Tóm tắt
Mất ngủ là một triệu chứng thường gặp ở bệnh tâm thần phân liệt, mặc dù hiếm khi nó là than phiền nổi bật. Mất ngủ duy trì và mất ngủ đầu giấc là đặc thù của bệnh nhân tâm thần phân liệt ơ’ khía cạnh điều trị (có điều trị trước nay hay chưa dùng thuốc) hay ở giai đoạn của diễn tiến lâm sàng (cấp tính hay mãn tính). Về mặt cấu trúc giấc ngủ, phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng giấc ngủ giai đoạn 4 và thời gian tiềm phục giấc ngủ REM bị giảm đi ở bệnh tâm thần phân liệt, ngược lại thời gian giấc ngủ REM vẫn không thay đổi. Mất ngủ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt có thể liên quan một phần với tình trạng hoạt động quá mức của hệ dopamine. Ngoài ra, cũng có khả năng hệ GABA có liên quan với rối loạn giấc ngủ ở bệnh tâm thần phân liệt. Có nhiều hệ thống dẫn truyền tín hiệu có thể được xem có liên hệ trong việc giảm thời gian tiềm phục giấc ngủ REM ở bệnh tâm thần phân liệt, việc định rỏ đặc điểm các hệ thống dẫn truyền tín hiệu liên quan vẫn còn  là vấn đề khó khăn.

Giới thiệu
Mất ngủ thứ phát là loại mất ngủ thường gặp nhất (McCrae và Lichstein, 2001). Theo DSM-IV (hiệp hội tâm thần Mỹ, 1994), mất ngủ thứ phát là mất ngủ liên quan đến các rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ngủ khác, bệnh lý nội khoa tổng quát, tác dụng của thuốc hay tác dụng của các thuốc gây nghiện. Phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD- hiệp hội rối loạn giấc ngủ Mỹ,1997) phân biệt 19 rối loạn tâm thần và nội khoa có thể đưa đến rối loạn giấc ngủ thứ phát. Các rối loạn tâm thần bao gồm loạn thần, rối loạn khí sắc và rối loạn lo âu.

Chu kỳ thức ngủ có thể được mô tả qua ghi nhận giấc ngủ đồ về ba đặc tính cơ bản: điện não đồ (EEG), nhãn cầu ký (EOG), điện cơ đồ (EMG). Hệ thống về điểm số các giai đoạn giấc ngủ Rechtschaffen và Kales (1968) phân biệt tình trạng thức, giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM. Trong giấc ngủ NREM, có 4 giai đoạn được quy ước: (a) giai đoạn 1, có đặc trưng điện não với sóng điện não biên độ thấp, chiếm ưu thế sóng theta (4 -7 Hz); (b) giai đoạn hai đặc trưng bởi bó ngủ và phức hợp sóng K; (c) giai đoạn 3 và 4 đặc trưng bởi sóng điện não biên độ cao (sóng delta với tần số 0,5-3 Hz và biên độ từ 75mV trở lên). Khi tối thiểu 20% nhưng không hơn 50% các khoảng thời gian quy ước có sóng delta thì được xem là giai đoạn 3, nếu hơn 50% khoảng thời gian quy ước có sóng delta thì được xem là giai đoạn 4. Giấc ngủ NREM của giai đoạn 3 và giai đoạn 4 được gọi là giấc ngủ sóng chậm. Giấc REM được đặc trưng bởi sự hiện diện các hoạt động điện não tần số – hổn hợp – sóng thấp, nó rất giống như biểu hiện ở giai đoạn 1. Trong bối cảnh này, các sóng răng cưa thường được quan sát cùng với sự xuất hiện đột ngột của các cử động mắt nhanh. Thêm vào đó, điện cơ đồ cho thấy một vạch thẳng, biểu hiện của một sự gián đoạn chu kỳ bởi các cơn co cơ. Ơ người trẻ tuổi có 20% -25% (96- 120 phút) của giấc ngủ đêm (8 giờ) ở giấc ngủ REM; 2% – 5% (10 – 24 phút) ở giai đoạn 1; 45% – 55% (216 – 264 phút) ở giai đoạn 2; 3% – 8% (14 – 38 phút) ở giai đoạn 3; và 10% – 15% (48 – 72 phút) ở giai đoạn 4 (Carskadon và Dement, 2000). Tuổi càng cao có khuynh hướng giảm giấc ngủ giai đoạn 4, trong khi bệnh cơ thể và các rối loạn tâm thần có tác động khác nhau trên các đặc tính của giấc ngủ.

