢO:

Alan F. Schatzberg, Charlotte Kremer, Heidi E. Rodrigues, Greer M. Murphy Jr., và Nhóm Nghiên cứu So sánh Mirtazapine và Paroxetine