Mối liên hệ giữa ngành tâm thần và cơ sở chuyên khoa điều trị bắt buộc luôn nằm trong một phạm vi hoạt động liên quan với nhau ở các nước công nghiệp hoá. Tất cả những liên quan đó đều được biết tới như bỏ thể chế hoá ngành tâm thần và bỏ quy ước cư trú trong xã hội, như sự gia tăng bạo lực và ở đó thường xảy ra sự đối đầu bởi sự xem xét lại các án phạt giam giữ  kéo dài nhiều hơn sự phát triển của trào lưu “ không dung nạp” nhằm trấn áp tất cả các tội phạm kể cả những tội phạm nhỏ. Sự gia tăng thường xuyên số lượng người bị giam giữ  có các rối loạn tâm thần còn ít được nghiên cứu.

Tầm quan trọng của pháp y tâm thần thật ra đã được quan tâm từ những bệnh nhân tâm thần đầu tiên, đã chứng minh được trách nhiệm, tầm quan trọng của pháp y và tội phạm đồng thời là một trong những yếu tố thành lập bệnh viện tâm thần.

Tất cả các nước công nghiệp hoá đều tự đặt vấn đề về các quan hệ giữa chuyên khoa tâm thần và nhà tù. Ơ cả châu Au và các nước nói tiếng Anh, nhà tù không biết sự gia tăng thường xuyên tỷ lệ bệnh nhân tâm thần bị giam giữ, và không đủ nhân viên ngành tâm thần để chăm sóc những tù nhân có các rối loạn tâm thần hay các rối loạn nhân cách .

Nhiều con số được đưa ra trên báo chí tỏ rõ sự tích đọng người bệnh tâm thần trong nhà tù nhưng ít có nghiên cứu có giá trị về nhận xét trên. Một nghiên cứu “ siêu phân tích” chặt chẽ vừa đăng trên tạp chí Lancet về những tội phạm đang giam giữ bị mắc các rối loạn tâm thần. Trong nghiên cứu này, Seena Fazel nhà nghiên cứu ở Đại học Oxford và John Danesh ở Trường Đại học Cambridge kiểm lại 62 bài công bố trên các tạp chí quốc tế có tới 22.790 tù nhân ở 12 quốc gia trong đó có 81% nam. Các tác giả đã kiểm tra các số liệu chặt chẽ và chịu trách nhiệm về tất cả các bài báo công bố này.

Kết quả của nghiên cứu “ siêu phân tích” này xa lạ với những biếm hoạ báo chí những tháng vừa qua, tuy nhiên lại được ngành tâm thần và y tế công cộng quan tâm. Các tác giả cho biết có 3,7% tù nhân nam loạn thần mãn tính, 10% rối loạn trầm cảm đặc trưng và 65% rối loạn nhân cách ( gồm 47% nhân cách chống đối xã hội ). Ơ tù nhân nữ có 4% loạn thần mãn tính, 12% rối loạn trầm cảm, 42% rối loạn nhân cách ( trong đó 21% nhân cách chống đối xã hội ). Đối với loạn thần mãn tính ở các tù nhân nam, S.Fazel và J.Danesh nhận thấy có sự rải rác tương đối : 5% trong nghiên cứu của Roesch và Brooke, 4% trong nghiên cứu của Teplin hay của Simson, 2% trong nghiên cứu của Powell. Đối với nữ có 3 nghiên cứu của Davidson, Teplin và Anderson, kết quả thay đổi khoảng từ 3 đến 5% số nữ bị giam giữ có rối loạn thần mãn tính. Tỷ lệ các loạn thần đã được xác nhận kể trên phù hợp với nghiên cứu cùng thời điểm được thực hiện trong một số nhà tù ở Pháp : Gallet và cộng sự nghiên cứu ở nhà giam Saint – Michel ở Toulouse có 3,5% loạn thần mãn tính ( trong đó 75% tâm thần phân liệt và 25 % loạn thần paranoia ) và ở trung tâm giam giữ Muret có 4,5% tù nhân bị loạn thần mãn tính với cùng sự phân bố giữa tâm thần phân liệt và paranoia. Dauver và cộng sự ở trung tâm giam giữ  Caen thống kê được 4,75% tù nhân bị loạn thần mãn tính.

Tần suất các rối loạn trầm cảm đặc trưng cũng không đổi trong các nghiên cứu dịch tễ quần thể chịu án phạt : nhiều trầm cảm ở nữ hơn nam, nhưng tính cả nam nữ thì 1/6 tù nhân bị trầm cảm đặc trưng; nhân cách chống đối xã hội gặp nhiều ở tù nhân nam ( 47%) hơn ở tù nhân nữ ( 21% ).

S.Fazel và J.Danesh so sánh giữa quần thể tù nhân và mẫu dân số chung cho thấy loạn thần và trầm cảm trong nhà tù nhiều hơn 4 lần, nhân cách chống đối xã hội ( theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV ) nhiều hơn 10 lần. Tuy nhiên các tác giả nhận xét có sự không đồng nhất tương đối trong các nghiên cứu sau đây : loạn thần ở tù nhân nam từ 1% trong nghiên cứu của Davidson đến 6% trong nghiên cứu của Di Cataldo và trầm cảm ở tù nhân nữ từ 9% đén 14%. Khoảng cách còn lớn hơn đối với nhân cách chống đối xã hội ở tù nhân nam, từ 28% trong nghiên cứu của Collins đến 64% trong nghiên cứu của Roesh, ở tù nhân nữ từ 12% trong nghiên cứu của Jordan đến 51% trong nhiều nghiên cứu nhỏ khác.

S.Fazel và J.Danesh đặt vấn đề rất hợp lý về các phương tiện hỗ trợ cho việc phát hiện và điều trị các rối loạn này, các nhóm y tế can thiệp trong nhà tù dù ở các nước công nghiệp hoá cũng rất hạn chế so với các bệnh viện bên ngoài hay so với các chăm sóc điều trị ngoại trú.

Người ta thấy rằng ở phần lớn các nước công nghiệp hoá đều có trào lưu bỏ thể chế hoá ngành tâm thần với hạn chế nhập viện, giảm thời gian nằm viện và phát triển chăm sóc y tế ngoại trú. Theo cách đó, tất cả các nước này ghi nhận bỏ quy ước giam giữ xã hội. Cân bằng giữa xét xử tư pháp, xã hội với y tế luôn luôn khó thực hiện ; nhà tù luôn là điểm giao nhau của các tính hai chiều của xã hội. Cần lưu ý rằng ở nhiều quốc gia đang nổi lên cuộc vận động trấn áp với tăng thời hạn tù và “ không dung nạp” kẻ phạm tội.

Tất cả các nghiên cứu quốc tế nhấn mạnh tầm quan trọng của các cơ sở giam giữ những người nhân cách bệnh, nhân cách chống đối xã hội (theo tiêu chuẩn DMS – IV) , nhân cách ranh giới với các biểu lộ tâm lý bệnh thể hiện chủ yếu là xung động thực hiện hành vi.  Lagach, F lavigny, Hochman hay Bailly – Salin và nhiều tác giả khác đã tiếp cận các biểu hiện tâm lý bệnh học này. Những năm gần đây tiến triển đáng chú ý là sự mở rộng các nghiên cứu lâm sàng về rối loạn nhân cách ranh giới và về tâm bệnh học. Từ bệnh học tâm thần “ cổ điển”, từ các loạn thần tới các rối loạn khí sắc đã phác thảo ra khoa lâm sàng nghiên cứu về xung động thực hiện hành vi hay cao hơn nữa là khoa lâm sàng can thiệp tại các trại giam giữ. Sự mở rộng các khao lâm sàng và điều trị này được ghi nhận ở tất cả các nước công nghiệp hoá và các nước nói tiếng Anh.

Ơ Pháp, khởi động từ những báo chí về phân tâm về tâm lý bệnh học trẻ vị thành niên của Claude Balier, trưởng khoa lâu năm của SMPR ở Varces gần Grenoble đã đánh cuộc là có thể tiếp cận phân tâm được : “ ….cần quay về với phân tâm trẻ em và phân tâm những người chăm sóc những rối loạn ở trẻ vị thành niên để phân tích “ siêu tâm lý” những trường hợp tâm bệnh lý”. Tác giả đề nghị trong nghiên cứu “ Phân tâm các hành vi bạo lực” thành lập một khoa lâm sàng về xung động thực  hiện hành vi mà tác giả nhận ra trong chức năng của mình là “ cứu những kẻ tự yêu thất bại”. Tác giả chứng minh tác động quan trọng trong nhà tù là thể hiện luật pháp và góp phần vào thiết lập hàng rào ngăn cản kích động hành vi phạm tội. Trong chăm sóc những người có nhân cách bệnh lý, nhân viên chăm sóc phải hiểu tầm quan trọng công việc chung của cả ê kíp và của sự giám sát. Trong tiếp cận tâm lý điều trị tại nơi giam giữ, nhân viên chăm sóc thường thờ ơ với thái độ nhân từ trung dung kinh điển và chờ đợi yêu cầu của phạm nhân bị bệnh. Do vậy phải thức tỉnh yêu cầu của người bệnh và cùng người bệnh làm ngắn sự đau khổ trở lại bởi đặc tính không thể dung nạp khi họ lặp lại các xung động hành vi.

Ơ Canada cũng như ở Bỉ , với tính thực dụng, các nghiên cứu lâm sàng của T.H.Pham và G.Coté đề nghị giữ khoảng cách với phân tâm mà nói về hành vi nhiều hơn hay “ trung dung”. Ơ Mỹ, theo J.Reid Meloy đã nghiên cứu những người bị tâm bệnh nặng trong cấu trúc tiếp cận  và các hoạt động mở, xoá bỏ sự ngăn cách của các lý thuyết tiếp cận. Vấn đề mới ở đây là ngành tâm thần chịu trách nhiệm quan tâm trên các thể tâm bệnh lý mới, phát hiện ngay từ khi còn là thanh thiếu niên. Các thể bệnh này đôi khi biểu hiện sự đan xen mất bù kiểu loạn thần nhưng biểu hiện chính là nổi bật là bạo lực, là các rối loạn hành vi. Các trường hợp tâm bệnh lý ngày càng gặp nhiều tại các cơ sở giam giữ, và người giám sát như nhân viên can thiệp ngành tâm thần thường không được biết các biểu hiện tâm bệnh lý trước đó trong thời gian nhiều tuần lễ. Các biểu hiện này thường là gia tăng bạo lực vụn vặt không giới hạn rõ ràng trước khi có được sự can thiệp để có thể thiết lập cho chương trình trị liệu chung của cả ê kíp. Sự gia tăng các hành vi tự gây hấn với bản thân và với người khác trong các cơ sở giam giữ  thường xảy ra ở tất cả các quốc gia ở châu Au.

Ơ tất cả mọi nơi, đối với các trường hợp tâm bệnh lý nặng đều đặt ra vấn đề can thiệp tâm thần trong nhà tù và nhất là ở những cơ sở chia sẻ hay trung gian giữa bệnh viện tâm thần và nhà tù. Năm 1999 Anh quốc đã đề nghị bỏ phiếu cho điều luật giam giữ vô thời hạn tất cả những người gây ra trọng tội và có rối loạn nhân cách trầm trọng và đi theo chiều hướng nghiên cứu cấu trúc mới đối những người tâm bệnh lý nặng đồng thời với nhà tù an toàn và các cơ sở điều trị tâm thần an toàn mức độ cao.

Ngoài nghiên cứu các trường hợp tâm bệnh lý trầm trọng , các khoa lâm sàng này còn tiến triển trong nghiên cứu các kiểu xung động thực hiện hành vi khác. Ngày nay bạo lực tình dục là một trong những ưu tiên nghiên cứu của cả xã hội hiện đại. Sau nhiều năm lặng lẽ một cách tội lỗi, xã hội chúng ta từ lâu đã làm ngơ trước bạo lực tình dục nhất là trong nội bộ gia đình, đã đến lúc phải thúc đẩy ngành tâm thần không chỉ chịu trách nhiệm với kẻ xâm hại tình dục có các rối loạn tâm thần mà cả tất cả những ai, nhất là những người bị xâm hại, những người chấp nhận sự cưỡng bức của luật pháp, đều phải được chăm sóc tâm thần.

Bs Phạm Văn Trụ. Trưởng Khoa Khám bệnh I
Trích dịch Psychiatrie et prison : toujours dans le champ de l’actualité của J.L.Senon
( Annales médico Psychologiques. Octobre 2004 – Vol.162- N 8 – p.646 – 652 ).

Ghi chú : SMPR : Services Médico – Psychologyques Régionaux