Các nghiên cứu giấc ngủ chứng tỏ rằng các bệnh nhân trầm cảm thường biểu lộ tình trạng thời gian tiềm phục giấc ngủ, nhiều lần thức tỉnh, thức giấc sáng sớm và không thể ngủ lại được, giảm thời gian ngủ tổng cộng và hiệu quả giấc ngủ. Các bệnh nhân trầm cảm cũng có tăng số đợt giấc ngủ REM và giảm đáng kể thời gian tiềm phục của giấc ngủ REM và của giấc ngủ sóng chậm (giai đoạn 3 và giai đoạn 4). Nhiều thay đổi của các đặc tính giấc ngủ ở trầm cảm cũng được ghi nhận ở các rối loạn tâm thần khác, như là rối loạn lo âu lan toả và tâm thần phân liệt. Ơ khía cạnh này, rối loạn giấc ngủ liên quan với rối loạn lo âu lan toả nhẹ – trung bình là mất ngủ loại duy trì giấc ngủ và ít gặp hơn rối loạn giấc ngủ đầu giấc. Đối với giấc ngủ NREM và các biến của giấc ngủ REM, giấc ngủ giai đoạn 2, giấc ngủ sóng chậm, và giấc ngủ REM cho thấy một tình trạng giảm có ý nghĩa, trái lại thời gian tiềm phục giấc ngủ REM có khuynh hướng không thay đổi (J.M. Monti và D. Monti, 2000). Hơn nữa, các nghiên cứu về giấc ngủ của tâm thần phân liệt không đưa ra được các kết quả có ý nghĩa như thế (Benca, Oberrmeyer, Thisted và Gillin, 1992; Keshavan, Reynolds và Kupfer, 1990).

Một hổn hợp các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính là đặc trưng của tâm thần phân liệt. Mất ngủ là đặc tính chung của tâm thần phân liệt, mặc dù, hiếm khi nó là than phiền chính (Hiệp hội tâm thần Mỹ, 1994). Hơn nữa, Van Kammen và cs. (1986) đã cho rằng rối loạn giấc ngủ của bệnh tâm thần phân liệt có thể đủ nặng để gây một chú ý lâm sàng độc lập. Mới đây, Ritsner và cs. (2004) nghiên cứu mối quan hệ chất lượng giấc ngủ chủ quan và chất lượng lĩnh hội được của cuộc sống trong số các bệnh nhân tâm thần phân liệt; bệnh nhân mất ngủ cho biết điểm số trung bình về tất cả các chất lượng của tất cả các lĩnh vực của cuộc sống thấp hơn và độc lập với bệnh trầm cảm kèm theo, với các tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần và các sang chấn tâm lý. Mặc dù thuốc chống loạn thần điều trị các bệnh căn nguyên của rối loạn giấc ngủ có khuynh hướng cải thiện mất ngủ ở các bệnh nh6an tâm thần phân liệt, uống thuốc không luôn luôn cho giấc ngủ tốt hơn (xem Monti, 2004b). các thuốc ngủ thuộc nhóm benzodiazepine và không thuộc nhóm benzodiazepine thường được dùng thêm vào để cải thiện giấc ngủ (Monti, 2004b).

