Tóm lược

Cơ sở và phương pháp: mô tả đặc điểm lâm sàng và các liên quan của ảo giác thị giác ban đêm phức tạp.

Bệnh nhân và phương pháp: chúng tôi tuyển chọn 12 bệnh nhân ở thời điểm giửa năm 1997 đến năm 2004 có ảo giác thị giác ban đêm phức tạp. Số liệu đựơc trình bày và phân tích dưới dạng bảng.
Kết quả: trong số 12 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân là nữ. Nội dung ảo giác là các hình ảnh sinh động, không tiếng động, biến dạng về người và động vật sau khi thức giấc, biến mất khi có ánh sáng nhiều. Ngủ nhiều tự phát, dùng thuốc phong bế bêta, sa sút tâm thần loại thể Lewy, có các vết tàn nhan và lo âu chỉ là các yếu tố liên quan.
Kết luận: ảo giác thị giác ban đêm phức tạp thể hiện một hội chứng rỏ ràng có các nguyên nhân khác nhau, cần được chẩn đoán phân biệt với các rối loạn kèm theo giấc ngủ khác gây thức giấc.

1. Giới thiệu:
   Ao giác giở thức là các khoảng thời gian ngắn thấy các hình ảnh như trong giấc mơ xãy ra chỉ sau khi thức giấc. Người ta cho rằng nguyên nhân do giấc ngủ REM đã xâm phạm giai đoạn thức tỉnh và có lẻ khó phân biệt giấc mơ xãy ra ngay trước khi thức giấc. Mặc dù các ảo giác này thường xãy ra ở người có chứng ngủ rủ, chúng cũng thường gặp ở người bình thường; thường không tồn tại lâu dài và lành tính. Một ảo giác khác rất ít gặp là các đợt kéo dài của ảo giác thị giác phức tạp, sống động sau khi thức trong đêm. Mục đích của nghiên cứu này là mô tả các đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân của hội chứng ảo giác này. Chúng tôi đã giả thuyết rằng chúng tôi sẽ nhận diện một hội chứng lâm sàng thường gặp với các nguyên nhân khác nhau.
2. Phương pháp
   Chúng tôi tuyển chọn 12 bệnh nhân khám ở trung tâm rối loạn giấc ngủ Mayo giửa 1997 và 2004 có ảo giác thị giác phức tạp xãy ra lúc thức giấc ban đêm. Các tác giả đã tuyển chọn bệnh nhân tiền cứu trong thời gian thực hành lâm sàng thường lệ. Một nghiên cứu hệ thống do các Bác Sỹ khác tại trung tâm giấc ngủ đã không được thực hiện cho các trường hợp bệnh nhân này. Tiêu chuẩn thu nhận là có bệnh sử ảo giác thị giác xãy ra trong khi thức giấc ở ban đêm, có mức độ phức tạp rỏ ràng là hình ảnh rỏ ràng về người và động vật trái ngược với hình ảnh và màu sắc không rỏ. Không có tiêu chuẩn loại trừ. Các số liệu được trình bày dưới dạng bảng. Các yếu tố về dân số học, lâm sàng và căn nguyên được phân tích, gồm giới tính, tuổi khởi phát, thời gian biểu hiện triệu chứng, tần suất và các đặc điểm của ảo giác, các dử liệu theo dõi giấc ngủ, các rối loạn giấc ngủ kèm theo, các yếu tố căn nguyên có thể có, và điều trị. Nghiên cứu được chấp thuận bởi tiểu ban xét duyệt của viện Mayo.

III. Kết quả
 Trong số 12 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân là nữ. Tuổi khởi phát trung bình của triệu chứng là 40,2 tuổi (thay đổi từ 5 – 80 tuổi). Ao giác đã có với thời gian trung bình 5,1 năm trước khi được phát hiện (thay đổi từ 6 tháng – 19 năm). Số lần ảo giác xuất hiện trung bình là 4,4 lần/tuần (thay đổi từ 2 – 7 lần), có một bệnh nhân có lúc biểu hiện vài lần trong một đêm. Ao giác là than phiền liên quan với giấc ngủ duy nhất ở 9 trong số 12 bệnh nhân; 3 bệnh nhân cũng đã có ngủ ngày nhiều (hai bệnh nhân được chẩn đoán ngủ ngày nhiều và một bệnh nhân có hội chứng thiếu ngủ) (Bảng 1).

