I. MỞ ĐẦU
Sau 16 năm hiện hữu, bảng phân loại đầu tiên về nhức đầu (International Classification of Headache Disorders IHCD) vừa được xem xét lại có tính thêm các dữ liệu mới về sinh bệnh học và lâm sàng, nhất là việc biệt định thêm nhiều thể khác nhau của chứng đau đầu do mạch máu. Các thay đổi chính gồm :
Sắp xếp lại các tiêu chuẩn đoán Migraine
Phân loại mới về các chứng đau đầu do căng thẳng
Đưa thêm vào chứng nhức đầu do dây tam thoa-thực vật và một số chứng nhức đầu tiên phát và thứ phát chưa từng được phân loại trước đây ; các chứng nhức đầu thứ phát liên quan tới rối loạn tâm thần cũng được đưa vào (xem bảng 1).
Các cơ sở và nguyên tắc của ICHD-2 đã được chi tiết hóa rộng rãi trong một tạp chí chuyên đề (Tạp chí Cephalalgia với 160 trang), nhưng gần đây nhất một số các biên tập hữu trách của tạp chí đã thực hiện một dạng « phiên bản ngắn » mang tính truyền bá về các chứng đau đầu tiên phát, là dạng gặp rất nhiều khó khăn trong chẩn đoán. Thêm vào đó là một bảng hướng dẩn chẩn đoán rất được hoan nghênh.
ICHD-1 (1998) ICHD-2 (2004)
| ICHD-1 (1998) | ICHD-2 (2004) |
| 1. Migraine
2. Nhức đầu do căng thẳng 3. Chứng đau vùng mặt do mạch máu và đau nửa đầu kịch phát mãn tính 4. Nhức đầu đa dạng không tổn thương thực thể 5. Nhức đầu liên quan tới chấn thương sọ não 6. Nhức đầu liên quan tới các bệnh lý mạch máu 7. Nhức đầu liên quan tới các bất thường nội sọ không do mạch máu 8. Nhức đầu liên quan tới các chất hay hội chứng cai 9. Nhức đầu liên quan tới nhiễm trùng ngoài não 10. Nhức đầu liên quan tới bất thường chuyển hóa 11. Nhức đầu hay đau vùng mặt liên quan tới bệnh lý sọ não, cổ, mắt, tai, xoang, răng, miệng hoặc một trong các cấu trúc vùng sọ mặt. 12. Các chứng đau dây thần kinh sọ não, đau các trục thần kinh và đau các nhánh tận 13. Nhức đầu không phân loại được |
Các chứng nhức đầu tiên phát
Các chứng nhức đầu thứ phát
Đau các dây thần kinh sọ não, đau vùng mặt trung ương tiên phát, và các chứng nhức đầu khác
|
Bảng 1. Nội dung bảng phân loại lần 1 và lần 2 các loại nhức đầu theo Hiệp hội Nhức đầu Quốc tế (ICHD-1 và ICHD-2)
II. MIGRAINE
1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán migraine không tiền triệu thì không thay đổi :
A. Có ít nhất 5 cơn đáp ứng các tiêu chuẩn dười đây
B. Nếu không điều trị, cơn nhức đầu sẽ kéo dài từ 4 đến 72 giờ
C. Cơn nhức đầu có ít nhất 2 trong 4 đặc trưng sau : một bên, đập theo mạch, cường độ từ trung bình đến nặng, các hoạt động thể lực thường ngày sẽ làm nhức đầu nặng hơn (thí dụ leo cầu thang)
D. Cơn nhức đầu kèm theo ít nhất 1 trong 2 hiện tượng sau : buồn nôn và/hoặc nôn, thấy đốm sáng và/hoặc nghe thấy thoáng âm thanh
E. Cơn nhức đầu không phải do một rối loạn khác
2 .Tuy nhiên cách phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán migraine có tiền triệu đã thay đổi rõ nét (xem bảng 2 và 3).
• Hiện nay, các dấu hiệu của cơn thoáng điển hình chỉ còn khoanh vùng ở những người có dấu chứng về loạn chức năng vỏ não, đặc biệt là vùng vỏ não vận động : thường là các rối loạn thị giác, tuy nhiên cũng có các rối loạn cảm giác và thỉnh thoảng rối loạn ngôn ngữ (1.2.1 bảng 2).
- Các khảo sát gần đây đã đưa thêm vào một nhóm phụ là “cơn thoáng điển hình với nhức đầu không migraine” (1.2.2 bảng 2). Loại nhức đầu này có thể có nhiều dạng: đau vùng mặt do mạch máu, đau nửa đầu kịch phát mãn tính và đau nửa đầu kéo dài.
- Còn về cơn tiền triệu nhưng không nhức đầu kèm theo sau đó (1.2.3 bảng 2) thì chúng phải khác với tai biến thiếu máu não, là loại thường gặp ở những bệnh nhân trên 40 tuổi và có thời gian cơn thoáng kéo dài một cách không điển hình và/hoặc không được có các dấu chứng của migraine .
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán migraine yếu nửa người có tính gia đình (MHF, xem1.2.4 bảng 2) bao gồm cơn migraine có tiền triệu, với 3 điểm đặc biệt : cơn thoáng có kèm khiếm khuyết vận động (yếu nửa người) kéo dài hơn nửa tiếng tới cả ngày; có ít nhất một thân nhân trực hệ cũng bị migraine với những đặc điểm tương tự. MHF bị kèm với một đột biến của một gène mã hóa một tiểu đơn vị của các kênh calci điện thế lệ thuộc dạng P/Q hoặc của gène mã hóa một tiểu đơn vị xúc tác men Na+/K+ ATPase. Ở cả hai trường hợp, đột biến đều gây tình trạng kích thích vỏ não quá mức từ đó tạo một quá trình “Suy sụp vỏ não lan truyền” (Cortical Spreading Depression) được coi như chịu trách nhiệm về dấu hiệu cơn thoáng.
Khi các cơn migraine đáp ứng tiêu chuẩn lâm sàng của MHF nhưng lại không có tiền sử gia đình, chúng sẽ được xếp vào nhóm “migraine yếu nửa người rãi rác”, là một mục mới trong bảng phân loại nhức đầu.
- Thuật ngữ “migraine thể đáy não” (xem 1.2.6 bảng 2) còn mới, thay thế cho “migraine đáy não” để làm rõ ngầm ý về sự liên quan một cách có hệ thống với phần đáy của thân não. Chẩn đoán này bao gồm ít nhất hai trong các triệu chứng dưới đây của cơn thoáng, không hằng định : khó nói, chóng mặt, ù tai, giảm thính lực, nhìn đôi, thất điều, dấu hiệu thị giác ở cùng lúc ở vùng thị trường thái dương và góc mũi hai mắt, dị cảm đối xứng đồng bộ và suy giảm ý thức.Tuy nhiên chẩn đoán này không thề đặt ra nếu có rối loạn vận động vì có một tỷ lệ cao các MHF (60%) có triệu chứng đáy não.
Nhức đầu thể đáy não phải đáp ứng các tiêu chuẩn của migraine không cơn thoáng.
3. Những hội chứng từng đợt ở trẻ em thường là dấu hiệu tiên báo cho migraine.Bảng phân loại ICHD-1 phân biệt chúng làm hai nhóm phụ, cơn chóng mặt kịch phát lành tính và cơn yếu nửa người qua lại. Còn ICHD-2 chỉ giữ lại thể chóng mặt và thêm vào hai thể mới.
Các cơn nôn ói chiếm đến 2,5% trẻ độ tuổi học đường.Đây là những đợt tái diển và định hình với buồn nôn và nôn ói, kéo dài từ một giờ đến nhiều ngày và không có lý do.
• Migraine vùng bụng rất thường gặp, có tới 12% trẻ độ tuổi học đường. Các cơn thường kèm đau bụng, chán ăn, buồn nôn và đôi khi nôn. Khám lâm sàng và xét nghiệm bổ sung giúp loại trừ các nguyên nhân khác có thể có của chứng này.
• Cơn chóng mặt kịch phát lành tính đặc trưng bởi sự lập đi lập lại các cơn (ít nhất 5 cơn) với vô số các đợt chóng mặt tự hết sau những khoảng thời gian không xác định (từ vài phút tới vài giờ). Trong cơn, khám thần kinh cũng như các chức năng thính lực và tiền đình đều bình thường.
4 .Migraine võng mạc hiếm. Chẩn đoán được đặt ra sau ít nhất hai cơn với các dấu hiệu thị giác ở một mắt (nhấp nháy, mất thị giác, ám điểm) đi kèm hoặc sau đó không quá một giờ là cơn nhức đầu kiểu migraine (đáp ứng đủ tiêu chuẩn của migraine không cơn thoáng).
Phải loại trừ các trường hợp mất thị lực một bên khác: tai biến thiếu máu thoáng qua, tổn thương thần kinh thị, bong võng mạc…
5. Biến chứng của migraine, trước đây ICHD-1 ghi nhận gồm migraine liên tục và nhồi máu do migraine. ICHD-2 thêm vào migraine mãn tính, cơn thoáng kéo dài không gây nhồi máu và các cơn co giật.
Chẩn đoán migraine mãn tính được đặt ra khi một cơn nhức đầu migraine kéo dài suốt ít nhất 15 ngày trong tháng, trong ít nhất 3 tháng liên tục. Thêm nữa là không có việc sử dụng điều trị kháng migraine, vốn thường là nguồn gây nhức đầu mãn tính.
ICHD-2 nhấn mạnh việc chẩn đoán phân biệt dứt khoát giữa migraine mãn tính và nhức đầu mãn tính sau lạm dụng thuốc chỉ làm được sau khi đã trải qua hội chứng cai : nhức đầu không bớt ở trường hợp đầu, nhưng lại hết sau vài tuần ở trường hợp sau.
- Migraine liên tục là một cơn migraine nhức đầu dữ dội gây lả người kéo dài hơn 72 giờ.
Cơn thoáng không gây nhồi máu hiếm. Chẩn đoán được đặt ra khi những triệu chứng của cơn thoáng, giống như các cơn trước đây, kéo dài hơn một tuần lễ.
Nhồi máu migraine cũng không nhiều. Cần đặt ra khi có một hay nhiều cơn thoáng điển hình kéo dài hơn một tiếng.Xác định qua chẩn đoán hình ảnh.
Một cơn co giật có thể do cảm ứng từ một cơn migraine với cơn thoáng (migralepsie), càng làm nhấn mạnh đến bản chất dễ kích động não bộ của bệnh nhân migraine. Chẩn đoán đòi hỏi phải có cơn co giật trong cơn thoáng hay sau đó một tiếng.
6 .Khá nhiều bệnh nhân bị chứng nhức đầu có nét giống migraine (10 tới 40% theo các nghiên cứu đoàn hệ), chúng không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn của migraine cũng như của bất kỳ nhóm phụ nào. Tạm phân loại chúng vào nhóm “khả năng migraine”
| ICHD-1 | ICHD-2 |
| 1.2.1 migraine với cơn thoáng điển hình
1.2.2 migraine với cơn thoáng kéo dài 1.2.3 migraine yếu nửa người có tính gia đình 1.2.4 migraine thể đáy 1.2.5 cơn thoáng dạng migraine không có nhức đầu 1.2.6 migraine với đôi lúc có cơn thoáng |
1.2.1 migraine với cơn thoáng điển hình
1.2.2 cơn thoáng điển hình có nhức đầu không migraine 1.2.3 cơn thoáng điển hình không có nhức đầu 1.2.4 migraine yếu nửa người có tính gia đình 1.2.5 migraine yếu nửa người rải rác 1.2.6 migraine thể đáy não |
Bảng 2. Các nhóm phụ trong migraine có cơn thoáng
| ICHD-1Các tiêu chuẩn chẩn đoán migraine với cơn thoáng điển hình | 1CHD-2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán migraine với cơn thoáng điển hình |
| A. Ít nhất có hai cơn đáp ứng tiêu chuẩn B
B. Có ít nhất ba đặc trưng sau đây · Có một giai đoạn (hoặc nhiều hơn) triệu chứng hồi phục hoàn toàn cho thấy có rối loạn chức năng vỏ não hoặc thân não · Các triệu chứng của cơn thoáng phải xuất hiện nội trong vòng 4 phút hoặc phải có hai triệu chứng (hoặc hơn) xuất hiện nối tiếp nhau · Các triệu chứng của cơn thoáng không kéo dài quá 60 phút (thời hạn được được tăng lên nếu có nhiều triệu chứng nối tiếp nhau) · Thời gian giữa cơn thoáng và cơn nhức đầu phải ít hơn 60 phút (nhức đầu có thể có trước hoặc sau cơn thoáng)
C. Có ít nhất một trong các yếu tố sau · Khám lâm sàng, thần kinh và tiền sử không thấy có bệnh lý tổn thương thực thể · Nếu các khám nghiệm trên chưa xác quyết thì những thăm dò tương cận cũng phải âm tính · Nếu có một bệnh lý tổn thương thực thể thì thời điểm cơn migraine đầu tiên phải không cùng thời với bệnh lý này |
A. Phải có ít nhất hai cơn đáp ứng tiêu chuẩn B-D
B. Cơn thoáng phải có một trong ba rối loạn sau, nhưng không được là dấu khiếm khuyết vận động · Triệu chứng thị giác phục hồi hoàn toàn, triệu chứng dương tính (Td: thấy đổ hào quang ) và/hoặc triệu chứng âm tính (ám điểm) · Triệu chứng cảm giác phục hồi hoàn toàn, triệu chứng dương tính (dị cảm ) và/hoặc triệu chứng âm tính (tê bại) · Rối loạn phát âm phục hồi hoàn toàn C. Phải có ít nhất hai trong các biểu hiệu sau · Triệu chứng thị giác phải đồng nhất và/hoặc triệu chứng cảm giác phải đối xứng · Phải có ít nhất một triệu chứng của cơn thoáng xuất hiện từ từ trong vòng ít nhất 5 phút và/hoặc có nhiều triệu chứng tiền triệu xuất hiện nối tiếp nhau trong vòng ít nhất 5 phút · Mỗi triệu chứng phải kéo dài ít nhất 5 phút và hơn 60 phút
D. Nhức đầu đáp ứng các tiêu chuẩn B-D của migraine không cơn thoáng, bắt đầu trong cơn thoáng hoặc theo sau cơn thoáng không quá 60 phút E. Các triệu chứng phải không do một rối loạn khác |
Bảng 3: các tiêu chuẩn chẩn đoán của migraine có cơn thoáng và các nhóm phụ theo ICHD – 1 và ICHD – 2
III. NHỨC ĐẦU DO CĂNG THẲNG
Các nhức đầu do căng thẳng là những loại nhức đầu tiên phát phổ biến nhất. Các đặc trưng của chúng rất khác với nhức đầu migraine : nhức đầu hai bên, không đập theo mạch, cường độ nhẹ đến trung bình, và không bị các hoạt động thể lực thường ngày làm nặng lên ; hơn nữa nó không đi kèm với buồn nôn (nhưng có thể đi kèm với hiện tượng thấy chớp sáng và nghe thấy một âm thanh).
ICHD – 1 phân biệt làm hai nhóm phụ : nhức đầu căng thẳng từng giai đoạn, với ít hơn 15 cơn một tháng, và nhức đầu căng thẳng mãn tính với 15 cơn hoặc nhiều hơn một tháng.
Còn ICHD – 2, tiêu chuẩn được trình bày ở bảng 4, thì phân biệt nhức đầu căng thẳng làm 2 nhóm phụ, nhóm gồm những cơn nhức đầu ít xuất hiện (trung bình dưới một cơn một tháng) và nhóm nhức đầu mật độ thường xuyên (trung bình nhức đầu nhiều hơn một ngày cho tới ít hơn 15 ngày trong tháng). ICHD – 2 cũng đưa ra một mục cho những nhức đầu có khả năng do căng thẳng, có nghĩa là những chứng nhức đầu có tất cả các đặc trưng của một nhức đầu do căng thẳng chỉ trừ một tiêu chuẩn và không có những đặc trưng của một cơn nhức đầu migraine không cơn thoáng.
2.1. Nhức đầu do căng thẳng từng đợt ít xuất hiện
A. Có ít nhất 10 đợt, trung bình mỗi đợt không quá một ngày trong tháng (ít hơn 12 ngày trong năm), và đáp ứng các tiêu chuẩn B – D.
B. Nhức đầu kéo dài từ 30 phút cho đến 7 ngày
C. Nhức đầu có ít nhất 2 trong các đặc trưng sau
1. Hai bên
2. Cảm giác ép hoặc xiết (không đập theo mạch).
3. Cường độ nhẹ đến trung bình
4. Không bị các hoạt động thể lực thường ngày làm nặng lên (thí dụ như đi hoặc leo cầu thang)
D. Hai yếu tố sau:
1. Không buồn nôn không nôn (có thể có chán ăn)
2. không hiện tượng thấy chớp sáng và nghe thấy một âm thanh
E. Các triệu chứng không do một rối lọan khác
2.2. Nhức đầu do căng thẳng từng đợt thường xuyên
A. Có ít nhất 10 đợt, trung bình mỗi đợt hơn một ngày và không quá 15 ngày trong tháng (nhiều hơn 12 ngày và ít hơn 180 ngày mỗi năm).
B tới E . Giống tiêu chuẩn của nhức đầu do căng thẳng từng đợt ít xuất hiện.
2.3. Nhức đầu do căng thẳng mãn tính