Các nghiên cứu về giấc ngủ ở bệnh tâm thần phân liệt: các thiếu sót về phương pháp nghiên cứu
Trái với các nghiên cứu về các bệnh nhân lo âu hay các bệnh nhân có rối loạn khí sắc, các nghiên cứu về giấc ngủ ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt đã thất bại trong việc đạt được các kết quả có giá trị. Đặc biệt hơn, các thiếu sót về phương pháp làm giới hạn giá trị của các kết luận của các nghiên cứu. Các thiếu sót này bao gồm: (1) số trường hợp trong các nghiên cứu quá ít; (2) tính đồng nhất của nghiên cứu do bởi thất bại trong việc chia nhóm bệnh nhân thành các nhóm đồng nhất (hoang tưởng, căng trương lực và không biệt định) hay xác định cùng một giai đoạn trong diễn tiến lâm sàng (cấp, bán cấp, cận mạn tính và mạn tính); (3) nhóm kiểm soát bao gồm các bệnh nhân nội thần kinh và các bệnh nhân có bệnh cơ thể; (4) vấn đề tiêu chuẩn chẩn đoán, như ở một số nghiên cứu, quá trình chẩn đoán không chuẩn hoá được dùng hay các bước chẩn đoán không chuyên biệt; (5) các phương pháp đánh giá theo điểm số lổi thời đã được sử dụng trong một số nghiên cứu về giấc ngủ; (6) lầm lẩn về tuổi tác là mối quan tâm vì các sự kiện đã được biết rỏ tăng theo tuổi như tỷ lệ bệnh của khó thở trong khi ngủ và rối loạn vận động chi có tính chu kỳ; (7) lầm lẫn về giới tính: nữ thì thường gặp hơn nam giới trong xuất hiện các triệu chứng mất ngủ và dùng thuốc ngủ có giám sát của thầy thuốc và thuốc không cần giám sát của thầy thuốc; (8) tác động của đêm đầu tiên: rõ ràng trong một số nghiên cứu ở nhóm kiểm soát người trẻ tuổi bình thường không biểu lộ các giá trị của giấc ngủ REM, giấc ngủ giai đoạn 4 và giấc ngủ sóng chậm tương ứng với tuổi bình thường so với tuổi của họ; do đó, giá trị phần trăm trung bình hay thời gian giấc ngủ REM, giấc ngủ giai đoạn 4 và giấc ngủ sóng chậm ở nhóm kiểm soát được ghi nhận quá thấp so với các giá trị được báo cáo ở quần thể kiểm soát dùng cùng kỹ thuật tính điểm số (Carskadon, Dement, 2000; William, Karacan và Moore, 1988), cũng như các khác biệt quan sát ở giấc ngủ giai đoạn 4 và giấc ngủ REM giữa nhóm kiểm soát và các bệnh nhân tâm thần phân liệt không có ý nghĩa; (9) lầm lẫn về thuốc: các tác động về thuốc đã được các nhà nghiên cứu rất quan tâm ở các nghiên cứu về giấc ngủ ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt; về khía cạnh này, Ganguli, Reynolds và Kupfer (1987) và Lauer và cs. (1997) đã chỉ ra rằng điều trị lâu dài các thuốc an thần kinh mạnh  cũng như ngưng chúng có các tác động sâu sắc trên duy trì giấc ngủ, cấu trúc giấc ngủ NREM và một số đặc tính của giấc ngủ REM; (10) trong nhiều nghiên cứu, thiếu sự tầm soát sự hiện diện các rối loạn giấc ngủ tiên phát.

Giấc ngủ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc và có dùng thuốc trước đây
Gần đây, chúng tôi xem xét các nghiên cứu về biểu đồ giấc ngủ suốt đêm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc và có dùng thuốc trước đây (J. M. Monti và D. Monti, 2004). So với bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc,  nhóm chứng cho thấy thời gian tiềm phục giấc ngủ giai đọan 2 tăng, tăng thời gian thức tỉnh sau khi khởi phát giấc ngủ và tăng số thức tỉnh trong đêm, trái lại thời gian giấc ngủ tổng cộng và hiệu quả giấc ngủ bị giảm. Giấc ngủ giai đọan 4 tiến triển đến giá trị rất thấp ở cả hai nhóm bệnh nhân, trái lại, thời gian giấc ngủ REM hầu như không thay đổi. Thời gian tiềm phục  giấc ngủ REM cho thấy giảm rỏ rệt ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt ở hai nghiên cứu (xem bảng 1).

