“ Mối nguy hiểm do ngộ độc TCAs  trước hết là tim mạch và quan trọng hơn chính  là liều lượng thuốc đã uống. Tuy nhiên nguy cơ không được đánh giá cao xảy ra trong 24 giờ đầu sau ngộ độc cần theo dõi chăm sóc đặc biệt.”

TCAs chiếm vị trí  quan trọng trong các loại thuốc được sử dụng trong các mưu toan tự tử cũng như các loại thuốc này nổi tiếng là nguy hiểm.
NGHIÊN CỨU HỒI CỨU :

Chúng tôi nghiên cứu 145 hồ sơ bệnh án tại Khoa cấp cứu các trường hợp mưu toan tự tử bằng thuốc chống trầm cảm từ  1 tháng 1 năm 1976 đến 31 tháng 8 năm 1983.

KẾT QUẢ :

•    Tần suất: trong thời gian trên có 3909 bệnh nhân được nhập viện vì mưu toan tự tử bằng thuốc, trong đó 4 % dùng thuốc chống trầm cảm.
•    Giới tính: 110 nữ, 35 nam.
•    Loại thuốc : 2 loại chính được người bệnh chọn để tự tử là clomipramine và amitriptyline ( Bảng 1 ) .
Sơ đồ I chỉ ra liều lượng giả định người bệnh đã uống, hoặc do người bệnh khai ra, hoặc do nhận định từ vỏ bao thuốc tìm thấy được. Liều lượng thấp hoặc vừa phải dưới 1,5 g gặp nhiều nhất ( 49,6% ).

Liều lượng không biết 55 trường hợp (37,9%)

Số ca

50

 

40

37,9%

30

 

20

 

11,7%

10
6.9%

0 4,1% 1.4%

0 1 2 3 4 5

liều lượng uống tính theo gram

Sơ đồ 1

Bảng I  Phân bố theo loại thuốc:

Tên thuốc	Số trường hợp
Clomipramine	78
Amitriptyline	52
Opipramol	8
Các loại thuốc chống trầm cảm khác	12

CÁC THUỐC UỐNG TỰ TỬ PHỐI HỢP
Trong số 71 bệnh nhân có khoảng 1 / 2 trường hợp uống thuốc chống trầm cảm chung với các loại thuốc khác hoặc với rượu ( Bảng II ).

Bảng II. Thuốc uống tự tử phối hợp :

Tên thuốc	Số trường hợp
Thuốc giải lo âu	30 ( 42 % )
Rượu	10 ( 14 % )
Thuốc ngủ barbiturique	9 ( 12, 6 % 0
Thuốc ngủ không phải barbiturique	6 ( 8,5 % )
Các loại thuốc khác	< 8 %

TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC 

1/. Rối loạn ý thức :

48 lần ghi nhận, khoảng 33% số bệnh nhân có rối loạn ý thức. Các rối loạn ý thức xuất hiện nhanh, thời gian ít hơn  6 giờ ở 88% trường hợp và diễn ra trong thời gian ngắn ( 48 giờ ). 38 / 48 trường hợp các rối loạn ý thức xảy ra ở người uống nhiều loại thuốc tự tử, và chỉ có 10 lần rối loạn ý thức ở người  dùng thuốc chống trầm cảm tự tử. Ơ những bệnh nhân này thì 7 / 8 lần là những bệnh nhân uống nhiều hơn 1,5 g. Ức chế hô hấp luôn kèm theo các rối loạn ý thức. 35 bệnh nhân phải được hỗ trợ hô hấp từ 1 đến 5 ngày, trong đó 31 bệnh nhân phải thở máy dưới 24 giờ.

Bảng III . Tần xuất các biến chứng chủ yếu trong ngộ độc TCAs

Các rối loạn	Tần xuất %
Mất ý thức	33,1
Co giật	2,1
Ức chế hô hấp	12,4
Rối loạn nhịp tim	28
Tử vong	0,7

2/. Cơn co giật:

Xảy ra ở 3 bệnh nhân và chỉ  quan sát được ở bệnh nhân ngộ độc với các thuốc chống trầm cảm. Tất cả các cơn co giật chỉ xảy ra trong 12 giờ đầu sau ngộ độc. Những bệnh nhân này không có thay đổi trên ECG.

