Tiếp theo trong phần Vài lời kết bài “Điều trị mất ngủ: đánh giá và lựa chọn”( trang Web Bệnh viện Tâm thần Tp HCM), chúng tôi đã nêu ra một số vấn đề khó khăn nhưng chưa đề cập tới lựa chọn thuốc ngủ do “kiểu mất ngủ” ( hay đặc trưng của triệu chứng mất ngủ ở từng người) rất khác nhau và các đặc điểm dược học riêng biệt của từng loại thuốc
Mất ngủ là triệu chứng biểu hiện của nhiều loại bệnh tâm thần thuộc “bên suy nhược thần kinh” và bác sĩ điều trị ra chỉ định chọn lựa thuốc ngủ với mục đích cải thiện giấc ngủ hay “dần dần ngủ được” đồng thời với điều trị căn bệnh tâm thần gây ra mất ngủ.
Ts Karl Doghramji và Anna Ivaneko đã liệt kê danh sách theo nhóm các loại thuốc ngủ như sau:
- Nhóm Benzodiazepines tác động thụ thể đồng vận (receptor agonist benzodiazepines) gồm Flurazepam, Temazepam, Quazepam và Estazolam, Zolpidem, Zapelon, Eszopiclone, Zolpidem(có dạng phóng thích chậm, xịt họng và ngậm dành cho nam và dành cho nữ).
- (Nhóm) Melatonin thụ thể đồng vận có Ramelteon.
- Nhóm thụ thể histamine H1 thụ thể đối vận có Doxepine H1.
Ngoài ra, các tác giả còn liệt kê một số loại thuốc ngủ khá cùng với liều lượng, cơ chế tác dụng trên các hệ thống thụ thể khác nhau và các tác dụng phụ không mong muốn. Tuy nhiên đây là những thuốc dùng trong một số trường hợp không được (hay chưa được) FDA Hoa Kỳ chấp thuận. Việc kê toa thuốc chuyên khoa tâm thần cần được trải qua đào tạo, chỉ nên dùng thuốc như một phương án sau khi hoặc kết hợp dùng các phương pháp pháp tâm lý trị liệu thích hợp.
Mỗi loại thuốc trên có thời gian bán hủy (half-life) khác nhau và chỉ định chi tiết cũng rất khác nhau, bác sĩ điều trị có thể không dễ dàng nhớ đầy đủ để kê toa thích hợp cho từng bệnh nhân khác nhau. Những loại thuốc này ít phổ biến và bác sĩ cũng chỉ gặp do bệnh nhân mất ngủ mang từ nước ngoài về.
Hướng dẫn điều trị mới của Viện Hàn lâm Giấc ngủ Y khoa Hoa Kỳ (American Academy of Sleep Medicine – AASM)2017 đưa ra các khuyến cáo dùng (cho bệnh nhân mới bị mất ngủ hay dùng duy trì giấc ngủ) các loại thuốc ngủ thông dụng, kể cả các loại thuốc hỗ trợ giấc ngủ bán không kê toa trong điều trị mất ngủ kéo dài (thường gọi là mạn tính). Tất cả những khuyến cáo này chỉ liên quan tới liều lượng thuốc dùng cho người lớn đã được FDA chấp thuận và với loại thuốc đặc biệt so sánh với không điều trị. Việc lựa chọn kê toa loại thuốc nào cần dựa trên đánh giá đặc trưng của triệu chứng mất ngủ. Các loại thuốc này gồm: Suvorexant, Eszopiclone, Zaleplon, Zolpidem, Triazolam,Temazepam, Ramelteon và Doxepine
Phác đồ hướng dẫn điều trị đề nghị các bác sĩ không sử dụng bất cứ loại thuốc nào dưới đây cho bệnh nhân mới bị mất ngủ hay để duy trì giấc ngủ (so sánh với điều trị không dùng thuốc): Trazodone, Tiagabine, Diphenhydramine, Melatonin, Valerian, Ramelteon
Chưa có nhiều chứng cứ ủng hộ sử dụng các thuốc chống trầm cảm êm dịu như trazodone trong điều trị mất ngủ mạn tính. Tuy nhiên các loại thuốc này có thể thích hợp đối với bệnh nhân có các triệu chứng tâm thần kèm theo, và bác sĩ có thể quyết định đúng cho từng bệnh nhân.