Các bệnh nhân tâm thần liệt có điều trị trước đây với các thuốc an thần kinh, đã được nghiên cứu ở các khoa khảo sát giấc ngủ, đã ngưng thuốc từ 2 đến 8 tuần trước khi thực hiện nghiên cứu (xem bảng 2). So với nhóm kiểm sóat, ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt có điều trị thuốc trước đây, thời gian tiềm phục giấc ngủ giai đọan 2 và thời gian thức tỉnh sau khởi phát giấc ngủ thì gia tăng, trái lại thời gian giấc ngủ tổng cộng và hiệu quả giấc ngủ thì bị giảm. Giấc ngủ giai đọan 4 bị giảm trong năm nghiên cứu và vẫn không thay đổi trong hai nghiên cứu. Tuy nhiên, một mối liên quan chặt chẽ đã không thể thiết lập giữa giảm giấc ngủ giai đọan 4 và thời gian không dùng thuốc trước khi tiến hành nghiên cứu. Giấc ngủ REM bị giảm trong hai nghiên cứu nhưng không đổi trong tám nghiên cứu. Thời gian tiềm phục giấc ngủ REM bị rút ngắn trong năm nghiên cứu nhưng không thay đổi trong bốn nghiên cứu có thời gian ngưng thuốc trước nghiên cứu từ  3 đến 4 tuần.
Tổng thể, rối lọan giấc ngủ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc chưa dùng thuốc hoặc có dùng thuốc trước đây có đặc trưng bằng mất ngủ duy trì và mất ngủ đầu giấc. Đối với cấu trúc giấc ngủ, phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng giấc ngủ giai đọan 4 và thời gian tiềm phục giấc ngủ REM bị giảm, trái lại, thời gian giấc ngủ REM có khuynh hướng không đổi.

Giấc ngủ theo diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Đến bây giờ, chỉ bốn nghiên cứu chuyên nghiên cứu các bệnh nhân tâm thần phân liệt đang ở giai đọan cấp tính hay cơn trở nặng của bệnh. Ơ khía cạnh này, thời gian tiềm phục giấc ngủ giai đọan hai bị tăng, trái lại thời gian giấc ngủ tổng cộng bị giảm trong bốn nghiên cứu (xem bảng 3). Trong báo cáo do Poulin và cs  (2003), giấc ngủ giai đọan 4 giảm đáng kể ở bệnh nhân tâm thần phân liệt so với nhóm kiểm sóat. Trái lại, giảm giấc ngủ giai đọan 4 không được ghi nhận bởi Lauer và cs (1997) hay Lauer và Krieg (1998). Hơn nữa, cũng đã được lưu ý trong ba nghiên cứu này về giá trị giấc ngủ giai đọan 4 là rất thấp ở cả hai nhóm kiểm sóat và nhóm bệnh nhân, vì vậy đề nghị một sự thích ứng không hòan tòan với khoa khảo sát giấc ngủ. Thời gian giấc ngủ REM cho thấy sự thay đổi không ý nghĩa ở cả bốn nghiên cứu; trái lại, các bệnh nhân tâm thần phân liệt ở đợt cấp tính cho thấy thời gian tiềm phục giấc ngủ REM rút ngắn (xem bảng 3).

Quan tâm đến các bệnh nhân tâm thần phân liệt được khảo sát trong đợt mãn tính của tiến trình bệnh của họ, thời gian tiềm phục giấc ngủ giai đọan hai được tìm thấy có tăng có ý nghĩa trong năm nghiên cứu (một giá trị bị thiếu), trái lại thời gian mất ngủ tòan bộ bị giảm trong bốn nghiên cứu (xem bảng 4). Giấc ngủ giai đọan 4 bị giảm trong ba nghiên cứu (hai giá trị thiếu), trái lại thời gian giấc ngủ REM vẫn không đổi trong bảy nghiên cứu. Thời gian tiềm phục giấc ngủ REM bị giảm có ý nghĩa trong ba nghiên cứu (một giá trị thiếu). Vì vậy, bằng chứng có giá trị khuynh hướng cho thấy duy trì và khởi phát giấc ngủ bị gián đọan ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt bất kể diễn tiến bệnh hay thời gian ngưng thuốc trước khi khảo sát biểu đồ giấc ngủ. Diễn tiến bệnh không có tác động thực sự đến giá trị của giấc ngủ giai đọan 4, thời gian giấc ngủ REM, cũng không có tác động thực sự với thời gian tiềm phục giấc ngủ REM.

