Rối loạn lo âu lan tỏa – Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM

admin — Tue, 07 May 2019 00:00:13 +0000

Một vài nhìn nhận chung

Rối loạn lo âu lan tỏa là một trong các th�?chẩn đoán của các rối loạn lo âu và được xem như tình trạng lo âu nặng sau khi không được tr�?liệu hiệu qu�? Thường xuất hiện từng cơn sau thời gian ng�?chập chờn, lo lắng mệt mỏi, ăn không ngon, tập trung kém, v.v�?Cảm giác t�?nhiên giật mình s�?vô c�? tim đập mạnh, nhức đầu, hơi th�?ngắn, đo huyết áp tối đa tăng, cảm giác nguy hiểm, tìm kiếm người thân, v.v�?và yêu cầu đi cấp cứu (có khi nhiều lần), nhưng sau đó mau hết.

Cơn rối loạn lo âu lan tỏa và cơn lo âu hoảng s�?“kịch phát�?tương đối d�?nhận biết đối với bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Tuy nhiên người bệnh thường khám chuyên khoa nội thần kinh hoặc đa khoa trước vì các triệu chứng ban đầu như nhức đầu, đau nhức căng thẳng, cảm giác nóng khó chịu vùng thượng v�?và khó vô giấc ng�? Bệnh nhân thường được chẩn đoán là trầm cảm nặng, và thực t�?rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm thường xảy ra cùng lúc.

Rối loạn lo âu lan tỏa là một căn bệnh thường kèm theo nhiều triệu chứng rối loạn hoạt động chức năng của bệnh nhân. Điều tr�?rối loạn lo âu lan tỏa bằng thuốc là lựa chọn hàng đầu của các bác sĩ vì chi phí và thấp và phương pháp tâm lý tr�?liệu (thay đổi tâm lý một cách cưỡng bách), nhưng hiện có rất ít thông tin so sánh v�?lựa chọn các loại thuốc chống rối loạn lo âu.

Kết qu�?một s�?phân tích nghiên cứu

Các tác gi�?đã đánh giá một cách h�?thống và tổng phân tích ngẫu nhiên mạng lưới nghiên cứu tiến hành trước đó �?bệnh nhân rối loạn lo âu điều tr�?ngoại trú của MEDLINE, Web Khoa học, Cochrane Library, Clinical Trials.gov, Chinese national Knowledge Infrastructure (CNKI), D�?liệu Wanfang, Drugs@FDA và các công ty dược thương mại. Kết qu�?của các nghiên cứu th�?nghiệm có kiểm soát gi�?dược cũng được phân tích. Các d�?liệu dựa trên các nghiên cứu t�?1/1/1994 và 1/8/2017, trong đó năm 1992 các nghiên cứu được sàng lọc loại tr�? Tổng phân tích này dựa trên 89 th�?nghiệm lâm sàng với 25,441 bệnh nhân ngẫu nhiên với 22 loại thuốc chống rối loạn lo âu mà h�?s�?dụng. Kết qu�?một s�?loại thuốc như sau:

Duloxetine (MD -3.13, 95% CI -43.13- -2.13).
Pregabalin (MD -2.79, 95% CI -3.96 – -1.91).
Venlafaxine (MD -2.96, 95% CI -3.50 – -1.91).
Escitalopram (MD -2.45, 95% CI -3.27 – 1.63)

Bốn loại thuốc này hiệu qu�?hơn gi�?dược và mức đ�?hiệu qu�?có th�?chấp nhận được.

Mirtazapine, sertraline, buspirone và agomelatine cũng có hiệu qu�?và dung nạp tốt nhưng s�?lượng nghiên cứu th�?nghiệm và mẫu nghiên cứu còn ít.
Quetiapine (MD -3.60, 95 CI -4.83 -2.39) và có hiệu qu�?cao theo s�?điểm lượng giá thang HAM-A nhưng dung nạp kém (OR 1.44, 95% CI .16 – 1.80) khi so sánh với gi�?được.
Tương t�? paroxetine và các thuốc nhóm benzodiazepines mang lại hiệu qu�?nhưng dung nạp kém so với gi�?dược. Nguy cơ đánh giá hiệu qu�?thấp và khi hoàn tất tổng phân tích chúng tôi tránh không đưa ra kết qu�?thống kê này.

Kết qu�?tổng phân tích cho chúng ta nhận định cần lựa chọn điều tr�?rối loạn lo âu bằng thuốc và khi khởi đầu điều tr�?không mang lại hiệu qu�?thì phải thay đổi chiến lược điều tr�? Cần lưu ý các lựa chọn thuốc theo kết qu�?trên luôn thay đổi theo từng cá nhân người bệnh. Hiện nay có nhiều loại thuốc hiệu qu�?nếu chúng ta chẩn đoán và xếp loại chẩn đoán các rối loạn lo âu sớm và kịp thời có th�?tránh các tác dụng ph�?do phối hợp thuốc chưa cần thiết.

Trước hết là chẩn đoán và khuyến cáo

Thuật ng�?rối loạn lo âu (Anxiety Disorsers) gồm nhiều chẩn đoán khác nhau và t�?l�?cao hơn các rối loạn trầm cảm (Depressive Disorders), nó cũng gồm nhiều chẩn đoán khác nhau, t�?10 – 15% so với 7 – 10%.

Trong các chẩn đoán rối loạn lo âu, các loại ám ảnh chuyên biệt và ám ảnh xã hội gặp nhiều nhất, khoảng 10%. Cơn hoảng loạn và rối loạn lo âu lan tỏa khoảng 2 – 7 % (thực t�?thăm khám hàng ngày, hai loại chẩn đoán này gặp nhiều hơn – PVT). Rối loạn lo âu lan tỏa và ám ảnh s�?chuyên biệt gặp �?người tr�?tuổi hơn.

Trong s�?các thuốc hiệu qu�?nhanh trong điều tr�?rối loạn lo âu lan tỏa là các thuốc tác động trên th�?thể�?đồng vận GABA, nhưng cần lưu ý kh�?năng dung nạp, ph�?thuộc và các triệu chứng cai, an thần và các rối loạn nhận thức cũng như hoạt động của h�?vận động. T�?năm 2011, các thuốc SSRI được nghiên cứu và được xem là lựa chọn hàng đầu, các thuốc SSNI cũng cho thấy có hiệu qu�?trong điều tr�?rối loạn lo âu lan tỏa. Ngoài ra, pregabalin dùng điều tr�?cơn co giật và bệnh đau cơ xương nhưng một nghiên cứu của Châu Âu cho thấy ch�?kết qu�?t�?44 % đến 61 %.