Bảng 1: các đặc điểm của bệnh nhân

Ảo giác xãy ra ở nhịp alpha, tăng lên ngoài giai đoạn 2 và giai đoạn 3 của giấc ngủ NREM. Không có hoạt động điện não lúc có ảo giác (16 chuyển đạo diện não đồ đã được dùng).

Bản chất của ảo giác thì giống nhau ở tất cả bệnh nhân. Chúng bao gồm các hình ảnh sống động, chi tiết, tương đối tĩnh về người và động vật xãy ra lúc thức giấc ban đêm. Ví dụ, một người đàn bà giống phù thủy, ngắn, phồng lên; các người hề; các con chuột và một con bướm có màu sáng. Các hình ảnh về người thì thường biến dạng, như là một người đàn bà chỉ có tóc nữa đầu. Các hình ảnh không có tiếng động, mặc dù hai bệnh nhân có ảo thính không liên quan lúc thức giấc ở các thời điểm khác nhau (tiếng huýt gió, tiếng lầm bầm, tiếng nước chảy trong nhà tắm). Chỉ ở hai bệnh nhân, ảo giác do bởi các giấc mơ trước đó. Các đợt ảo giác điển hình kéo dài tối đa 5 phút, nhưng có một trường hợp kéo dài đến một giờ. Ơ tất cả trừ một bệnh nhân, ảo giác biến mất nếu đèn được bật lên. Ít nhất lúc bắt đầu có ảo giác, bệnh nhân có tình trạng không hiểu biết đầy đủ về tính không thật của ảo giác và có tình trang lo âu đáng kể. Vài bệnh nhân ra khỏi giừơng để tìm hiểu các hình ảnh và một bệnh nhân bị một số tổn thương do việc nhảy xuống giường. Không có bệnh nhân nào có ảo giác ban ngày, không có hoang tưởng, hay không có các tính chất khác của bệnh tâm thần nặng.

Các hiện tượng riêng biệt khác bao gồm miên hành ( bốn bệnh nhân), nói trong khi ngủ (ba bệnh nhân), rối loạn hành vi giấc ngủ REM (RBD- REM-sleep behavior disorder, một bệnh nhân), liệt trong khi ngủ (hai bệnh nhân) và giấc mơ lành mạnh (một bệnh nhân). Trái với ảo giác thị giác phức tạp, RBD bao gồm các hành vi vận động và lời nói xãy ra trong khi ngủ và có giấc mơ rỏ ràng, có tính chất không nhớ lại được trừ khi thức giấc trong khi diễn ra sự việc. Giấc mơ lành mạnh được định nghĩa khi bệnh nhân nhớ lại khả năng thay đổi quá trình giấc mơ mà không thức tỉnh hoàn toàn. Sáu bệnh nhân được khảo sát biểu đồ giấc ngủ, nhưng chỉ có ba đợt ảo giác được ghi nhận ở một bệnh nhân, tất cả đợt ảo giác này xãy ra ngay sau thức giấc ở giai đoạn hai hai giai đoạn ba của giấc ngủ không –REM (NREM). Điện não trong lúc xãy ra ảo giác cho thấy có sóng alpha, không có hoạt động của sóng động kinh. Các ghi nhận điện não đồ ở tám bệnh nhân không có hoạt động của sóng thể động kinh.

Các bệnh lý khác đã được tìm thấy. Hai bệnh nhân đã được chẩn đoán ngủ nhiều tự phát dựa trên bệnh sử ngủ nhiều mà không có chứng ngủ rủ, biểu đồ giấc ngủ bình thường, thời gian tiềm phục giấc ngủ trung bình ngắn (6,9 và 5,8 phút) ở các thử nghiệm thời gian tiềm phục giấc ngủ đa dạng không có các giấc ngủ khởi phát REM. Ao giác liên quan với các thuốc đối vận bêta-adrenergic ở ba bệnh nhân. Một bệnh nhân được chẩn đoán là sa sút tâm thần thể Lewy và một bệnh nhân mất thị lực từ bệnh thoái hoá điểm. Bốn bệnh nhân có rối loạn lo âu, trong đó có một bệnh nhân nhân kết hợp với trầm cảm. Ơ một bệnh nhân có ảo giác có rối loạn kèm theo giấc ngủ tiên phát lâu dài, bắt đầu lúc 5 tuổi. Không có bệnh nhân nào có các triệu chứng khác đề nghị tình trạng loạn thần.