Có thể được kết luận rằng, mất ngủ duy trì và mất ngủ đầu giấc là đặc tính đặc trưng của các bệnh nhân tâm thần phân liệt về khía cạnh dùng thuốc hay ở khía cạnh diễn tiến bệnh. Mặc dù giấc ngủ giai đọan 4 được xem như không thay đổi trong một vài nghiên cứu, các thiếu sót về phương pháp nghiên cứu làm giới hạn giá trị các kết luận  của các nghiên cứu này. Thời gian giấc ngủ REM khuynh hướng vẫn không biến đổi mặc dù thời gian tiềm phục giấc ngủ REM bị giảm 50% trong các nghiên cứu. Bởi vì không có sự gia tăng giấc ngủ REM được tìm thấy trong các nghiên cứu này, mặc dù có giảm thời gian tiềm phục giấc ngủ REM, hiện tượng phản ứng có thể bị lọai trừ.

Cơ chế liên quan đến sự gián đoạn giấc ngủ ở bệnh tâm thần phân liệt
Cơ chế gì liên quan đến mất ngủ đầu giấc và mất ngủ duy trì ở bệnh tâm thần phân liệt ?  theo giả thuyết dopamine cổ điển về tâm thần phân liệt được đưa ra vào những năm 1960, các triệu chứng của tâm thần phân liệt phụ thuộc vào tình trạng họat động quá mức của hệ dopamine (Carrson và Lindquist, 1963). Sau đó, đã có đề nghị gia tăng phóng thích và tổng hợp dopamine và đậm độ của thụ thể D2 dopamine có kết hợp với triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt, trái lại các triệu chứng âm tính và các triệu chứng nhận thức do sự thiếu hụt dopamine ở vùng vỏ não trước trán sau bên (Abi- Dargham, 2004; Carsson và cs, 2001). Các nghiên cứu mới đây đã làm rõ lại giả thuyết dopamine của tâm thân phân liệt bằng việc nhấn mạnh và thêm vào sự gia tăng đậm độ của thụ thể D2, có một sự tăng nhạy cảm của dẫn truềyn thần kinh của hệ dopamine. Về mặt này, một tình trạng tăng đáp ứng của đường vân-đen đã được ghi nhận với mô hình sang chấn dược lý và hình ảnh cắt lớp phát sáng photon (SPECT) (Abi- Dargham và cs, 1998; Breier và cs, 1997; Laruelle và cs., 1996). Trái lại, thụ thể D1 và các chất vận chuyển dopamine thì bình thường.

Dựa trên các dữ kiện này, đề nghị rằng mất ngủ của bệnh tâm thần phân liệt liên quan đến tình trạng họat động quá mức của thụ thể D2 của hệ dopamine có thể được lưu ý; các bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu dược lý cũng khẳng định luận điểm này. Do đó, các chất đối vận thụ thể D2 hệ dopamine như là apomorphine, bromocriptine, và pergolide đã được ghi nhận thực nghiệm làm gia tăng thức tĩnh và làm giảm ngủ ở liều dùng có tương tác với thụ thể D2 sau khe thần kinh (Monti và cs, 1988). Trái lại, YM-09151-2, một chất phong bế thụ thế D2 chọn lọc và là một chất của Benzamide, làm tăng giấc ngủ nhẹ (Monti, Jantos và Fernandez, 1989).

Hơn nữa, có khả năng rằng mất ngủ ở bệnh nhân tâm thần phân liệt không chỉ là tình trạng phụ thuộc dopamine mà còn liên quan đến các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác. Ơ khía cạnh này, các nghiên cứu não bộ người sau khi chết (các nghiên cứu đếm tế bào hay khối; hoạt động phản ứng miễn dịch, men decarboxylase acid glutamic ở tận cùng sợi trục thần kinh) và các mô hình động vật cho thấy tình trạng giảm hoạt động GABA (Wassef và cs., 2003), có thể có vai trò trong sinh lý bệnh của bệnh tâm thần phân liệt về rối loạn giấc ngủ (Wassef và cs., 1999; Wassef, Baker và Cochan, 2003). Hơn nữa, vào thời điểm hiện nay vẫn chưa rõ ràng cách thức biến đổi hệ GABA tương tác với sự mất điều chỉnh hệ dopamine ở bệnh tâm thần phân liệt.