3/. Các rối loạn tim mạch :
29 bệnh nhân ( 20 % ) có nhịp tim nhanh trên 100 lần/ phút. Tụt huyết áp xảy ra ở 6 bệnh nhân. Có các rối loạn dẫn truyền sau :
•    16 block nhánh hoàn toàn, trong đó 9 trường hợp block nhánh phải và 7 block nhánh trái
•    4 block nhĩ – thất giai đoạn I.
Tất cả các thay đổi ECG xuất hiện sớm vì  có tới 98 % trường hợp ngay khi tới cấp cứu và tất cả đều xuất hiện trong 24 giờ đầu nhập viện. Các rối loạn dẫn truyền xảy ra ở 70 % bệnh nhân trên 60 tuổi. Trái lại, dưới 60 tuổi chỉ có dưới 10 % bệnh nhân. Sự khác biệt này có ý nghĩa rất cao. Tần xuất các biến chứng tim mạch xảy ra cũng tăng như liều lượng thuốc uống vào.

Bảng IV. Mối liên quan giữa liều lượng và biến chứng tim mạch

	Liều lượng < 1g	Liều lượng > 1 g
Biến chứng tim mạch	9	19
Không biến chứng tim mạch	46	16

Có 1 trường hợp ngưng tim duy nhất xảy ra sau 4 giờ nhập viện ở bệnh nhân uống clomipramine không rõ số lượng. ECG lúc vào Khoa cấp cứu hồi sức bình thường. Bệnh nhân này chuyển sang rung thất một cách đột ngột. Cấp cứu kết hợp với truyền muối lactate phục hồi hoàn toàn.

Duy nhất 1 trường hợp tử vong là nữ 58 tuổi, bị ngộ độc  amitriptyline kèm với benzodiazépine và tới Khoa hồi sức trong tình trạng hôn mê. Tử vong đột ngột vào ngày thứ 3 trong tình trạng thiếu oxy – giảm CO2 huyết vì có thể thuyên tắc phổi , không có bất thường ECG.

BÀN LUẬN:

Trong công trình hồi cứu này chúng tôi quan tâm chủ yếu tới các biến chứng tim mạch vì rằng đây là các biến chứng nặng trong ngộ độc thuốc chống trầm cảm đòi hỏi có phương tiện theo dõi chăm sóc liên tục . Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy giống như các báo cáo trong y văn, các biến chứng này không thường xuyên ( 18 %  bệnh nhân ) nếu chúng ta loại bỏ các trường hợp nhịp tim nhanh không kịch phát vì khó nhận định chắc chắn do các thuốc imipramine gây ra trong bối cảnh cảm xúc ở người có mưu toan tự tử và các rối loạn tái cực là dấu hiệu ngấm thuốc hơn là ngộ độc.

Tuy nhiên, mối lo ngại của các rối loạn trên dẫn tới thái độ chăm sóc liên tục một số lượng lớn những bệnh nhân không có các biến chứng trong một thời gian khó xác định .

Chắc chắn  có một mối quan hệ giữa liều lượng thuốc uống vào và các biến chứng như trong nghiên cứu của các tác giả Y.Bouffard và B. Palmier và nghiên cứu của chúng tôi cũng chứng minh điều đó. Việc định lượng nồng độ thuốc trong máu không thực hiện trong nghiên cứu này, nhưng kết quả  định lượng trong nghiên cứu của M.T. Boehnert và F.H. Levejoy không mang lại bất kỳ lời khuyên nào. Trái lại, phức hợp QRS giãn rộng đối với các tác giả trên có vẻ là một dấu hiệu có giá trị rất lớn để bắt buộc theo dõi ECG một cách chặt chẽ. Chúng tôi không tìm thấy mối quan hệ qua lại giữa độ giãn rộng của phức hợp QRS và các cơn co giật xảy ra, nhưng có thể do việc kết hợp các loại thuốc thường xuyên sử dụng làm ngăn cản sự xuất hiện của các dấu chứng thần kinh. Trái lại, điều này dẫn tới sự đối ngược của các dữ kiện dược động học các loại thuốc chống trầm cảm mà thời gian bán hủy của chúng rất dài cũng như đối ngược với thái độ hồi sức cấp cứu. Điều hết sức chú ý là trong nhóm nghiên cứu 145 bệnh nhân của chúng tôi không có biến chứng tim mạch nào bắt đầu ngay sau 24 giờ đầu nhập viện. Lý do còn chưa rõ vì những thuốc này tồn tại nhiều ngày trong nước tiểu và trong máu. Đối với một số tác giả thì còn có sự gia tăng điều tiết dịch của các cơ quan do các thuốc chống trầm cảm gây nên mà cơ chế hoàn toàn chưa được biết đến.