Vai trò của các yếu t�?xã hội và văn hóa cộng đồng

Các biểu hiện của chẩn đoán rối loạn lo âu gồm những đặc điểm khá khác nhau t�?các tập hợp dân cư, ngh�?nghiệp và lứa tuổi xuất phát t�?những hoàn cảnh và mức đ�?triệu chứng nặng nhẹ khác nhau tác động đáng k�?đến s�?lựa chọn thuốc.

Một lưu ý quan trọng là trong thực t�?là khi người bệnh cần (hoặc phải) đến khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần thường tr�?bởi l�?tâm thần là một chuyên khoa gồm những căn bệnh phức tạp trong chẩn đoán và trong s�?dụng thuốc điều tr�?trên nền tảng hoạt động tâm thần thay đổi vô tận trong môi trường sống của con người.

Hầu hết bệnh nhân đến khám thường có các biểu hiện stress t�?áp lực công việc hay bất hòa hàng ngày đến các rối loạn lo âu �?các mức đ�?và biểu hiện khác nhau, gồm c�?trầm cảm và rối loạn giấc ng�?v.v… Các triệu chứng thường chồng lấn nhau đòi hỏi bác sĩ phải nhận định tốt nhất có th�?đ�?ch�?định thuốc, đặc biệt đối với các thuốc chống trầm cảm dùng trong điều tr�?rối loạn lo âu cần chọn lựa loại thuốc nào và liều lượng thích hợp.

Có tới 90 % rối loạn lo âu thường xảy ra đồng diễn với các rối loạn tâm thần khác, với người có biểu hiện bất thường v�?nhân cách và với người đang mang bệnh lý cơ th�?khác. Nhiều nhất là các th�?loại chẩn đoán của rối loạn lo âu kết hợp với nhau. Rối loạn lo âu thường gặp �?người rối loạn cảm xúc và người s�?dụng các chất gây nghiện vì chúng thường khởi phát trước khi các triệu chứng lo lắng và s�?sệt khi thiếu thuốc (hay ma túy gây nghiện) xảy ra. Những can thiệp điều tr�?sớm và đúng cách có th�?phòng ngừa hai trạng thái trên.

Bệnh tim mạch, bệnh lý hô hấp, đau nửa đầu migraine, bệnh viêm khớp rất d�?kích hoạt các th�?loại rối loạn lo âu, trong đó đáng k�?là th�?rối loạn lo âu lan tỏa. Tất nhiên các rối loạn lo âu cũng làm nặng thêm các bệnh nội khoa k�?trên. Bệnh nhân cần được đo điện tâm đ�?(ECG) và một vài chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác bởi l�?một s�?thuốc như thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ng�?nhóm « Z » và một s�?thuốc chống loạn thần đều có những khuyến cáo không s�?dụng nếu liên quan bệnh lý kèm theo.

Hướng điều tr�?nào kh�?quan nhất ?

Điều tr�?các rối loạn lo âu đòi hỏi phải nhìn nhận tổng th�? các th�?loại chẩn đoán của rối loạn lo âu cũng cần có những can thiệp (ch�?định hay chọn lựa thuốc thích hợp và tư vấn các phương pháp tâm lý tr�?liệu) c�?th�? nhưng nhiều trường hợp thuốc men là một lựa chọn tốt. Đ�?có kết qu�?tốt, nhân viên y t�?cần tham khảo thêm v�?Psychopharmacology, v�?các dạng thức văn hóa xã hội (Cultural Formation) và v�?các đối tượng bệnh nhân đặc biệt như người cao tuổi. Các thông tin truyền thông được người bệnh mô t�?và là lý do đến khám là một xu hướng tích cực. Ngược lại, nhiều bệnh nhân rất lo lắng v�?nguồn gốc các thông tin này dẫn đến tình trạng khi được dùng hoặc t�?dùng thuốc không những không mang lại hiệu qu�?mà còn đ�?lại các tác dụng ngoại ý do uống thuốc chưa hợp lý.

Thăm khám thực t�?các rối loạn lo âu nói chung và đưa ra những tư vấn phù hợp lại vô cùng quan trọng vì mức đ�?hiểu biết cũng như quan niệm của từng cá nhân, từng cộng đồng dân cư, học vấn, ngh�?nghiệp và tuổi tác rất khác nhau. Nhiều trường hợp bệnh nhân hiểu cặn k�?những điều tư vấn có th�?giảm nguy cơ nhập viện cấp cứu và tuân th�?điều tr�?

Bs Phạm Văn Tr�?/i>

Tham khảo:

April Slee, MS.Irwin Nazareth, MD. Paulina Bondaronek, MS. Yifeng Liu, MS. Zhihang Cheng, MBBS. Prof Nick Freemantle, PhD. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Published: January 31, 2019DOI://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31793-8

Robert E. Hales MD MBA. Stuart C. Yudofsky MD. Laura Weiss Roberts, MD MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. 6th Edition. American psychiatric Association. 2015. Page 414-17.

Glen O. Gabbard MD. Treatments of Psychiatric Disorders. 5th Edition. 2014. Page 386 �?88.

NB: Bài viết t�?thực t�?thăm khám và điều tr�?– chưa bao gi�?đ�?ý, dù có tham khảo nhưng chắc chắn chưa th�?đáp ứng nhu cầu bạn đọc. Bạn đọc có th�?liên h�?b�?sung hoặc trao đổi cần thiết. ĐT: 091 8332 893. Trân trọng.

The post PHÂN TÍCH CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TR�?LO ÂU LAN TỎA appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.

Rối loạn lo âu lan tỏa – Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM

admin — Sat, 12 Aug 2017 22:06:09 +0000

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Rối loạn lo âu là bệnh tâm thần lưu hành nhiều nhất �?Hoa K�? không k�?đến các rối lọan liên quan lạm dụng chất. Rối lọan lo âu lan tỏa có t�?l�?lưu hành trong đời sống của một người là 5%. Tiêu chuẩn chẩn đóan theo DSM IV được tóm tắt �?bảng 1.