Thật thú vị, giảm thời gian tiềm phục giấc ngủ REM và giảm thời kỳ khởi phát giấc ngủ REM là dữ liệu đặc trưng của chứng ngủ rủ. Thời gian tiềm phục giấc ngủ REM ngắn cũng là một dữ liệu thường gặp ở rối loạn trầm cảm chủ yếu. Về khía cạnh cơ chế sinh lý bệnh của các nguyên nhân gây bất thường giấc ngủ REM ở chứng ngủ rủ, chúng dường như có liên quan trong phạm vi rộng lớn của sự thiếu hụt hệ thống dẫn truyền thần kinh hypocretin (orecin) ở vùng hạ đồi bên (Taheri, Zeiter và Mignot, 2002). Trái lại, các giả thuyết về mất thăng bằng cholinergic – aminergic đề nghị rằng hoặc dẫn truyền thần kinh hệ cholinergic gia tăng hoặc dẫn truyền thần kinh hệ serotonin và nor-adrenaline giảm sút giải thích các thay đổi giấc ngủ REM ở các bệnh nhân trầm cảm (Janowsky và cs., 1972). Giả thuyết mất thăng bằng được chứng minh bằng các dữ liệu ở điều kiện bình thường giấc ngủ REM được khởi động bởi hệ cholinergic và bị ức chế bởi các tế bào thần kinh thuộc hệ serotonine và hệ nor- adrenaline ở thân não (Hobson, Stickgold, Pace- Schott, 1998). Các bằng chứng có giá trị không ủng hộ vai trò của acetylcholine, catechol- và Indolamines, Orexin hay GABA trong việc giảm thời gian tiềm phục của giấc ngủ REM ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Vì vậy, các nghiên cứu sâu hơn cần nhận diện mối liên quan hệ dẫn truyền thần kinh với việc giảm thời gian tiềm phục giấc ngủ REM ở bệnh tâm thần phân liệt.

Kết luận: 
Cuối cùng, mất ngủ đầu giấc và mất ngủ duy trì là đặc thù của bệnh tâm thần phân liệt không quan tâm đến thuốc điều trị và giai đoạn của bệnh tâm thần phân liệt. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy giấc ngủ sóng chậm và thời gian tiềm phục của giấc ngủ REM bị giảm ở bệnh tâm thần phân liệt, trái lại thời gian giấc ngủ REM có khuynh hướng vẫn không thay đổi. Rối loạn giấc ngủ ở bệnh tâm thần phân liệt có thể liên quan một phần với tình trạng tăng hoạt động của hệ dopamine, mặc dù hệ GABA vẫn có thể liên quan.

Nói chung, vẫn cần được làm sáng tỏ về rối loạn giấc ngủ của bệnh tâm thần phân liệt. Các nghiên cứu sắp tới cần tránh các thiếu sót mà các nghiên cứu về giấc ngủ trước đây đã thực hiện, cũng như ở các nghiên cứu về khoa học thần kinh cơ bản và lâm sàng về các bất thường dẫn truyền thần kinh khác ở bệnh tâm thần phân liệt. Điều này có thể đưa đến kết quả cuối cùng là cải thiện rối loạn giấc ngủ của các bệnh nhân tâm thần phân liệt và góp phần cho cuộc sống bệnh nhân tâm thần phân liệt ngày càng tốt hơn.

Bảng 1: Bệnh nhân tâm thần phân liệt chưa dùng thuốc: dữ liệu cấu trúc giấc ngủ chọn lọc

BT: người bình thường; BN: bệnh nhân tâm thần phân liệt; ^* P< 0,05.

Bảng 2: BN tâm thần phân liệt có điều trị thuốc chống loạn thần trước đây: dữ liệu cấu trúc giấc ngủ chọn lọc