ĐIỀU TRỊ:

Liên quan tới điều trị, đối với chúng tôi, rửa dạ dày có vẻ hiệu quả cho dù ngộ độc từ giờ nào. Luôn luôn phải rửa nhiều với trên 20 lít nước. Chúng tôi không dùng thuốc lợi tiểu trung tính, không lọc máu ngoài thận, cũng như không dùng than hoạt tính mà hiệu quả của nó đang còn còn bàn cãi. Tuy nhiên trong trường hợp phức hợp QRS giãn rộng, truyền muối lactate thường hiệu quả và là giá trị đặc trưng. Trong tất cả những lần phức hợp QRS giãn rộng không đáp ứng với muối lacte đều chứng tỏ trước đó có bị ngộ độc TCAs.

KẾT LUẬN:

Đối với chúng tôi, điều quan trọng rõ ràng là các biến chứng tim mạch xảy ra trong 24 giờ đầu ngộ độc TCAs đòi hỏi chăm sóc giám sát monitoring trong suốt thời gian này. Chính sự giãn rộng phức hợp QRS chứng tỏ là dấu hiệu  rõ nhất của tác động tim mạch trong ngộ độc và là dấu hiệu rõ nhất để duy trì chăm sóc giám sát monitoring. Điều luôn luôn quan trọng là biết được liều lượng thuốc bệnh nhân đã uống vì đó là một dữ kiện định hướng báo hiệu xuất hiện các biến chứng. Luôn luôn quan trọng nhiều hơn nữa là phòng ngừa hơn chữa trị, chúng tôi mong muốn trong điều trị những bệnh nhân có nguy cơ uống thuốc tự tử trong điều kiện do bệnh nhân giữ chỉ kê toa đúng số lượng TCAs cần dùng , tránh hoàn toàn việc kê toa dài ngày.

Tóm tắt :

Sau uống ngộ độc TCAs, tần suất các biến chứng tim mạch càng nhiều khi liều lượng thuốc càng tăng . Độ giãn rộng của phức hợp QRS của bệnh nhân là dấu hiệu chỉ định theo dõi monitoring.

Các biến chứng tim mạch xảy ra sớm, trong 145 trường hợp nghiên cứu không có  biến chứng nào sau 24 giờ nhập viện.

UỐNG QUÁ LIỀU LƯỢNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG ( TCAs ) : nhận biết và xử trí

Với liều lượng nhiều hơn 1 g thuốc TCAs thường xảy ra ngộ độc cấp tính và có thể gây tử vong do loạn nhịp tim, hạ huyết áp hoặc không kiểm soát được các cơn co giật. Nồng độ thuốc trong huyết thanh nghi ngờ khi uống quá liều vừa vì thông tin không rõ ràng của người bệnh hoặc của người thân và vừa vì các biểu hiện sinh học do dùng liều cao của các hợp chất ( TCAs ) này còn ít được hiểu biết. Tuy nhiên, nồng độ huyết thanh của hợp chất gốc và hoạt động chuyển hóa của chúng cung cấp từ những thông tin đặc biệt về sự trầm trọng của quá liều lượng ít hơn những thông tin có thể hy vọng. Trong quá liều nghiêm trọng, nồng độ huyết thanh lớn hơn 1,000 ng/mL kèm theo thời gian QRS tăng tới 0,10s hoặc hơn. Tuy nhiên hậu quả nặng nề của quá liều TCAs có thể xảy ra với nồng độ huyết thanh dưới 1,000ng/ mL và với QRS kéo dài ít hơn 0,10s.

Trong quá liều cấp tính, hầu như các triệu chứng tiến triển trong 12 giờ đầu:

Tác động chống muscarini nổi bật là khô niêm mạc, da ấm, nhìn mờ, giảm nhu động ruột và thường có bí tiểu. Hoặc ức chế hệ thần kinh trung ương (từ ngủ gà tới hôn mê ) hoặc sảng kích động có thể xảy ra. Tác động ức chế hệ thần kinh trung ương của TCAs tiềm tàng bởi sự hấp thu đồng thời rượu, các thuốc nhóm benzodiazépine và các thuốc an thần gây ngủ khác. Các cơn co giật cũng có thể xảy ra và trong trường hợp quá liều  trầm trọng, ngưng hô hấp cũng có thể xảy ra.

Ngộ độc tim mạch hiện diện là nguy hiểm đặc biệt. Hạ huyết áp thường xảy ra dù bệnh nhân ở tư thế nằm. Có thể xuất hiện các loại loạn nhịp khác nhau bao gồm nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất hay rung thất và các mức độ block kể cả block hoàn toàn.

Xử trí cấp cứu :

Nền tảng trị liệu quá liều TCAs bao gồm gây nôn ói nếu bệnh nhân đang ở tình trạng báo động và rửa dạ dày ruột nếu bệnh nhân không trong tình trạng trên. Vì nhu động ruột có thể chậm lại nên có thể có ích khi dùng 30g than hoạt với thuốc tẩy nhẹ như magnesium citrate 120mL nhằm giảm sự hấp thu TCAs còn lại trong ruột.

Chăm sóc hỗ trợ tim mạch nên được tiến hành nếu cần thiết. Bệnh nhân có suy hô hấp đòi hỏi thở máy. Hạ huyết áp phải truyền dịch ( tuy nhiên chỉ định này phải thận trọng nếu bệnh nhân có suy tim ). Trường hợp tụt huyết áp kéo dài hoặc có suy tim các chất ức chế như epinephrine hay pheylephrine có thể được chọn lựa vì chúng làm mất tác dụng anti – ?1 – adrenergic của thuốc chống trầm cảm.

Một số bệnh nhân loạn nhịp tim QRS giãn rộng hơn 0,10s hoặc nồng độ TCAs huyết thanh cao hơn 1,000 ng/mL đòi hỏi tiếp tục theo dõi tốt hơn bằng monitoring trong ICU. Tốt hơn là thực hiện chia theo dõi theo từng kỳ và ngưng monitoring khi QRS trở về bình thường.

Nhịp xoang nhanh thông thường không đòi hỏi điều trị. Nhịp xoang nhanh trên thất góp phần làm thiếu máu cơ tim hay hạ huyết áp có thể chỉ định dùng  máy DC khử rung. Nên tránh dùng digoxine vì có thể làm nhanh thêm block tim nhưng propranolol tỏ ra an toàn trong nhịp nhanh trên thất tái phát. Dùng máy DC khử rung là một chọn lựa trong nhịp nhanh thất hay rung tim. Dùng phenytoine có thể rút ngắn loạn nhịp thất. Nếu sử dụng lidocaine có khả năng làm tăng cơn co giật. Nếu lidocaine không đáp ứng trong phòng ngừa loạn nhịp thì chọn dùng propranolol hay bretylium. Nên tránh dùng quinidine, procainamide và disopyramide vì có thể làm kéo dài QRS và có thể làm tăng block tim khi ngộ độc TCAs. Nếu block tim mức độ II hoặc III có thể chế ngự được với việc đặt tạm thời máy tạo nhịp. Physostigmine thường không hiệu quả trong hầu hết các trường hợp loạn nhịp tim do TCAs.

Ngộ độc hệ thần kinh trung ương cũng có thể diễn ra tình trạng xấu hoặc tử vong trong ngộ độc TCAs. Thông thường bệnh nhân sảng cần có môi trường yên tĩnh và an toàn, trạng thái kích động có thể phải cố định. Đối với bệnh nhân không kiểm soát được sảng đe dọa kết quả điều trị có thể dùng benzodizépine liều thấp. Vì độc tính và tác dụng ngắn nên physostigmine thường được khuyên không dùng như một thuốc điều trị.

Một biến chứng y khoa khó chịu nhất trong quá liều TCAs là các cơn co giật. Thuốc hàng đầu chỉ định đối với cơn co giật do TCAs là một trong hai benzodizépam sau : dizépam hoặc lorazépam. Dizépam từ 5 đến 10mg IV với tốc độ 2mg/ phút. Có thể nhắc lại mỗi 5 – 10 phút cho tới khi cơn co giật được kiểm soát. Nguy cơ ngưng hô hấp thấp nhất nếu IV benzodiazépine chậm, nhưng phải có đủ thiết bị theo dõi. Lorazépam 1 – 2mg IV trong vài phút. Lợi điểm của Lorazépam là hiệu quả sinh học dài hơn diazépam trong điều trị cấp cứu ( hàng giờ so với từng phút ) vì nó phân bố rải rác lượng nhỏ và có lẽ khuynh hướng ức chế hô hấp ít hơn. Nếu dùng benzodiazépam thất bại có thể dùng phenytoine tổng liều 15mg/Kg nhanh không quá 50mg/phút. Dùng quá nhanh phénytoine là nguyên nhân tụt huyết áp trầm trọng.

Lợi tiểu mạnh và thẩm phân phúc mạc không có giá trị vì TCAs gắn vào protéine và màng tế bào và có thể làm trầm trọng huyết động học vốn đã không bền vững. Truyền máu có thể có vai trò giới hạn trong trường hợp cực kỳ trầm trọng, nhưng chỉ định này phải được tiến hành khi có kinh nghiệm.

THAM KHỎA:
Theo Hanbook of Psychiatric Drug Therapy, Fourth Edition, George W. Arana. Jerold F. Rosenbaum. Trang 98 – 100.

Bs PHẠM VĂN TRỤ
BS CK1, phó Giám đốc BVTT