Có giới hạn về thông tin điều trị. Ngưng dùng các thuốc đối vận bêta –adenergic đưa đến việc kết thúc ảo giác ở ba bệnh nhân. Các thuốc Benzodiazepine (temazepam va clonazepem) và các thuốc chống trầm cảm ba vòng (Nortriptyline và amitryptyline) không có ích lợi ở hai bệnh nhân. Quetiapine được dùng ở hai bệnh nhân, nhưng không có theo dõi. Các thuốc gây ngủ được dùng ở hai bệnh nhân với thành công giới hạn. Các triệu chứng không đủ gây khó chịu để làm bệnh nhân đi điều trị ở hai bệnh nhân.

Thảo luận
Đặc điểm nổi bật nhất của các bệnh nhân mô tả là sự giống nhau về ảo giác, mặc dù khác nhau về tuổi khởi phát và về các yếu tố căn nguyên được đưa ra. Ao giác là thị giác, sống động và thường nhiều màu sắc, thường biến dạng ngẫu nhiên và xãy ra lúc thức giấc sau khi thức tỉnh đột ngột. Sự hiểu rỏ ở tình trạng không thật của họ bị giảm, tối thiểu lúc bắt đầu có ảo giác. Mô tả thường gặp này đề nghị rằng các ảo giác biểu hiện đường phổ biến của bệnh sinh bất chấp nguyên nhân. Chúng giống các mô tả của ảo giác Charles Bonnet  liên quan với giảm thị lực, ảo giác của cuống não, ảo giác liên quan bệnh Parkinson hay sa sút tâm thần thể Lewy. Tuy nhiên, các bệnh nhân của chúng tôi có điểm khác là chỉ xãy ra lúc thức giấc, đây là điều kiện để xuất hiện ảo giác cho cả ban ngày cũng như đôi khi ở ban đêm.

Mười một trong số mười hai bệnh nhân là đàn bà. Mặc dù có thể có các sai lầm trong chọn mẫu, phụ nữ cũng chiếm ưu thế.  Ý nghĩa thì không rõ ràng, nhưng trong các khảo sát trước đây cho thấy có khác biệt giới tính trong rối loạn kèm theo giấc. Khoảng 90% bệnh nhân có rối loạn hành vi giấc ngủ REM là đàn ông.

Một số yếu tố có thể giải thích mối quan hệ ảo giác với giấc ngủ. Anh sáng của môi trường ngủ có thể có một vai trò, khi hình ảnh biến mất lúc bật đèn lên. Trong giấc ngủ REM, dòng kích thích cảm giác bị phong bế ở đồi thị và sự ức chế này có thể góp phần vào việc xuất hiện ảo giác. Những cơ chế này có thể rất thích hợp ở ảo giác Charles Bonnet do mất thị giác do bởi ức chế vỏ não thị giác được xem là nguyên nhân  sự phát sinh bất thường của các hình ảnh. Ảo giác thực thể (hallucinosis) cuống não do bởi các tổn thương ưu thế của các mạch máu ở đồi thị và não giữa, việc này được xem làm cản trở các sợi cảm giác hay cản trở hệ thống hoạt hoá lưới. Cơ chế ảo giác trong rối loạn thể Lewy thì không rõ ràng khi không liên quan với thuốc, nhưng giải ức chế của vỏ não thị giác đã được đề nghị. Các thuốc đối vận bêta adrenergic tan trong lipid có thể gây ảo giác, được xem  có tác dụng như thế qua việc phong bế các thụ thể norepinephrine, nhưng vị trí và cơ chế thì không biết. Các thuốc này là nguyên nhân ảo giác ở ba trong số bệnh nhân của chúng tôi, nhấn mạnh ý nghĩa của một căn nguyên do thuốc.