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lo âu lan tỏa theo DSM �?IV –TR.

A.    Lo lắng nhiều kéo dài tối thiểu 6 tháng v�?các s�?kiện hay các hoạt động (như công việc hay học tập)
B.    Khó khăn trong kiểm soát lo lắng.
C.    Lo lắng kết hợp với 3 trong 6 triệu chứng sau ( tr�?em, ch�?cần một).
1)    Tình trạng bồn chồn, căng thẳng, bực dọc.
2)    D�?b�?mệt.
3)    Khó tập trung hay đầu trống rổng.
4)    Kích thích.
5)    Căng cơ.
6)    Rối lọan giấc ng�?(khó vào giấc ng�?hay d�?thức giấc, ng�?vật vã ).
D.    Lo lắng không giới hạn các đặc tính của các rối lọan của truc I.
E.    Lo lắng hay các triệu chứng cơ th�?không gây khó khán đáng k�?hay suy giảm các họat động xã hội, ngh�?nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng khác.
F.    Lo lắng không liên quan các tác động sinh lý trực tiếp của chất hay các bệnh lý đa khoa và không xãy ra trong rối lọan khí sắc, rối lọan lọan thần, rối lọan phát triễn lan tỏa.

Khởi phát thường trước tuổi 25, t�?l�?xuất hiện �?nam bằng nửa �?n�? Khi không được điều tr�? tiến triển điển hình là mãn tính, có t�?l�?hồi phục thấp và t�?l�?tái phát trung bình.

Yếu t�?nguy cơ cho rối lọan lo âu lan tỏa bao gồm tiền s�?gia đình v�?bệnh này, có đời sống sang chấn cao, có tiền s�?sang chấn cảm xúc và thực th�? Có ghi nhận s�?kết hợp giữa hút thuốc lá và lo âu, nguy cơ v�?lo âu lan tỏa trong s�?thanh thiếu niên hút thuốc lá rất nhiều là 5 đến 6 lần cao hơn so với tr�?không hút thuốc lá. Các tính cách v�?lọan thần kinh và kém thích ứng v�?xã hội có th�?có �?rối lọan lo âu và ph�?thuộc nicotine. Các bệnh nội khoa thường kết hợp với lo âu. Ví d�? rối lọan lo âu lan tỏa có 14% các trường hợp tiểu đường.

CÁC BỆNH TÂM THẦN KẾT HỢP:

Trầm cảm r�?rệt là bệnh tâm thần thường kết hợp nhất �?bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa, xãy ra gần 2/3 các trường hợp. Rối lọan hỏang lọan có �?¼ s�?bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa, lạm dụng rượu có nhiều hơn 1/3 các trường hợp. Các nghiên cứu gần đây trên tr�?sinh đôi cho thấy xu hướng chung các yếu t�?di truyền của c�?hai rối lọan lo âu lan tỏa và trầm cảm r�?rệt, và một báo cáo mới đây đ�?ngh�?một khác biệt di truyền v�?gen vận chuyển serotonin có th�?góp phần �?người có c�?hai bệnh lý này. Ơ các nghiên cứu tiền cứu, rối lọan lo âu lan tỏa hầu như luôn xuất hiện là một bệnh tiên phát và có nguy cơ cao b�?trầm cảm. Các bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa có cùng với các bệnh lý tâm thần khác co suy giảm họat động nhiều hơn và đáp ứng kém với điều tr�?hơn so với các trường hơp không có kèm theo các bệnh lý tâm thần khác.

CHIẾN LƯỢC VÀ CHỨNG C�?

Chẩn đoán:

Bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa thường có các triệu chứng cơ th�? các triệu chứng này khó chẩn đóan phân biệt với các triệu chứng của các bệnh cơ th�?kết hợp với lo âu. Các yếu t�?đ�?ngh�?lo âu là triệu chứng của bệnh nội khoa bao gồm khởi phát các triệu chứng sau tuổi 35, không có tiền s�?gia đình và tiền s�?cá nhân v�?lo âu, không có đời sống nhiều sang chấn, ít hay không có s�?né tránh các tình huống gây lo âu và đáp ứng kém với các thuốc chống lo âu. Nguyên nhân thực th�?nên được nghi ng�?khi lo âu xãy ra sau các thay đổi gần đây v�?thuốc hay kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng của một bệnh mới.

Trong đánh giá các bệnh nhân có rối lọan lo âu, các Bác Sĩ thực hành nên thường xuyên xem xét các bệnh nội khoa (như là bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thần kinh, bệnh nội tiết, ví d�? cường giáp), s�?dụng thuốc (như là cocain, các thuốc kích thích khác, ví d�? cafein), cai nghiện thuốc (như là nhưng s�?dụng cồn, thuốc phiện, hay các thuốc nhóm Benzodiazepine), k�?c�?thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn (như là corticosteroid, các thuốc cường giao cảm, thuốc đông y, ví d�? nhân sâm).

Trước khi chẩn đóan rối lọan lo âu lan tỏa, các Bác Sĩ thực hành nên hỏi bệnh s�?và khám thực th�?đ�?lọai tr�?các nguyên nhân nội khoa của lo âu. Cận lâm sàng được thực hiện theo biểu hiện lâm sàng. Giá �?hiệu qu�?của các cận lâm sàng đặc biệt thì không r�?ràng, nhưng t�?l�?lưu hành cao của rối lọan lo âu lan tỏa trong s�?bệnh nhân cường giáp, nên đo lường thyrotropin là hợp lý.

Các rối lọan tâm thần khác có th�?chẩn đóan lầm với rối lọan lo âu lan tỏa đòi hỏi được chẩn đóan phân biệt. Trong khi rối lọan lo âu lan tỏa được định nghĩa như lo lắng hầu hết thời gian, tối thiểu 6 tháng; rối lọan hỏang lọan đặc trưng bởi các cơn hỏang lọan tái phát, theo sau, tối thiểu một tháng tồn tại lo âu xãy ra các cơn hỏang lọan. Rối lọan ám ảnh xung động biểu hiện tư duy và hành vi nghi thức; rối lọan sau sang chấn gồm hành vi tránh né, tình trạng tê liệt, tình trạng tăng thức tĩnh; ám ảnh s�?xã hội gồm lo âu v�?tình huống sắp xãy ra nghiêm trọng liên quan với các tình huống xã hội; rối lọan cơ th�?hóa gồm các triệu chứng cơ th�?đa dạng nhưng không có hay không tương xứng các bệnh lý ngọai khoa.