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của các loại thuốc ngủ trên gồm phân tích các thay đổi về giấc ngủ như giảm thời gian ru ngủ, thời gian thức giấc sau khi bắt đầu ngủ được. Chất lượng giấc ngủ (hay ngủ ngon, ngủ dậy không mệt) và thời gian hoạt động làm việc ban ngày được đánh gia ngang nhau hoặc là chuẩn quan trọng trong đánh giá cải thiện lâm sàng.
Theo Phác đồ hướng dẫn, các phân tích gộp về hiệu quả điều trị giấc ngủ, từ mẫu nghiên cứu nhỏ tới trung bình đều có kết quả thay đổi với cả 2 nhóm benzodiazepine (tác động) thụ thể đồng vận và các benzodiazepine điều chỉnh thụ thể đồng vận (Bz RAs).
Những nghiên cứu này hướng tới việc sử dụng ngắn hạn từ 01 ngày đến 5 tuần. Một nghiên cứu thử nghiệm lầm sàng có kiểm soát mới đây đã phát hiện Bz RAs cải thiện giấc ngủ ở bệnh nhân mất ngủ mạn tính trong thời gian 6 tháng mà không gây ra phụ thuộc thuốc. Ngoài ra còn mang lại lợi ích cải thiện hơn tới 24 tháng.
Từ thực tế thăm khám (cho tới hiện tại), bệnh nhân mất ngủ đến với chúng ta thường đã vào giai đoạn mạn tính, đã được dùng hoặc tự dùng các loại thuốc ngủ nhưng không hiệu quả nhiều. Cần nhớ mất ngủ là một trong các triệu chứng đặc trưng của các bệnh tâm thần thuộc “bên suy nhược thần kinh” gồm stress, các rối loạn lo âu (lo âu lan tỏa, cơn hoảng loạn, rối loạn lo âu trầm cảm hoặc trầm cảm, v.v…) nên nếu chỉ dùng thuốc ngủ là “không bao giờ đủ” mà phải nhìn nhận tổng thể để đưa ra chẩn đoán nhằm kết hợp sử dụng thuốc một cách hợp lý nhất. Cần lưu ý rằng sự kết hợp dùng thuốc “để dễ ngủ” ở nhóm bệnh nhân này rất dễ xảy ra tình trạng tương tác thuốc và sẽ để lại nhiều phiền phức.
Hầu hết bệnh nhân đến khám đều lo lắng khi uống các “thuốc thần kinh”, đặc biệt là các loại “thuốc ngủ”, “thuốc an thần” sẽ bị nghiện hoặc tác hại đến trí nhớ hay “thần kinh” sau này. Lo lắng này là hợp lý vì những khuyến cáo từ kết quả của các nghiên cứu thuốc ngủ, tuy nhiên nếu lựa chọn đúng theo hướng dẫn kể trên, đồng thời giữ đúng quy chế sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian sử dụng hợp lý và giảm liều dần dần khi có hiệu quả. Trong các loại thuốc đề cập trên thì nhóm các thuốc benzodiazepine điều chỉnh thụ thể đồng vận (Bz RAs) có thể mang lại hiệu quả hơn nhưng cũng tùy thuốc vào từng cá nhân người bệnh với các nguyên nhân gây mất ngủ và với các trạng thái tâm lý khác nhau.
Hướng dẫn điều trị mất ngủ năm 2017 có thể mang lại một số thông tin cơ bản cho bác sĩ điều trị. Nếu cần thông tin đầy đủ, bạn đọc quan tâm có thể xem thêm bài Điều trị mất ngủ mạn tính, Cấu trúc giấc ngủ bất thường, triệu chứng và điều trị, đặc biệt là cập nhật bài Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline theo địa chỉ J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15; 13(2): 307–349. doi: Published online 2017 Feb 15. doi:10.5664/jcsm.6470.
Bs Phạm Văn Trụ.
Tài liệu tham khảo:
- . AASM Releases Guideline on Pharmacologic Treatment for Insomnia Published online: April 07, 2017 . Psychopharmacology.
- Glen O. Gabbard, MD. Gabbard’s Treatments of Psychiatric Disorders. Fifth Edition. 2016. American Psychiatric Association. Trang 605 – 611.
