Với hơn 20 loại thuốc chống trầm cảm (CTC) được Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drugs Admistradition=FDA) chấp thuận chỉ định kê toa cho bệnh nhân trầm cảm, chúng ta có thể đặt câu hỏi, loại thuốc CTC nào hiệu quả hơn (hay hiệu quả nhất) khi cho bệnh nhân? Kinh nghiệm lâm sàng và hàng triệu toa thuốc cho thấy chỉ có 1 hoặc 2 loại thuốc nổi bật trong các thuốc được sử dụng nhiều.

Các loại thuốc CTC trên hầu hết đang được lưu hành chính thức hoặc không chính thức (hàng xách tay) được các bác sĩ chuyên khoa tâm thần sử dụng khá nhiều (kể cả các bác sĩ không chuyên khoa ?!).

Ý kiến đa số cho rằng dù các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, chúng đều có hiệu quả tương đối giống nhau. Sự giống nhau này được nhấn mạnh trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng và, một cách dễ hiểu, cho phép giới hạn việc sử dụng các loại đắt tiền. Do đó, hầu hết các bác sĩ chuyên khoa tâm thần chọn kê toa các loại thuốc CTC không dựa trên hiệu quả mà dựa trên tiền thanh toán bảo hiểm, tác dụng phụ của thuốc, hoặc trên các đặc điểm lâm sàng (như trầm uất, triệu chứng không điển hình, các biểu hiện lo âu) vốn có thể dẫn tới sự khác nhau trong hiệu quả của thuốc.

Vấn đề các thuốc CTC tác động “tốt mức độ nào” trong quá trình uống thuốc mới có thể được trả lời theo độ hiệu quả nghiên cứu và độ hiệu quả thực tế. Một thử nghiệm độ hiệu quả nghiên cứu sẽ đặt câu hỏi: thuốc này có hoạt động tốt trong điều kiện lý tưởng hay không? Các thử nghiệm như vậy thường ngắn (từ 6 đến 8 tuần) và các biện pháp can thiệp có tính phổ biến và ít linh hoạt, nhưng chúng là nền tảng cho FDA khi đánh giá thuốc.

Độ hiệu quả thực tế là sự thành công hay thất bại của thuốc trong môi trường thực tế. Một thử nghiệm độ hiệu quả thực tế sẽ đặt câu hỏi: loại thuốc CTC này có tác dụng trong điều kiện thông thường hay không? Các thử nghiệm độ hiệu quả thực tế được tiến hành trên số người tham gia đồng nhất, thường có bệnh tâm thần khác kèm theo, nghiện hoặc các chẩn đoán tâm thần khác, và các chuyên gia y tế thường được phép cho người bệnh sử dụng đồng thời các loại thuốc này. Do vậy, thử nghiệm hiệu quả lâm sàng có khuynh hướng phổ biến hơn, hay có giá trị hơn đối với những người bệnh (trầm cảm) thật sự.

Thử nghiệm độ hiệu quả thực tế giúp bác sĩ điều trị và các nhà quản lý lựa chọn kê toa loại thuốc CTC nào tác dụng tốt nhất với thực trạng của bệnh nhân. Nhưng ngạc nhiên là, dù trải qua hàng thập kỷ sử dụng các thuốc CTC, vẫn còn thiếu vắng thông tin về hiệu quả lâm sàng của thuốc, trong khi chi phí điều trị tiếp tục tăng cao. Do đó các nghiên cứu so sánh hiệu quả lâm sàng đang càng được quan tâm, trong đó các phương pháp điều trị được so sánh dưới điều kiện thực tế, và chi phí cũng như tác dụng phụ được tính toán cùng với kết quả điều trị.

Trong thực tế, có thể nói việc chọn loại thuốc CTC nhóm nào, trước hết theo cơ chế tác dụng nào, ít nhất cũng hợp lý với các triệu chứng trầm cảm của người bệnh, hay phải lường trước nguy cơ tương tác với những thuốc mà người bệnh đang điều trị đồng thời một căn bệnh khác ( như bệnh đái tháo đường, bệnh lý tim mạch cao huyết áp hay thiếu máu cơ tim, v.v…) đòi hỏi bác sĩ phải “thuộc bài” và có kinh nghiệm thực hành lâm sàng. Tiếp theo, có phần phức tạp hơn, là tùy thuộc vào lời khai triệu chứng thường thiếu khách quan của bệnh nhân. Mặt khác, các triệu chứng trầm cảm, triệu chứng lo âu ám ảnh, mất ngủ đều có đặc trưng riêng, cùng với kỹ năng và cơ chế phòng vệ trong giao tiếp mà không phải người bệnh nào cũng hiểu cặn kẽ (kể cả bác sĩ ?) nên việc lựa chọn thuốc CTC nào trở nên khó khăn hơn. Đây cũng là lý do bệnh nhân được dùng kết hợp thuốc CTC, hoặc cả thuốc chống loạn thần thế hệ mới quá sớm từ các bác sĩ không chuyên khoa, vừa ít hiệu quả vừa nhiều nguy cơ tác dụng phụ không mong muốn, và vừa … tốn tiền.

Hoạt động tâm thần của con người rất phức tạp và khác nhau ở từng đối tượng trong bối cảnh văn hóa, niềm tin khác nhau, và do đó hoạt động cảm xúc khác nhau cũng là một trong các yếu tố quan trọng góp phần vào hiệu quả của loại thuốc CTC mà bác sĩ lựa chọn sử dụng.

Tham khảo: Steve Balt, MD, MS. Assessing and Enhancing the Effectiveness of Antidepressants. Psychiatry Times. Column | June 13, 2014 |