Đánh giá trầm cảm và nguy cơ t�?sát:

Khi rối lọan lo âu lan tỏa biến chứng đến trầm cảm r�?rệt thì chúng có nguy cơ t�?sát cao. Bệnh nhân nên được hỏi v�?các triệu chứng trầm cảm, k�?c�?ý tưởng t�?sát. Nếu các câu tr�?lời gợi ý nguy cơ t�?sát, lượng giá v�?tâm thần nên được thực hiện càng nhanh càng tốt.

ĐIỀU TR�?
Điều tr�?dược lý

Phần nào vì trầm cảm thường kết hợp với rối lọan lo âu lan tỏa, các thuốc chống trầm cảm thường được dùng là thuốc đầu tay cho điều tr�?rối lọan lo âu lan tỏa. Các thuốc thường dùng và liều lượng, các tác dụng ph�?được tóm tắt �?bảng 2.

•  �?Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
Thuốc 3 vòng điều tr�?hiệu qu�?cho các bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa đơn thuần hay kết hợp với trầm cảm. Ơ một th�?nghiệm có kiểm sóat, ngẩu nhiên, đáp ứng điều tr�?với imipramin cao hơn có ý nghĩa v�?mặt thống kê so với gi�?dược, có cải thiện các triệu chứng hơn 50%, �?thời điểm 8 tuần. Khi bắt đầu dùng, các thuốc 3 vòng có th�?gây bồn chồn và mất ng�? vì vậy, điều tr�?nên được khởi đầu �?nữa liều thông thường. Điều tr�?với thuốc 3 vòng có th�?b�?tr�?ngại bởi các tác dụng ph�?điều này có th�?làm giảm tuân th�?điều tr�?của bệnh nhân.

•  �?Các thuốc ức ch�?lấy vào lại serotonin chọn lọc – SSRI:
Hiệu qu�?của các thuốc SSRI tương t�?các thuốc 3 vòng, các thuốc SSRI có các tác dụng ít gây cản tr�?điều tr�?hơn. Ơ một thực nghiệm gi�?dược �?kiểm sóat, ngẩu nhiên, trong 8 tuần trên 326 bệnh nhân ngọai trú, dùng paroxetin (20 đến 50 mg/ngày) có t�?l�?đáp ứng cao hơn có ý nghĩa v�?mặt thống kê (với định nghĩa: cải thiện nhiều hay rất nhiều, có giảm lo âu và họat động chức năng tốt hơn) so với nhóm gi�?dược (72% so với 56%) và có t�?l�?hồi phục cao hơn có ý nghĩa v�?mặt thống kê, hồi phục được định nghĩa: lo âu ít hay không lo âu và không giảm họat động chức năng, (42% so với 26%). Những kết qu�?này gần đây đ�?được xác nhận.

Trong một nghiên cứu có xem xét k�? bệnh nhân, đã đáp ứng với paroxetin trong th�?nghiệm 8 tuần, được sắp xếp ngẫu nhiên đ�?tiếp tục dùng paroxetin hay lấy gi�?dược trong 24 tuần tiếp theo. T�?l�?tái phát trong thời k�?này là 11% đối với bệnh nhân nhận paroxetin, so với 41% bệnh nhân lấy gi�?dược. Trong s�?bệnh nhân tiếp tục nhận paroxetin, t�?l�?hồi phục sau 6 tháng (73%) cao hơn so với t�?l�?�?thời điểm 8 tuần. Một nghiên cứu đ�?ngh�?với tiến trình điều tr�?dài hơn làm tăng kh�?năng hồi phục.

Tình trạng không yên có th�?xãy ra �?khởi đầu điều tr�?SSRI, vì th�? liều bắt đầu điều tr�?nên �?liều thấp. Paroxetin là một SSRI đã được dùng rộng rãi nhất cho điều tr�?rối lọan lo âu lan tỏa và đã chứng nhận được s�?dụng bởi FDA ( cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa K�? cho ch�?định này, nhưng các thuốc SSRI khác cũng đã được cho thấy hiệu qu�?như là Citalopram và escitalopram. Đặc biệt, v�?nguy cơ cao đối với t�?sát trong s�?người dùng SSRI không được xác nhận qua xem xét các nghiên cứu kiểm sóat �?gi�?dược, liên quan đến tổng cộng 48.277 bệnh nhân trầm cảm và 9 thuốc chống trầm cảm. Việc xem xét cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa v�?mặt thống kê v�?t�?l�?t�?sát trong các nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, khởi đầu điều tr�?với bất c�?thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân trầm cảm đòi hỏi theo dõi ý tưởng và hành vi t�?sát.

•  �?Các thuốc ức ch�?lấy vào lại serotonin và norepinephrin SNRI:
Venlafaxin phóng thích kéo dài (Effexor XR), một thuốc ức ch�?lấy vào lại serotonin �?norepinephrin, cũng đã chứng nhận được s�?dụng bởi FDA cho điều tr�?c�?rối lọan lo âu lan tỏa và trầm cảm, và hiệu qu�?khi bệnh nhân có c�?hai bệnh lý này. Trong báo cáo của hai th�?nghiệm mù đôi, kiểm sóat �?gi�?dược của venlafaxin phóng thích chậm, t�?l�?đáp ứng trong s�?bệnh rối lọan lo âu lan tỏa là 58% tại thời điểm 8 tuần điều tr�?và 66% tại thời điểm 6 tháng điều tr�?(đốivới 36% và 39%, tương ứng, với gi�?dược). Hầu hết 2/3 s�?bệnh nhân không đáp ứng với venlafaxin tại thời điểm 8 tuần điều tr�?đ�?đáp ứng �?thời điểm 6 tháng điều tr�?(đối với 15% và 19%, tương ứng, với gi�?dược). Cần thận trọng với liều hơn 225 mg/ngày, bởi các biến chứng bất thường v�?chứng cao huyết áp tâm thu và �?bệnh nhân có tiền s�?lọan nhịp thất hay rối lọan dẫn truyền, có nguy cơ các bếin chứng này khi quá liều.