Hai trong số bệnh nhân của chúng tôi có chứng ngủ nhiều tự phát, nhưng mối quan hệ với ảo giác thì không rỏ ràng. Ao giác lúc khởi phát giấc ngủ hay lúc thức giấc là điển hình của chứng ngủ rủ, và được coi gây bởi sự xâm phạm giấc ngủ REM vào lúc thức tỉnh. Có thể, hai trong số bệnh nhân của chúng tôi có một thể của chứng ngủ rủ, nhưng bản chất và thời gian của ảo giác thì không điển hình. Ơ bốn bệnh nhân, yếu tố căn nguyên tiềm năng duy nhất là lo âu, kèm theo trầm cảm ở một bệnh nhân. Những trường hợp này đề nghị rằng, ảo giác thị giác ban đêm phức tạp có thể xãy ra như là một rối loạn kèm theo giấc ngủ tiên phát, đôi khi hiện diện hơn mười năm. Bốn trong số bệnh nhân của chúng tôi có các rối loạn giấc ngủ kèm theo, ở các bệnh nhân có ngủ nhiều tự phát và sa sút tâm thần thể Lewy. Hoảng sợ trong khi ngủ, miên hành và liệt trong khi ngủ có trước đã được mô tả ở hai bệnh nhân với ảo giác thị giác ban đêm giống nhau. Bệnh tâm thần nặng không hiện diện ở bất cứ bệnh nhân nào của chúng tôi.

Biểu đồ giấc ngủ (PSG) đã được thực hiện ở sáu trong số mười hai bệnh nhân. Các bệnh nhân khác được chẩn đoán lâm sàng, bệnh sử làm rỏ hơn chẩn đoán và độ tin cậy của các ghi nhận về ảo giác tương đối thấp. Chúng tôi có thể ghi nhận khởi phát ảo giác chỉ ở một bệnh nhân. Các ảo giác xuất hiệnở giai đoạn hai và giai đoạn ba của giấc ngủ NREM, giống như ảo giác mô tả ở một báo cáo trước đây. Không có bệnh sử về các giấc mơ xuất hiện trước ảo giác ở chín trong số mười một bệnh nhân góp phần hổ trợ giả thuyết rằng ảo giác không là hiện tượng của giấc ngủ REM và nhấn mạnh  rằng hoạt động tâm thần giống giấc mơ có thể xuất hiện ở giấc ngủ NREM.

Ảo giác thị giác do bởi động kinh không thường bao gồm loại hình ảnh phức tạp mô tả ở các bệnh nhân của chúng tôi nhưng không thể loại trừ hoàn toàn. Không có hoạt động thể động kinh được ghi ở điện não đồ của các bệnh nhân của chúng tôi hay ở biểu đồ giấc ngủ của bệnh nhân mà chúng tôi ghi nhận ảo giác (điện não được ghi ở 16 chuyển đạo). Hình ảnh thị giác ở ác mộng và rối loạn hành vi giấc ngủ REM xãy ra trong khi ngủ và không xãy ra sau khi thức giấc. Hoảng sợ trong khi ngủ do bởi giấc ngủ NREM nhưng bệnh nhân nhớ lại ít hình ảnh và có tình trạng khủng khiếp và lú lẩn trong khi xãy ra sự việc.

Tóm lại, ảo giác thị giác phức tạp ban đêm có vẽ biểu hiện một bệnh lý rỏ ràng có các căn nguyên khác nhau. Ơ vài bệnh nhân, ảo giác sẽ là hiện tượng thứ phát, trong khi các trường hợp khác, chúng có vẽ là một rối loạn kèm theo giấc ngủ tiên phát. Tuy nhiên, mô tả về ảo giác thì rất giống nhau bất kể nguyên nhân. Các chuyên gia nội thần kinh, các chuyên gia tâm thần và các chuyên gia giấc ngủ nên có ý thức về bệnh lý này và các nguyên nhân của nó, và không lầm lẫn nó với các bệnh lý tương tự khác.

Complex nocturnal visual hallucinations. M.H.Silber et al. Sleep Medicine 6 (2005)363-366.
Người lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng