TRIỆU CHỨNG HỌC ẢO GIÁC (tiếp theo)
Ảo giác giác quan (ảo giác thật)
Ảo thị:
Chúng có thể thô sơ (ánh sáng, mãng màu…) hoặc phức tạp (đồ vật, khuôn mặt, cảnh vật…), chúng có thể nhỏ bé (hallucinations lilliputiennes) hoặc to lớn (hallucinations gullivériennes), chúng có thể toàn phần hoặc bán phần (ảo thị bán manh). Khi ảo thị là những hình ảnh về thú vật (zoopsies) mang tính cách đe dọa và thường gặp ở trong tình trạng lú lẫn do rượu, ảo giác này có một giá trị chẩn đoán khá quan trọng nhất là khi chúng gặp trong một bối cảnh có rối loạn ý thức kiểu mê mộng.

Ảo thị có thể gặp trong tâm thần phân liệt, đặc biệt là trong một số bối cảnh của nền văn hóa địa phương, tuy nhiên  thường gặp nhất là trong những trạng thái lú lẫn mê mộng tâm thần thực thể. Các ảo thị thường nặng lên khi môi trường xung quanh thiếu ánh sáng và bệnh nhân nhắm mắt.

Ảo thính:
Chúng có thể thô sơ (tiếng rít, tiếng chuông…) phức tạp (điệu nhạc, tiếng mưa rơi, tiếng chân đi…) nhưng thường xuyên thấy nhất là ảo thính lời nói thường thấy trong tâm thần phân liệt.

Ảo thính thường có tính chất khó chịu (tiếng chửi, ….) chúng có thể lặp lại những suy nghĩ của bệnh nhân, phê bình hành vi, ra lệnh cho bệnh nhân. Bệnh nhân có thể nghe ở một bên tai hoặc cả hai tai, nghe vẳng từ xa hoặc nghe gần.

Khi bệnh nhân bị ảo thính ta thường xuyên thấy bệnh nhân có thái độ lắng nghe, trả lời một mình, có hành vi tự bảo vệ chống lại ảo giác (nghe nhạc, nút hai lỗ tai, cố gắng tập trung làm việc….) có từ 10 đến 40% bệnh nhân.

Ở một số bệnh nhân có thể xuất hiện ảo thính trong khi có hội chứng cai rượu và nghiện rượu mãn tính (ảo giác do rượu Wernicke) nhất là những bệnh nhân lớn tuổi và bị thiểu dưỡng nặng, thường thấy ở trường hợp này là những ảo thính mang tính đe dọa có thể dẫn đến các hành vi bạo hành hoặc tự hủy. Chúng có thể kéo dài vài ngày, vài tháng và thậm chí mãn tính hóa.

Ảo khứu và ảo vị:
Thường đó là những mùi vị kỳ lạ và khó chịu, gây buồn ói. Trong những trường hợp trầm cảm sầu uất thường bệnh nhân nghe mùi thối rửa.

Ảo xúc:
Một số tác giả kinh điển như Régis phân biệt ảo xúc chủ động và thụ động. Ao xúc chủ động thường hiếm ở trong loạn thần, người bệnh nhân cảm thấy có cơ thể một người, một con vật đụng chạm vào người họ. Ao xúc chủ động thường ở ngoài da (cảm giác như phỏng, châm chích, ẩm ướt, kiến bò…). Những bệnh nhân bị ảo xúc thường có hành vi xua đuổi ảo giác (tránh đụng chạm, phủi, tìm cách nghiền nát các con vật bám trên da).

Ảo xúc thường gặp trong các trạng thái ngộ độc (rượu, ma tuý…), chúng còn gặp ở trong tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc. Cần thận trọng với những ảo xúc một bên trường diễn cần đánh giá xem có tổn thương vùng đồi thị hoặc vùng đính.

Ảo giác nội tạng:
Là những ảo giác phía bên trong nội tạng. Bệnh nhân có cảm giác cơ thể bị biến đổi (cảm giác trống rỗng, cảm giác bùng nổ, có vật bò trong cơ thể….), có khi khu trú ở một cơ quan thí dụ như ở bộ phận sinh dục (bị sờ soạng, khoái cảm, cảm giác giao hợp…) bệnh nhân sẽ tìm cách chống trả như mang nịt, nút các đường vào cơ quan sinh dục… ta còn thấy có dạng hoang tưởng phủ định nội tạng như trong hội chứng được Cotard mô tả vào năm 1882.

Ảo giác vận động:
Được Séglas mô tả, là những cảm giác không có thật về vận động (rơi vào khoảng không, bay bổng…)

•    Ảo giác tâm thần (ảo giác giả)
Mickea gọi đó là ảo giác không thật, Kahlbaum gọi đó là ảo giác không đối tượng hoặc trừu tượng. Kandinsky đã dùng từ ảo giác giả. Năm 1946 Baillarger đã định danh loại ảo giác này, là những ảo giác không được cảm nhận khách quan từ thế giới bên ngoài mà nằm trong nội tâm bệnh nhân, đó là những tiếng nói, tiếng thì thầm nội tâm. Người bị ảo giác nghe thấy những suy nghĩ của mình như được đến từ một người khác, họ có cảm giác bị đánh cắp, bị bộc lộ suy nghĩ, bị cài đặt suy nghĩ, tư duy vang thành tiếng.

Ảo giác giả thường xuyên thấy trong hội chứng tâm thần tự động của Clérambault mà trong hội chứng hoang tưởng bị chi phối.

•    Hội chứng tâm thần tự động
Được Clérambault quan sát và mô tả trong bệnh án từ năm 1909, công bố vào năm 1920.

•    Mê mộng
Régis vào đầu thế kỷ 20 đã tách tình trạng mê mộng ra khỏi các ảo giác. Tình trạng mê mộng nằm giữa lú lẫn và hoang tưởng, làm cho bệnh nhân có cảm giác như sống trong giấc mơ và trạng thái nữa thức nữa ngủ, họ có cảm nhận sống lại một cách kỳ lạ các hoạt động nghề nghiệp và quen thuộc.
Trạng thái mê mộng thường thấy ở những bệnh nhân nghiện rượu đang trong giai đoạn cai rượu cấp tính,  chúng còn thấy ở trong những trường hợp có rối loạn chuyển hóa trong các bệnh lý về nội tiết, thận, rối loạn điện giải….

SINH LÝ BỆNH HỌC ẢO GIÁC
NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM CÁC ẢO GIÁC LỜI NÓI
Ao giác lời nói là một rối loạn phức tạp và được nghiên cứu nhiều nhất. Quan sát thực nghiệm đã hướng các tác giả đưa ra giả thuyết các ảo giác lời nói liên quan đến chức năng phát âm. Họ đã tìm kiếm những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng ở vùng Broca (phần dưới của hồi trán 3, có chức năng phát âm) và vùng Wernicke (phần sau của hồi thái dương 1, có chức năng hiểu lời nói).

•    Nghiên cứu giải phẩu bệnh học
Một số các khảo sát tử thiết trên những bệnh nhân tâm thần phân liệt đã cho thấy một số bất thường về cấu trúc ở vùng trán và thái dương. Ơ những bệnh nhân này có sự gia tăng mật độ các sợi thần kinh và teo vỏ não vùng trước trán, chúng được lý giải như hệ quả của một sự giảm thiểu sự nối dài hệ trục và đuôi gai. Một nghiên cứu khác đã chứng minh rằng hồi thái dương lên của một số bệnh nhân tâm thần phân liệt bị teo lại so với nhóm chứng.

Tuy nhiên những nghiên cứu theo hướng này lại không chứng minh được các bất thường về cấu trúc trên có liên hệ với những triệu chứng lâm sàng của những bệnh nhân này. Hơn nữa trên thực tế những bệnh nhân có tổn thương thực thể này lại rất hiếm có ảo giác lời nói: một nghiên cứu tập trung 412 trường hợp có u não đã được xác chẩn cho thấy chỉ có 4/99 u vùng thái dương, 6/98 u vùng trán có ảo giác lời nói, chưa kể là các ảo giác này chỉ xuất hiện một bên.

•    Nghiên cứu qua chẩn đoán hình ảnh hình thái học (imagerie morphologique)
Thông qua IRM ta có thể đo được kích thước của một vùng não. Các nghiên cứu theo hướng này cho những kết quả trái ngược nhau về sự giảm thiểu kích thước thùy thái dương với ảo giác trên lâm sàng.

Tóm lại thông qua nghiên cứu giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh không thể khẳng định được các bất thường về cấu trúc não với ảo giác lời nói.

•    Nghiên cứu về điện sinh học
Các nghiên cứu nổi tiếng của Penfield và Perot đã cho thấy nếu ta kích thích điện ở các vùng thính giác sơ khai hai bên sẽ làm bệnh nhân nghe thấy những âm thanh thô sơ, còn nếu kích thích ở những vùng thính giác thứ cấp sẽ gây ra những âm thanh phức tạp hơn, thậm chí tiếng nhạc và tiếng lời nói. Tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu gồm có 1132 đối tượng (trong đó 520 kích thích ở vùng thái dương) chỉ có 40 đối tượng là có ảo giác, và ngay cả khi có ảo giác lời nói đây cũng chỉ là những ảo giác đơn giản, tiếng thì thầm không rõ hoặc la hét. Phức tạp nhất thì chỉ phát lại được những câu nói đã được bệnh nhân nói trước đây. Thí dụ như chỉ có 5 đối tượng nghe thấy tiếng nói lặp lại 1 từ, ra một lệnh đơn giản: “đúng, ra khỏi đây”, đọc tên của đối tượng hoặc vợ của họ. Những kích thích này được thực hiện ở hai bên và phần trên của hồi thái dương 1 bên phải (3 trường hợp) bên trái (hai trường hợp). Các ảo giác cũng còn có thể có khi ta kích thích vùng cựa trước hoặc vùng hạnh nhân. Nói tóm lại dù đã chứng minh được kích thích điện có thể tạo ra các âm thanh nhưng cũng không đủ để giải thích các âm thanh phức tạp của những ảo giác lời nói được những bệnh nhân nghe thấy, tuy nhiên những nghiên cứu này đã góp phần hướng đến một phương pháp trị liệu mới có thể giảm thiểu được tình trạng ảo giác trên bệnh nhân tâm thần phân liệt: đó là phương pháp kích thích điện xuyên sọ (SMT) khi được sử dụng ở tần số 1 Hz.

Mặc khác người ta cũng có thể đặt ra giả thuyết rằng các hiện tượng ảo giác có bản chất như một cơn động kinh chăng? Ý tưởng này đã được các tác giả kinh điển như Tamburini và Séglas đề xuất. Từ đó một nghiên cứu khảo sát bằng cách ghi điện não đồ EEG liên tục trên 40 bệnh nhân tâm thần phân liệt, chúng cho thấy các hoạt động chậm và mũi nhọn ở vùng trán ở phân nữa bệnh nhân, tuy nhiên những bất thường này không gặp khi bệnh nhân có ảo giác mà chỉ gặp khi bệnh nhân kích động hoặc có những hành vi định hình hoặc những hành vi bất thường khác. Mặc khác các bệnh nhân động kinh thái dương có những biểu hiện động kinh loại ảo giác liên quan đến những cơn phóng điện động kinh, tuy nhiên các biểu hiện ảo giác tương đối thô sơ và bao gồm nhiều giác quan hơn so với các bệnh nhân bị  tâm thần.

Những kết quả này cho thấy những vùng tiếp nhận  âm thanh có một vai trò trong việc tạo ra các ảo giác lời nói, nhưng chúng không đủ giải thích tính phức tạp của các ảo giác. Cần nghĩ tới một khu vực não rộng lớn hơn có liên quan đến hiện tượng này.

•    Nghiên cứu về khả năng nghe của các bệnh nhân bị ảo giác
Trong hướng nghiên cứu này, người ta đánh giá quá trình xử lý thính giác ở các bệnh nhân. Collicut và Hemsley đã so sánh các kỹ năng nghe của một nhóm bệnh nhân tâm thần phân liệt với một nhóm bệnh nhân lo âu và với một nhóm người lớn tuổi. Kết quả không cho thấy sự khác biệt về kỹ năng nghe ở cả ba nhóm.

•    Nghiên cứu về khả năng nói thầm (activité subvocale) của các bệnh nhân ảo giác
Trên thực tế người ta quan sát thấy có một số bệnh nhân ảo giác, trong thời điểm xuất hiện ảo giác những người này có một vài phát âm, hoặc nói cao giọng những từ phản ánh đúng nội dung ảo giác, vì vậy có thể nghĩ rằng những bệnh nhân này chính là tác giả các ảo giác một cách vô thức.

Gould là người đầu tiên đã tìm cách ghi âm bằng cách đặt một microphone kề miệng một người bệnh để nhằm ghi âm lại những tiếng nói mà trong lúc bệnh nhân đang nghe thấy những ảo giác. Sau đó Green và Preston đã đặt 2 microphone ở hai bên thanh quản và đã nhận được một hoạt động thì thầm trong khi bệnh nhân này đang nghe thấy ảo giác. McGuigan cũng có một kết quả tương tự ở một bệnh nhân khi ông ghi nhận những dao động điện cơ ở vùng cằm và biên độ hô hấp khi bệnh nhân này có ảo giác, những thay đổi điện cơ này xuất hiện vài giây trước khi có hiện tượng ảo giác. Inouye và Shimizu đã có một kết quả tương tự khi ghi lại điện cơ của các cơ phát âm ở  chính bệnh nhân ảo giác. Sau cùng Bick và Kinsbourne đã ghi nhận sự duy trì tư thế miệng mở ở 18 bệnh nhân tâm thần phân liệt khi đang có ảo giác lời nói những người này có kèm theo động tác nhắm mắt và nắm chặt tay là những thao tác có tác dụng cản trở các hoạt động thanh quản. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy các hoạt động nói thầm không thể diễn  ra liên tục, khi bệnh nhân đang súc miệng, nuốt hoặc hát sẽ cắt đi các ảo giác. Mặc khác các nghiên cứu cho thấy không có bằng chứng các hoạt động điện cơ  trên được duy trì liên tục ở các bệnh nhân có ảo giác lời nói.

•    Thăm dò hình ảnh chức năng (imagerie fonctionnelle) của ảo giác lời nói, của ngôn ngữ nội tâm và của tái tạo ngôn ngữ

Nghiên cứu mối liên hệ giữa các triệu chứng dương tính và lưu lượng máu não trong từng vùng(DSCr) lúc nghỉ ngơi

Liddle đã nghiên cứu PETscan giữa lưu lượng máu não từng vùng (Débits sanguins cérébraux régionaux DSCr) ở 30 bệnh nhân tâm thần phân liệt trong lúc nghỉ ngơi, với 3 hội chứng: HC âm tính, HC vô tổ chức, HC dương tính (hoang tưởng, ảo giác). Nghiên cứu nhận thấy rằng HC dương tính tỷ lệ thuận với hoạt động của vùng bán hải mã T (khu vực 27 và 30), vùng lưng của thể vân T và tỉ lệ nghịch với hoạt động của vùng vỏ cựa sau P, từ đó khiến người ta nghĩ đến vùng thái dương chịu trách nhiệm trong việc tạo ra HC dương tính (trong đó có ảo giác lời nói).

Nghiên cứu về giả thuyết rối loạn kết nối vùng vỏ não.
Nghiên cứu này dựa trên giả thuyết ngôn ngữ nội tâm, bệnh nhân không nhận thức chính tiếng nói ảo giác là ngôn ngữ  nội tâm của mình. Các tác giả Frith và McGuire đã đưa ra ý tưởng chính là đã có một sự rối loạn kết nối vùng trán-thái dương, lúc đó tiếng nói nội tâm (xuất phát từ  vùng Broca) sẽ “bị” xem như  đến từ ngoại lai và “được” võ não thính giác xử lý. Nhờ vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng, các tác giả này đã cho thấy vùng trán dưới T được hoạt hóa không chỉ lúc bệnh nhân nói, lúc nghĩ thầm mà kể cả lúc có ảo thanh lời nói. Họ đã thực hiện một loạt thực nghiệm để chứng minh ý tưởng trên.

Thực nghiệm PETscan trên sự kết nối vùng trán- thái dương trái
Frith đã so sánh bằng PETscan với CO2 có đánh dấu bằng đồng vị O15 giữa 18 bệnh nhân tâm thần phân liệt và 6 người khỏe mạnh khi thực hiện 3 bài tập về ngôn ngữ:

bài tập 1 cho đọc các từ , một bài tập 2 vừa đọc vừa phân loại từ và bài tập 3 đáp lặp lại các từ. Ở cả hai nhóm những vùng não sau sẽ được kích hoạt nhiều ở bài tập 1 hơn so với bài 3: vùng vỏ não trước trán lưng bên trái, vùng cựa sau và vùng đồi thị, bài tập thứ hai có kết quả trung gian giữa 2 bài tập trên. Tuy nhiên, nhờ qua PET, nhóm nghiên cứu nhận thấy có một vùng não hoạt động khác biệt giữa nhóm TTPL và nhóm bình thường, đó là hồi thái dương trên T. Ở người bình thường, vùng này kích hoạt mạnh ở bài tập 3 hơn bài tập 1, trong khi ở nhóm TTPL thì không thấy khác biệt giữa 2 bài tập này. Điều này được giải thích như sau: bình thường thì khi một người nói, vùng này sẽ được ức chế vì không cần thiết phải tiếp nhận chính lời nói tự thân. Ở bệnh nhân TTPL, do có rối loạn kết nối vỏ não nên khi người bệnh nói, vùng vẫn hoạt hóa để tiếp nhận lời nói trên như đến từ “bên ngoài”. Như vậy hình thành giả thuyết về sự rối loạn kết nối đã khiến cho vùng não tiếp nhận không “nhận ra” âm thanh nhận được chính là tiếng nói tự thân, và đây là cơ sở giải thích ảo giác lời nói (các loại ảo giác ở các bệnh khác sẽ có cơ chế riêng của chúng). Một số tác giả khác còn đi xa hơn khi đưa ra giả thuyết là nếu ta phát hiện sự rối loạn kết nối trán-thái dương trên thì chúng có giá trị tiên báo cho TTPL. Thí dụ như nhóm nghiên cứu của Spence, họ đã khảo sát PET với nước có đánh dấu đồng vị O15  trên 10 người bình thường, 10 bệnh nhân TTPL và 10 người có nguy cơ TTPL (không có biểu hiện bệnh nhưng có thân nhân trực hệ bị TTPL). Tuy nhiên kết quả không cho thấy sự khác biệt trên nhóm nguy cơ.