Thời gian điều tr�?/strong>
Các đáp ứng thuốc điều tr�?thảo luận �?phần trên có th�?xãy ra trong 8 tuần khi bệnh nhân nhận liều điều tr�? Mặc dù tiến trình dài hơn có th�?có các kết qu�?tốt hơn, đặc biệt �?các bệnh nhân có đáp ứng không hòan tòan sau 8 tuần điều tr�? Mặc dù d�?kiện khách quan v�?tái phát và hồi phục khi dùng thuốc lâu dài thì rải rác, bệnh nhân đã đáp ứng thuốc nên được khuyến khích tiếp tục dùng thuốc trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Khi thuốc không hiệu qu�?hay không dung nạp, đổi sang thuốc khác cùng nhóm và nhóm khác với ch�?định hợp lý, mặc dù lập luận này vẫn chưa được s�?dụng rộng rãi.

•  �?Các thuốc lo âu không thuộc Benzodiazepine:
Buspirone đã được cho thấy trong một th�?nghiệm mù đôi có kiểm sóat, có hiệu qu�?trong điều tr�?rối lọan lo âu lan tỏa. Nó không gây an thần, không gây ph�?thuộc cơ th�?hay không gây cai nghiện chất. Tuy nhiên, nó không có tác dụng chống trầm cảm, vì th�?không nên dùng đơn tr�?liệu cho lo âu kèm trầm cảm. Đ�?cần có đáp ứng điều tr�?phải có t�?2 đến 4 tuần hay nhiều hơn khi dùng thuốc.

•  �?Các thuốc Benzodiazepine:
Các th�?nghiệm mù đôi cũng đãcho thấy hiệu qu�?của các thuốc Benzodiazepine trong điều tr�?rối lọan lo âu lan tỏa, nhưng các tác dụng ph�?có liên quan đặc biệt �?các bệnh nhân già (bảng 2). Trong một th�?nghiệm ngẫu nhiên so sánh paroxetin, imipramin và một thuốc Benzodiazepin trong s�?bệnh nhân rối lọan lo âu lan tỏa không trầm cảm. Thuốc Benzodiazepin có hiệu qu�?nhất trong 3 lọai thuốc trong thời gian 3 tuần điều tr�?đầu tiên, nhưng �?thời điểm 8 tuần, nó có ít hiệu qu�?hơn các thuốc chống trầm cảm.

Khi dùng Benzodiazepin kéo dài (khi dùng liều điều tr�?tối thiểu 2 tháng) bệnh nhân có th�?b�?ph�?thuộc cơ th�? Tuy nhiên, nghiện chất thì rất thường và xảy ra hầu hết �?các bệnh nhân có nguy cơ lạm dụng chất. Đ�?tránh xảy ra các triệu chứng gây nghiện (bao gồm co giật, tăng trương lực giao cảm và lo âu), liều dùng có th�?giảm dần (như là, giảm 1mg/tuần với Lorazepam, hay 0,5mg/tuần với Alprazolam). Việc giảm liều dần đặc biệt quan trọng cho các bệnh nhân dùng Benzodiazepin tác dụng nhanh và hoạt lực cao như là Lorazepam và Alprazolam. Alprazolam có th�?kết hợp với hội chứng ngưng dùng thuốc nghiêm trọng, gây biến chứng mê sảng. Chuyển đổi liều tương đương với Clonazepam tác dụng dài, của Alprazolam tính liều trong một tuần, có th�?d�?dàng giảm liều dần.

Có ít d�?liệu đ�?làm cơ s�?đưa ra các quyết định v�?thời gian tr�?liệu của Benzodiazepin. Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân ch�?lấy diazepam vì lo âu, ngưng dùng sau 6 tháng đưa đến t�?l�?tái phát 63% trong vòng một năm. Hơn nữa, trong hầu hết bệnh nhân, khi giảm liều dần thì d�?thực hiện khi điều tr�?với các thuốc chống trầm cảm có tính giải lo âu.

Các thuốc Benzodiazepin có th�?thường mang lợi ích trong thời gian ngắn �?giai đọan đầu dùng các thuốc chống trầm cảm, vì các thuốc benzodiazepin làm giảm nhanh chóng các triệu chứng (trái lại, các thuốc chống trầm cảm thường cần hàng tuần đ�?bắt đầu có tác dụng) và cũng giúp làm giảm bớt tình trạng bứt rứt, căng thẳng đôi khi xãy ra �?giai đọan khởi đầu dùng các thuốc chống trầm cảm. Các thuốc Benzodiazepin có th�?giảm dần trên thời gian vài tuần sau khi tác dụng giải lo âu của các thuốc chống trầm cảm bắt đầu có tác dụng. Tuy nhiên, �?một s�?bệnh nhân tái phát hat không th�?dung nạp giảm dần liều đ�?ngưng dùng thuốc, khi đó các thuốc benzodiazepin có th�?dùng kéo dài hơn. Một phân tích Meta t�?9 nghiên cứu v�?kết hợp điều tr�?thuốc chống trầm cảm �?benzodiazepin, bao gồm các thuốc SSRI và các thuốc 3 vòng, đối với các trường hợp có cùng lo âu và trầm cảm cho thấy điều tr�?kết hợp có th�?tốt hơn tr�?liệu chống trầm cảm đơn thuần đ�?giảm lo âu và trầm cảm, đồng thời cũng làm giảm t�?l�?b�?điều tr�?thấp.

Tâm lý tr�?liệu
Phương pháp tâm lý tr�?liệu được nghiên cứu nhiều nhất là liệu pháp hành vi nhận thức. Tr�?liệu này dạy bệnh nhân thay suy nghĩ tích cực cho những suy nghĩ gây lo âu, thường gồm 6 đến 12 buổi tr�?liệu cá nhân, cách tuần. Bệnh nhân ghi chép suy nghĩ của h�?và cảm xúc của h�?trong nhật ký, ghi chú các tình huống mà h�?cảm thấy lo âu và các hành vi làm giảm lo âu. H�?cũng sắm vai và diễn tập các đáp ứng v�?s�?lo âu.

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiân có kiểm sóat, 32% bệnh nhân trong nhóm nhận liệu pháp hành vi nhận thức có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 3 tháng và 42% trường hợp có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 6 tháng. Trái lại, không có bệnh nhân nào trong nhóm kiểm sóat có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 3 tháng. Trong nghiên cứu mới đây theo dõi các nghiên cứu ngẫu nhiên trước đây trong vòng 8 đến 14 năm, cho thấy nữa s�?bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với tr�?liệu hành vi nhận thức, phần còn lại cải thiện đáng k�? tiếp tục, xấp xĩ 1/3 bệnh nhân có một s�?cải thiện và phần còn lại có lo âu tái phát và mất năng lực làm việc.

Một phương pháp tr�?liệu hành vi nhận thức khác được đ�?ngh�?là liệu pháp thư giãn ứng dụng, bệnh nhân tưởng tượng các tình huống yên tĩnh đ�?thư giãn tinh thần và giãn cơ. Một th�?nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sóat so sánh liệu pháp nhận thức với liệu pháp thư giản ứng dụng cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa ơ t�?l�?cải thiện trong thời gian một năm. Tương t�? khi xem xét so sánh các kết qu�?của 2 nghiên cứu tr�?liệu thư giản ứng dụng với kết qu�?của 4 nghiên cứu v�?tr�?liệu hành vi nhận thức, t�?l�?đáp ứng sau 6 tháng thì tương t�?(52% đối với tr�?liệu thư giản ứng dụng và 41% với tr�?liệu hành vi nhận thức thức). Các phương pháp tâm lý tr�?liệu khác đang được c�?gắng cải thiện t�?l�?đáp ứng, mặc dù liệu qu�?của các kết hợp tr�?liệu tâm lý này chưa r�?ràng.

LĨNH VỰC CHƯA R�?RÀNG

Rối loạn lo âu lan tỏa kháng tr�?/strong>

X�?trí chuẩn cho rối loạn lo âu kháng tr�?hoặc với tâm lý tr�?liệu đơn thuần hoặc với điều tr�?dược lý đơn thuần vẫn chưa rõ ràng. Nếu đáp ứng ban đầu của bệnh nhân với thuốc không đ�? liều dùng nên được tăng �?mức bệnh nhân còn dung nạp và sau đó duy trì trong tối thiểu 8 tuần. Đáp ứng không hoàn toàn với thuốc có th�?cải thiện khi điều tr�?kéo dài hơn, có nghiên cứu cho rằng đáp ứng lâm sàng tốt hơn khi kéo dài thời gian điều tr�?hơn nữa. Kết hợp điều tr�?dược lý và tâm lý tr�?liệu cũng nên được xem xét, mặc dù thiếu các d�?liệu cho rằng kết hợp tr�?liệu đưa đến kết qu�?tốt hơn khi tr�?liệu đơn thuần. Kh�?năng có các bệnh nội khoa kèm theo hay kèm theo các bệnh tâm thần khác cũng có th�?xảy ra, do vậy nên khảo sát các bệnh nội khoa và các bệnh tâm thần khác cho các trường hợp kháng tr�? Ít có các nghiên cứu khảo sát hiệu qu�?của kết hợp thuốc. Đối với các bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với một thuốc, thì việc kết hợp thuốc chống trầm cảm với các thuốc Benzodiazepin hay buspiron, hay các thuốc làm tăng tác dụng, như thuốc chống động kinh (như là gabapentin hay tiagapin), có th�?có ích lợi.

Phòng ngừa
Trong một nghiên cứu trên các học sinh trung học, là các đối tượng có nguy cơ trầm cảm, các đối tượng này được chọn ngẫu nhiên tham d�?các buổi tr�?liệu hành vi nhận thức trong 8 tuần. Trong vòng 3 năm, những đối tượng tham d�?tr�?liệu ít có các thời k�?rối lọan lo âu lan tỏa hơn những học sinh không tham dư tr�?liệu. Ngày càng nhiều nghiên cứu làm r�?điều này.

Tầm sóat
Tầm sóat v�?rối lọan lo âu lan tỏa không được thường xuyên thực hiện trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, gần 90% s�?bệnh nhân trong khi tầm sóat tr�?lời “có�?với câu hỏi”trong 4 tuần qua, bạn có b�?quấy rầy bởi cảm xúc lo lắng, căng thẳng hay lo âu trong hầu hết thời gian?�? Một s�?Bác Sĩ thực hành ủng h�?dùng câu hỏi này như là k�?thuật tầm sóat.

X�?trí quanh k�?sinh đ�?/strong>
Trong thai k�?và thời k�?sau sanh, có nguy cơ cao b�?rối lọan lo âu lan tỏa hay làm năng hơn tình trạng lo âu. Tâm lý tr�?liệu có th�?lọai tr�?nhu cầu điều tr�?dược lý. Nhưng đối với lo âu nặng (có th�?gây biến chứng sản khoa, như là sanh non), thuốc có l�?cần thiết.

Các lời khuyên dùng thuốc chống lo âu trong thai k�?và thời k�?cho con bú dựa trên các quan sát đơn thuần mà không có các d�?kiện nghiên cứu có kiểm sóat tiền cứu v�?điều này. Buspiron có l�?an tòan hơn một s�?thuốc khác dùng trong thai k�? Các thuốc nhóm benzodiazepin không nên dùng �?3 tháng đầu thai k�?vì nguy cơ gây ch�?vòm hầu. Khi dùng �?3 tháng cuối thai k�?có th�?gây hội chứng tr�?mềm hay hội chứng cai nghiện �?tr�?sơ sinh. An thần có th�?xãy ra �?tr�?đang bú sữa m�?đang dùng thuốc nhóm benzodiazepin. Nếu các thuốc nhóm benzodiazepin được dùng quanh k�?sinh, nên dùng �?liều hiệu qu�?thấp nhất trong thời gian thấp nhất.

