MẤT NGỦ: hướng tiếp cận thực hành và điều trị.
Mất ngủ mạn tính là khó vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ ban đêm, thức giấc sớm và không ngủ lại được trong thời gian ít nhất 1 tháng. Hầu hết người mất ngủ đều có các biểu hiện trên. Mất ngủ dưới 1 tháng gọi là mất ngủ cấp ( ngắn hạn) và trên 1 tháng là mất ngủ mạn tính. Ước tính 10 – 15 % dân số mất ngủ ngắn hạn hoặc mạn tính. Nước Mỹ có 12,7% người lớn mất ngủ mạn tính, 44% người cao huyết áp mất ngủ so với 19,3% ở người bình thường.
Thức giấc giữa đêm (mildle-of-the-night: MOTN), khó ngủ trở lại (difficulty returning to sleep: DRS), thức sớm gặp nhiều nhất ở người mất ngủ mạn tính và thường kèm tình trạng khó vào giấc ngủ. Người Việt là một trong các dân tộc có thói quen ngủ trưa rất hợp lý và khoa học nhưng khi mất ngủ mạn tính thì giấc ngủ trưa cũng không còn. Ngủ ngày hay gặp ở người lớn tuổi và bắt đầu một thời kỳ bệnh lý mới.
Mất ngủ có nguồn gốc từ chất lượng cuộc sống thấp, là nguyên nhân gây giảm ngày công lao động, kèm theo bệnh lý cơ thể có lẽ do giảm miễn dịch tự nhiên và các bệnh lý tâm thần. Người có bệnh tâm thần bị mất ngủ mạn tính nhiều hơn và khó ngủ trở lại hơn người không bị bệnh. Các triệu chứng chung là ngủ quá ít, thời gian ru ngủ quá lâu, ngủ nông và khi thức dậy thì trạng thái tinh thần không thoải mái, cơ thể mệt mỏi, không lấy lại sức,… Đồng thời là suy giảm các họat động ban ngày như uể oải, không tập trung làm việc được, hay quên, khí sắc giảm hay “xuống tinh thần”. Mất ngủ ở tuổi trung niên gây giảm năng suất và ngày công làm việc rất nhiều.
Có rất nhiều yếu tố thúc đẩy mất ngủ ngoài tầm kiểm soát như đang bị stress, bệnh cơ thể, bệnh tâm thần. Nhưng cũng có rất nhiều yếu tố từ công việc, từ quan hệ với người ngoài, thay đổi việc làm, những thăng trầm cuộc sống, do sử dụng thuốc không hợp lý,…Những yếu tố thúc đẩy đó có khi đã là quá khứ, giấc ngủ đã trở lại nhưng vẫn thúc đẩy mất ngủ mạn tính. Khi đã mất ngủ rồi, những yếu tố sau đây làm mất ngủ thêm:
– Điều kiện ngủ ( thường gọi là vệ sinh giác ngủ) không cải thiện, nghĩa là không biết cách chuẩn bị cho giấc ngủ.
– Quá lo lắng về giấc ngủ của mình
– Cố gắng thử và chủ ý dùng nhiều thời gian cho giấc ngủ. Khi cố gắng ngủ nghĩa là chúng ta đã cố tình quên đi một điều gì đó, vì vậy sẽ không tránh khỏi thức tỉnh, thậm chí thức trắng, kết quả là chỉ thiếp đi khi quá mệt mỏi. Lúc này mất ngủ càng thêm tồi tệ.
Chẩn đoán mất ngủ dựa trên lời khai chủ quan của người bệnh, dành cho bác sĩ chuyên khoa, … và theo định nghĩa và các hướng tiếp cận về mất ngủ thì dành nhiều hơn cho bác sĩ chuyên khoa tâm thần ! Mất ngủ ở tuổi trung niên cần được tiếp cận về tâm sinh lý, về họat động tâm thần, nhất là giới nữ. Phần đông phụ nữ Việt Nam giỏi giang,”can trường”,… nhưng một khi đã mất ngủ mạn tính thì phức tạp hơn và điều trị với thuốc ngủ thông thường không đủ mà cần nhìn nhận tổng thể nhưng chi tiết các nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy, khởi sự mất ngủ ở từng nhóm nghề nghiệp và dân cư khác nhau. Ví dụ một người vợ nay đã tuổi trung niên, bao năm nay sát cánh “công thành danh toại” cho chồng, nay bắt gặp người chồng có “dấu chứng quên công lao” ấy nên khó ngủ rồi mất ngủ nhưng ráng chịu đựng mà “không muốn khám tâm thần” kinh. Đến đây thì phải nhận định chữa mất ngủ chi tiết trong tổng thể các rối lọan lo âu, trầm cảm, hay stress kéo dài,…
Nên đặt ra chiến lược chữa trị với các bước sau:
– Hiểu biết nỗi đau buồn khổ sở của người bệnh, nói cách khác là tìm ra và nhận định triệu chứng liên quan tâm thần gây mất ngủ.
– Điều trị các yếu tố thúc đẩy hoặc các nguyên nhân ban đầu như stress, lo âu trầm cảm, trạng thái đau chưa rõ nguyên nhân, các bệnh hô hấp, tim mạch, bệnh đường tiết niệu,…
– Chỉ dẫn cho người bệnh các yếu tố làm kích họat mất ngủ, trấn an hợp lý
– Dùng thuốc (thuốc ngủ và một số thuốc khác trong chuyên khoa tâm thần) đúng .
Như vậy, để có giấc ngủ “đẫy giấc” hay giấc ngủ lấy lại sức khỏe không chỉ đơn thuần là dùng thuốc kiểm soát giấc ngủ mà phải xử lý các bước tiếp cận trên, nhất là khi chúng ta “lầm lẫn” đối với mất ngủ mạn tính. Các lọai thuốc ngủ hiện nay chủ yếu tác động trên cơ chế đồng vận với các thụ thể GABA-A benzodiazepine và có các tác dụng phụ như giãn cơ, suy giảm trí nhớ, mất điều hòa vận động, … Chúng được phân ra loại có thời gian tác dụng ngắn và dài, một số lọai có thể dùng để ngủ nhanh và duy trì được cả giấc ngủ hoặc chỉ để giúp ngủ nhanh.
Dùng các lọai thuốc ngủ có hiệu quả hay không, tình trạng phụ thuộc thuốc và cai thuốc (thiếu hoặc giảm liều thuốc vì sợ ghiền) từ những lần khám trước luôn luôn phải đánh giá cẩn thận. Đừng bao giờ tự dùng thuốc ngủ theo mách bảo của người đã dùng trước hoặc theo… quảng cáo. Ngưng dùng thuốc ngủ cũng là một vấn đề cần sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân.
Tuy nhiên, qua nhiều năm khám và điều trị mất ngủ chúng tôi nhận thấy tương đối phức tạp đòi hỏi phải có nhiều kinh nghiệm. Đa số người bệnh đều có ít nhất một vài biểu hiện về họat động tâm lý với nhiều xung đột có từ trước không thoát ra được và một vài nét về tâm thần mặc dù “không thật sự mang bệnh tâm thần”. Có nhiều trường hợp chưa thật sự cần dùng thuốc ngủ “chính cống”, nhưng khi người bệnh đã “ghiền” thuốc ngủ do dùng “chưa chuẩn” thì điều trị tiếp theo có phần khó khăn hơn.
Tập các thói quen tốt cho giấc ngủ là một phần quan trọng trong chữa trị mất ngủ.
Tất cả các loại thuốc ngủ đề phải dùng cẩn thận khi có kèm bệnh phổi tắc nghẽn, khi uống rượu buổi tối hay khi phải lái xe ngày sau,…
Bs Phạm Văn Trụ, PGĐ BV TT Tp Hồ Chí Minh.
Tài liệu tham khảo:
1. Gary S. Richardson. MD. Future direction in the pharmacologic treatment of insomnia. Medscape CME Neurology & Neurosurgery. 2009 – 2010
2. Martin Reite,MD. John Ruddy, MD. Kim Nagel, MD. Evaluation and management of sleep disorders. Third Edition. American Psychiatric Publishing, Ins Washington 2005.
3. Michael J. Sateia, MD. Management of chronic sleep-maintenance insomni. Medscape CME Neurology & Neurosurger.2009 – 2010.
4. Sue Wilson and David Nuit. Sleep Disorders. Oxford Psychiatry Library. Oxford University Press, 2008.
