HỘI TÂM THẦN HOA KỲ PHÁT HÀNH BẢN DSM – 5  DỰ THẢO

Ngày 10 / 02 / 2010 – Sau một thời gian dài chờ đợi, bản dự thảo DSM – 5 ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) đã được Hội Tâm thần Hoa kỳ ( APA) phát hành. Bản dự thảo xuất bản mới là kết quả xét duyệt tổng hợp các bản DSM trong vòng 10 năm và in thử của APA, hiện đang sẵn sàng tiếp nhận phê bình và bình luận trên  internet (Web site ) tới ngày 20 / 04 / 2010. Sau đó sẽ được xem xét kỹ lưỡng và chi tiết trước khi APA sẽ chỉ đạo 3 giai đoạn thử nghiệm để kiểm tra các tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất trong thực tế lâm sàng trước khi công bố bản cuối cùng vào tháng 5/ 2013.

Bs David j. Kupfer, Trưởng nhóm biên soạn DSM-5 cho biết: “Đây là một cố gắng hết sức to lớn, tận tụy của nhóm soạn thảo và hiện tại đã sẵn sàng để các nhà chuyên môn xem xét cân nhắc lại. Điều quan trọng cần nhớ là đây không phải là bản cuối cùng – ASM-5 luôn là kết quả của một công việc đang tiếp diễn. Chúng tôi đang bước vào giai đoạn thử nghiệm kế tiếp của tiến trình thực hiện, chúng tôi kêu gọi các chuyên gia y tế, người bệnh tâm thần và thân nhân đọc, nhận xét về các tiêu chuẩn chẩn đoán của bản dự thảo DSM-5”.

Các thành viên của 13 nhóm đại diện cho các nhóm chẩn đoán các nhóm bệnh tâm thần khác nhau đã nghiên cứu một tập hợp các nghiên cứu khoa học và tham vấn một số lượng lớn các chuyên gia tư vấn đối với các đề xuất xét duyệt lại của DSM-5

Các đề xuất xét duyệt lại:

• Phân loại mới các rối loạn liên quan tự kỷ ( autistic spectrum disorders) và thay đổi tên gọi các chẩn đoán chậm phát triển tâm thần;
• Bỏ nhóm chấn đoán lạm dụng và phụ thuộc dược chất hiện tại, thay thế bằng nhóm nghiện và các rối loạn liên quan nghiện ma túy;
• Thêm nhóm mới: hành vi nghiện, trong đó nghiện cờ bạc là chẩn đoán duy nhất;
• Thêm lượng giá tự tử mới dành cho người lớn và trẻ vị thanh niên nhằm giúp bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ tự tử;
• Thêm đánh giá nhóm nguy cơ hội chứng với các thông tin giúp bác sĩ lâm sàng sớm xác định giai đoạn của một số rối loạn tâm thần trầm trọng như sa sút tâm thần và loạn thần;
• Đề xuất nhóm chẩn đoán mới, như cơn giận dữ loạn khí sắc mất điều chỉnh trong phần các rối loạn khí sắc; và
• Nhận thức mới về rối loạn ăn uống vô độ và cải thiện các tiêu chuẩn chẩn đoán chán ăn tâm thần và háu ăn tâm thần..

Các lĩnh vực đánh giá

Ngoài các đề nghị thay đổi các tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt, Hội Tâm thần Hoa kỳ đang đề nghị “phương diện đánh giá” thêm vào đánh giá chẩn đoán các rối loạn tâm thần. Phương diện đánh giá này cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ trầm trọng của các triệu chứng, tương tự kiểu bản kê khai nhanh các triệu chứng, trong đó mỗi lĩnh vực có nhiều chẩn đoán khác nhau.

Theo Ts Darrel A Regier, Phó trưởng nhóm soạn thảo thì một trong các thách thức lớn trong chẩn đoán chính xác các rối loạn tâm thần là tiêu chuẩn chẩn đoán đôi khi bị giới hạn quá mức.

Trong DSM hiện tại, chẩn đoán chính xác các rối loạn tâm thần chủ yếu dựa trên bản liệt kê các triệu chứng xảy ra sau cùng ở giai đoạn đặc biệt. Do đó người bệnh “hoặc đủ tiêu chuẩn ngưỡng chẩn đoán hoặc không đủ”. Cách tiếp cận này không phản ánh thực tế của bệnh tâm thần vì các triệu chứng bệnh tâm thần thường có liên quan rộng với nhau. Ví dụ người bệnh tâm thần phân liệt cũng có thể mất ngủ và có các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu. Tiêu chuẩn này không có trong tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt nhưng có thể vẫn tác động đến cuộc sống bệnh nhân cũng tới kế hoạch trị liệu.

Thêm phương diện triệu chứng có thể cho phép bác sĩ lâm sàng nắm bắt được tình trạng bệnh một cách chính xác nhiều hơn. Ngoài ra Nhóm soạn thảo DSM-5 còn đề nghị nhiều phương tiện đo lường số lượng các rối loạn tâm thần. Hiện tại chưa có các cách thức đánh giá mức độ trầm trọng của các rối loạn tâm thần và do đó chưa có phương cách đặc biệt nào xác định số lượng bệnh tâm thần được cải thiện.

Đây là những giới hạn mà chúng tôi đang cố gắng nhận biết bằng nhiều phương pháp đo lường, tiếp tục giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá tình trạng bệnh nhân ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng hay trầm trọng. Hơn nữa, các thang lượng giá giúp các bác sĩ theo dõi sự tiến triển của bệnh nhân và động viên nhân viên y tế ngành tâm thần ghi nhận toàn bộ triệu chứng, không phải chỉ ghi nhận những triệu chứng có liên quan đến chẩn đoán ban đầu.

Thay đổi tên chẩn đoán

Bản dự thảo DSM-5 cũng bao gồm nhóm rối loạn liên quan tự kỷ mới, có thể hợp thành các chẩn đoán rối loạn tự kỷ hiện tại như rối loạn Asperger, rối loạn phân rã tâm thần ở trẻ nhỏ và rối loạn phát triển lan tỏa (không biệt định).

Theo Bs Edwin H. Cook, thành viên Nhóm nghiên cứu rối loạn phát triển thần kinh thì đề xuất nhóm mới này phản ánh nhận thức của nhóm soạn thảo là “các triệu chứng của rối loạn liên quan tự kỷ biểu hiện sự tiếp tục từ nhẹ tới nặng hơn là để phân biệt các rối loạn”.

Nhóm soạn thảo cũng khuyên cáo thuật ngữ chậm phát triển tâm thần được thay đổi thành suy kém hay khuyết tật trí tuệ (intellectual disability) đưa vào DSM-5 phù hợp với những thuật ngữ sử dụng trong các chuyên khoa khác.

Nghiện ma túy và các rối loạn liên quan

DSM-5 đề nghị xem xét loại bỏ nhóm chẩn đoán lạm dụng và phụ thuộc dược chất và thay vào đó là nhóm chẩn đoán nghiện ma túy và các rối loạn liên quan. Nhóm thay thế sẽ bao gồm các rối loạn do sử dụng các chất ma túy, với mỗi loại ma túy sẽ xác định loại rối loạn như rối loạn sử dụng rượu.

Theo Ts Charles P. O’Brien Trưởng nhóm soạn thảo các rối loạn liên quan ma túy, thuật ngữ phụ thuộc hiện tại là sai lạc vì đôi khi bị nhầm lẫn với nghiện, trong khi thực tế dung nạp thuốc và bệnh nhân trải qua triệu chứng cai là những đáp ứng bình thường đối với thuốc điều trị có tác động lên hệ thần kinh trung ương. Ts O’Brien nói rằng thuật ngữ này “đã gây ra rất nhiều nhầm lẫn và làm cho nhiều người bị đau không được chữa trị đầy đủ và do đó chúng ta đang loại bỏ thuật ngữ chưa chuẩn này.”

Nhóm làm việc cũng đề nghị nhóm chẩn đoán mới về hành vi nghiện, trong đó nghiện cờ bạc là rối loạn duy nhất. Trên cơ sở nghiên cứu hiện tại bao gồm các chứng cứ thay đổi ở não và hành vi, các thành viên nhóm nghĩ rằng nghiện cờ bạc nên nằm trong nhóm rối loạn loại này. Nghiện internet cũng được xem xét một cách thận trọng, nhưng hiện tại  không đủ tiêu chuẩn triệu chứng chẩn đoán. Tuy nhiên, nhóm soạn thảo đề nghị đưa nghiện internet vào phụ lục DSM-5 để khuyến khích nghiên cứu trong tương lai.

Bên cạnh đó, Ts O’Brien nói rằng có một nhóm chẩn đoán mới được đề xuất tách biệt với rối loại sử dụng dược chất, đó là  hội chứng hỗn hợp do ngưng thuốc điều trị. Nhóm chẩn đoán mới này sẽ gồm 2 chẩn đoán khi hội chứng hỗn hợp xảy ra khi ngưng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng và các SSRI. Hiện tượng này xảy ra đối với một người không “nghiện”, nhưng có triệu chứng  hướng tới hành vi cưỡng bức tìm kiếm ma túy hơn là khi họ dừng thuốc đột ngột và trải qua các triệu chứng khó chịu, đôi khi là các triệu chứng cai trầm trọng.

Lượng giá mới về tự tử

Bản DSM-5 dự thảo đề nghị đưa thêm 2 thang lượng giá mới về tự tử nhằm đánh giá nguy cơ tự tử dành cho người lớn và cho trẻ vị thành niên riêng. Bs David Shaffer, thành viên nhóm soạn thảo về các rối loạn tâm thần ở trẻ em và trẻ vị thành niên cho biết có nhiều thang lượng giá được sử dụng để đanh giá tự tử và nguy cơ tự tử không được ghi chép chính xác. Việc sử dụng riêng một thang lượng giá trong nghiện cứu cơ bản và cùng với ghi nhận đánh giá có thể giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá nguy cơ tự tử đúng hơn và hướng tới nhận định và điều trị các rối loạn tâm thần sớm hơn.

Bs Shaffer cũng khuyến cáo về chẩn đoán mới ‘ Cơn giận dữ loạn khí sắc mất điều chỉnh – temper dysregulation with dysphoria (TDD)’ trong phần các rối loạn khí sắc của bản dự thảo. Các tiêu chuẩn chẩn đoán được đề nghị của TDD bao gồm mức độ trầm trọng của cơn tái diễn bùng phát giận dữ xảy ra từ 3 lần hoặc hơn mỗi tuần vượt mức tương ứng với tình huống hoặc khiêu khích tác động lớn đến các hoạt động chức năng. Giữa các cơn tái diễn bùng phát, khí sắc của trẻ bi quan dai dẳng – dễ kích thích, cáu kỉnh và hoặc buồn bã. Chỉ chẩn đoán khi trẻ trên 6 tuổi và khi phát hiện cơn hoảng sợ riêng biệt trong rối loạn lưỡng cực thì chẩn đoán sẽ bị loại bỏ.

Chẩn đoán nguy cơ hội chứng

Trong cố gắng tạo thuận lợi để chẩn đoán sớm các rối loạn tâm thần Hội tâm thần Hoa kỳ đang xem xét thêm loại chẩn đoán ‘nguy cơ hội chứng’. Loại chẩn đoán này bao gồm nguy cơ hội chứng loạn thần và rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ.

Bs William Carpentier trưởng nhóm soạn thảo loạn tâm thần cho biết “với tính chất nghiêm trọng của các rối loạn loạn thần và bằng chứng điều trị sớm có thể giảm nhẹ hậu quả lâu dài, chúng tôi tin rằng điều quan trọng là giúp các bác sĩ lâm sàng bắt đầu nhận thức các tình trạng bệnh này càng sớm càng tốt”. Tuy nhiên, nhóm soạn thảo khuyến cáo rằng tên gọi “nguy cơ hội chứng” được đặt ra chỉ dành cho những bệnh nhân có các triệu chứng là lo lắng và mất khả năng hoạt động đủ nặng để dẫn tới sự tìm kiếm giúp đỡ.

Trong vòng 2 năm tới nhóm soạn thảo sẽ xác định hoặc có đủ kết quả số liệu nghiên cứu để đảm bảo đưa nguy cơ hội chứng loạn thần vào bản chính của DSM-5 hoặc có thể đưa vào phần phụ lục của DSM-5 cho nghiên cứu chuyên sâu.

Hội tâm thần Hoa kỳ cũng xem xét một chẩn đoán mới, đó là rối loạn nhận thức  thần kinh nhẹ nhằm nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ bị sa sút tâm thần cao nhất. Ts Ronald Peterson thành viên nhóm soạn thảo các rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ nói chẩn đoán này dành cho những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn sa sút tâm thần nặng nhưng có nguy cơ tiến tới chẩn đoán này trong tương lai. Nhóm soạn thảo đề nghị xếp một số tiêu chuẩn nhận thức dựa vào các mức độ suy giảm nhận thức và đảm bảo rằng bệnh nhân đã suy yếu từ mức độ trước trong hoạt động chức năng. Lý lẽ theo đuổi chẩn đoán này trong các rối loạn nhận thức thần kinh nhẹ đến từ thực tế là các số lượng nghiên cứu lớn gần đây cho thấy nguy cơ hội chứng này, như suy giảm nhận thức nhẹ có khuynh hướng tiến triển thành rối loạn nhận thức thần kinh nặng . Và chúng ta có thể có khả năng can thiệp vào giai đoạn sớm nhằm phòng ngừa tổn hại hệ thần kinh trung ương.

Ts Peterson nhấn mạnh mặc dù hiện tại còn ít thuốc điều trị sa sút tâm thần nhưng đang có nhiều số liệu nghiên cứu cho thấy thay đổi lối sống có thể hữu ích trong việc làm chậm lại hoặc phòng ngừa tiến triển của bệnh, đặc biệt trong các giai đoạn sớm.

Rối loạn ăn uống vô độ được thừa nhận chính thức

Cuối cùng Hội tâm thần Hoa kỳ kêu gọi chính thức thừa nhận rối loạn ăn uống vô độ trong DSM-5. Bs Timothy Walsh trưởng nhóm soạn thảo các rối loạn ăn uống nói rối loạn ăn uống vô độ riêng biệt từ ăn uống quá mức lan tràn trong nhiều người Mỹ và có một đặc trưng tâm lý duy nhất. Hiện tại bệnh nhân đến với bác sĩ lâm sàng được chẩn đoán rối loạn ăn uống ( không xếp loại chuyên biệt hóa nơi khác ). Dựa trên nền tảng của nội dung chính của một nghiên cứu, các đặc trưng, quá trình tiến triển và kết quả của rối loạn ăn uống đã được mô tả kỹ lưỡng.

Dr Walsh cho biết: “Chúng tôi thật sự chắc chắn rằng so với những người khác ( người ăn uống quá nhiều) và nỗ lực giảm cân thì những người rối loạn ăn uống vô độ buồn nhiều hơn rõ ràng, nhiều triệu chứng lo âu hơn và loạn khí sắc cũng như có chất lượng cuộc sống thấp. Có những bệnh nhân mà các trị liệu của họ có thể được cung cấp một cách tốt hơn nếu nó được thực hiện khác đi đôi chút đối với những người khác cùng bị tăng cân, đó là lý do mà nhóm soan thảo các rối loạn ăn uống hiện đang khuyến cáo rối loạn ăn uống vô độ đã được thừa nhận chính thức trong DSM -5”.

Bs Phạm Văn Trụ PG Đ Bv Tâm Thần Tp Hồ Chí Minh.

Theo Caroline Cassels. APA Releases Proposed Draft of the DSM-5. Medscape Medical News.