Mặc dù ít có d�?kiện t�?các nghiên cứu cho rằng các thuốc nhóm SSRI không gây d�?tật thai. Tuy nhiên, đã có các nghi nhận rằng các thuốc SSRI gây độc cho thai khi thai phụ�?nhận thuốc �?3 tháng cuối thai k�? như là sinh non, điều này không liên quan với khỏang thời gian thai nhi tiếp xúc với thuốc và các khó khăn hô hấp gây điểm s�?Apgar thấp. Khi các thuốc này được dùng quanh k�?sinh, quyết định dùng thuốc có th�?dựa trên tính an tòan trên s�?sinh sản (như là fluoxetin hay citapropram) hay �?t�?l�?nồng thuốc qua nhau thai thấp so với nồng đ�?thuốc trong huyết thanh, làm giảm tiếp xúc thai nhi đến thuốc thấp nhất ( như là sertralin hay paroxetin). Tuy nhiên, vì có một s�?ghi nhận v�?việc dùng paroxetin gần ngày sinh có th�?gây các triệu chứng cai nghiện �?tr�?sơ sinh, k�?c�?các khó khăn v�?hô hấp. Các trường hợp này đòi hỏi săn sóc tích cực. Tr�?bú sửa cũng có th�?tiếp xúc thuốc chống trầm cảm, dùng �?liều hiệu qu�?thấp nhất có th�?dùng trong c�?thai k�?và c�?thời k�?cho con bú. Thảo luận chi tiết v�?việc dùng các thuốc chống lo âu trong thai k�?hay trong thời k�?cho con bú không nằm trong phạm vi bài này, nhưng đã được đ�?cập �?các bài khác. Cuối cùng, nguy cơ của việc dùng thuốc s�?có ảnh hưởng nhiều đến các lợi ích tiềm tàng v�?việc giảm bớt các bệnh tật nặng và cải thiện năng lực chăm sóc, và s�?quyết định nên tùy từng cá nhân.

Ch�?dẩn
Hiện tại, không có ch�?dẫn chuyên môn t�?Hoa K�?hay t�?các nước Châu Au cho x�?trí rối lọan lo âu lan tỏa.
Kết luận và khuyến ngh�?/p>
Ơ các bệnh nhân với lo âu là triệu chứng, các nguyên nhân nội khoa như là cường giáp cần phải được khảo sát, cũng như các bệnh thường kèm theo như là trầm cảm r�?rệt, rối lọan hỏang lọan và lạm dụng chất. Đối với lo âu đơn thuần hay kết hớp với trầm cảm. Tr�?liệu đầu tiên được cho là các thuốc SSRI hay venlafaxin phóng thích chậm dựa trên các tác dụng điều tr�?và các tác dụng ph�?thích hợp. Đ�?giảm thiểu các tác dụng ph�? đặc biệt tình trạng bồn chồn, ta nên bắt đầu �?liều thấp, sau đó tăng liều trong 3 tuần kết tiếp cho đến khi đạt tới liều điều tr�?(bảng 2).

Quá trình điều tr�?4 đến 5 tuần với các thuốc nhóm benzodiazepine (như là Clonazepam, liều 0,25 �?0,5mg, 2 lần/ngày) có th�?có ích lợi trong việc làm giảm tình trạng bồn chồn liên quan đến tr�?liệu chống trầm cảm và trong việc kiểm soát nhanh lo âu. Ta cần giảm liều dùng trong 2 đến 4 tuần khi muốn ngưng điều tr�? Nên ch�?định tr�?liệu hành vi nhận thức và rèn luyện thư giãn nếu bệnh nhân thích điều tr�?theo phương pháp không dược lý. Các tr�?liệu này cũng có lợi cho bệnh nhân uống thuốc, mặc dù d�?liệu b�?giới hạn.
Khi bắt đầu tr�?liệu bằng thuốc, bệnh nhân có th�?được khám trong thời gian cách nhau t�?2 đến 4 tuần, sau đó s�?giảm dần xuống 3 đến 4 tháng trong khi tr�?liệu duy trì. Nếu thuốc có tác dụng thì nên tiếp tục dùng trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Sau đó ngưng dùng thuốc, với việc giám sát việc tái diễn tình trạng lo âu hay trầm cảm, ta cần phải bắt đầu lại quá trình điều tr�? Nếu bệnh nhân không tới bác sĩ tâm thần đ�?khám sớm thì sau 2 lần th�?nghiệm dùng thuốc thất bại hay khi bệnh nhân có biểu hiện các bệnh kèm theo phức tạp hay có ý định t�?sát, bệnh nhân mới đến bác sĩ khám.

Tài liệu tham khảo

1.    Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.
2.    Diaggnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.:DSM-IV. Wasinhgton, D.C.:American psychiatric Association, 1994:435-6.
3.    Wittchen HU, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in pure and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 319-28.
4. Brantley PJ, Mehan DJ Jr, Ames SC, Jones GN. Minor stressors and generalized anxiety disorders among low-income patients attending primary care clinics. J Nerv Ment Dis 1999;187:435-40.
5. Brown ES, Fulton MK, Wilkeson A, Petty F. The psychiatric sequelae of civilian trauma. Compr Psychiatry 2000;41:19-23.
6. Jonhson JG, Cohen P, Pine DS, Klein DF, Kasen S, Brook JS. The association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. JAMA 2000; 284:2348-51.
7. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Vulnerability to psychopathology in nicotine-dependent smokers: an epidemiologic study of young adults. Am J Psychiatry 1993;150:941-6.
8. Roger MP, White K, Warshaw MG, et al. Prevalence of medical illness in patients with anxiety disorders. Int J psychiatry Med 1994;24:83-96.
9. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-60.
10. Pollack MH, Smoller JW, Lee DK. Approach to the anxious patient. In: Stern TA, Herman JB, Slavin PL, eds. The MGH guide to psychiatry in primary care. New York: McGraw-Hill, 1998:23-37.
11. Noyes R Jr. comorbidity in generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001;24:41-55.
12. Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A, et al. Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amydadala. Science 2002;297:400-3.
13. Wittchen HU, Kessler RC, Psister H, Lieb M. why do people become depressed? A prospective-longitudinal community study. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000;406:14-23.
14. Olson M, Fireman B, Wiessman MM, et al. Mental disorders and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry 1997;154:1734-40.
15. Golberg RJ, Posner DA. Anxiety in the medically ill. In: Stoudemire A, Fogel BS, Greenbeg DB, eds. The psychiatrc care of the medical patient. New York:Oxford University Press, 2000:165-80.
16. Rogenbaum JF, Pollack MH, Otto MW, Bernstein JG. Anxious patients. In: Cassem NH, Stern TA, Rosenbaum JF, Jellinek MS, eds. Massachsetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 4th ed. St Louis; Mosby-Year Book, 1997:173-210.
17. Simon NM, Blacker D, Korbly NB, et al. Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisitd:new data and literature review. J Affect Disod 2002;69:209-17.
18. Olfson M, Wiessman MM, Leon AC, Sheehan DV, Fraber L. Suicidal ideation in primary care. J Gen Intern Med 1996;11:447-53.
19. Kapczinski S, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorders. Cochrane database Syst Rev 2002;2: CD003592.
20. Rickels K, DeMartinis N, Garcia-Espana F, Greenblatt DJ, Mandos LA, Rynn M. Imipramine and buspirone in treatment of patients with generalized anxiety disorders for discontinuing long-trem benzodiazepine therapy. Am J Psychiatry 2000;157:1973-9.
21. Rickels K, Dowing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorders: a placebo controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychitry 1993; 50:884-95.
22. Pollack MH, Zanielli R, Goddard A, et al. Paroxetine and treatment of generalized anxiety disorders: results of a placebo-controlled flexible-dosage trial. J Clin Psychiatry 2001; 62:305-7.[Erratum, J Clin Psychiatry 2001;62: 658.}
23. Rickels K, Zaninelli R, McCafferty J, Bellew K, Iyengar M, Sheehan D. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder:a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2003;160:749-56.
24. Stocchi F, Nordera G, Jokinen RH, et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disoders. J Clin Psychiatry 2003;64:250-8.
25. Varia I, Rauscher F. Treatment of generalized anxiety disorders with citalopram. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:103-7.
26. Waugh J, Goa Kl. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs 2003;17:343-62.
27. Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003;160:790-2.
28. Pollack MH. Optimizing pharmaco-therapy of generalized anxiety disorders to achive remission. J Clin Psychiatry 2001;62:Suppl19:20-5.
29. Montgomery SA, Sheehan DV, Meoni P, Haudiquet V, Hackett D. Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxiety disorders during long-term treatment with venlafexine XR. J Psychiatry Res 2002;36:209-17.
30. Thompson PM. Generalized anxiety disorders treatment algorithm. Psychiatr Ann 1996;26:227-32.
31. Sramek JJ, Tansman M, Suri A, et al. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorders with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996;57:287-91.
32. Chouinard G, Annable L, Fontaine R, Solyom L. Alprazolam in the treatment of generalized anxiety and panic disorders: a double-blind placebo-controlled study. Psychopharmacology (Berl) 1982;77:229-33.
33. Rickels K, Case WG, Downing RW, Fridman R. One-year follow-up of anxious patients treated with diazepam. J Clin Psychopharmacol 1986;6:32-6.
34. Rocca P, Fonzo V, Scotta M, Zanalda E, Ravizza L. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorders. Acta Psychitr Scand 1997;95:444-50.
35. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2002;1: CD001026.
36. Borkovec TD, Newman MG, Castonguay LG. Cognitive-behavioral therapy for the treatment of generalized anxiety disorders with integration from interpersonal and experiential therapies. CNS Spectr 2003;8:382-9.
37. Buttler G, Fennel M, Robson P, Gelder M. Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorders. J Consult Clin Psychol 1991;59:167-75.
38. Durham RC, Chambers JA, MacDonald RR, Power KG, Major K. Does cognitive-behavioural therapy influence the long-term outcome of generalized anxiety disorders? An 8-14 year follow-up of two clinical trials. Psychol Med 2003;33:499-509.
39. Ost L-G, Breitholtz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorders. Behav Res The 2000;38:777-90.
40. Fisher PL, Durham RC. Recovery rates in generalized anxiety disorders following psychological therapy: an analysis of clinically significant change in the STAI- T across outcome studies since 1990. Psychol Med 1999;29:1425-34.
41. Coplan JD, Tiffon L, Gorman JM. Therapeutic strategies for the patient with treatment-resistent anxiety. J Clin Psychiatry 1993;54:Suppl:69-74.
42. Foa EB, Franklin ME, Moser J. Context in the clinic:haw well do cognitive-behavioral therapies and medications work in combination?Biol Psychiatry 2002;52:987-97.
43. Yonker KA, Dyek IR, Warshaw M, Keller MB. Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorders. Br J Psychiatry 2000;176:544-9.
44. Pollack MH, Matthews J, Scott EL. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders. Am J Psychiatry 1998;155:992-3.
45. Schwartz TL,. The use of tiaagabine augmentation for treatment-resistant anxiety disorders: acase series. Psychopharmacol Bull 2002;36:53-7.
46. Seligman MEP, Schulman P, DeRubeis RJ, Hollon SD. The Prevention of depression and anxiety. Prev Treat 1999;2:1-22. (Also available at //www.journals.apa.org/prevention.)
47. Lang AJ, Stein MB.Screening for anxiety in primary care: why bother?Gen Hosp Psychiatry 2002;24:365-6.
48. Wittchen H-U, Boyer P.Screening for anxiety disorders: sensitivity and specificity of the Axiety Screening Questionnaire (ASQ-15).Br J Pschiatry Suppl 1998;34:10-7.
49. Cohen LS, Nonacs R, Viguera AC. The pregnant patient. In:Stern T, Fricchione GL, Casse, NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF, eds. The Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 5th ed. St Louis: Mosby,2004:593-611.
50. Simon GE, Cunningam ML, Davis RL. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J Psychiatry 2002;159:2055-61.
51. Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL, Hwang S, Lee E, Haynes D. Placental passage of antidepressant medications. Am J Psychiatry 2003; 160:993-6.
52. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum depression. N Engl J Med 2002;347:194-9.
53. Levin RE, Oandasan AP, Primeau LA, Berenson AB. Anxiety disorders during pregnancy and postpartum. Am J Perinatol 2003;20:239-48.

Người lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng

The post RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA appeared first on Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM.