MỞ ĐẦU
Ảo giác là khi có tri giác hay cảm giác nhưng hoàn toàn không có một kích thích ngoại lai hay nội tại nào tác động lên nhánh tận của thần kinh cảm giác. Người bệnh bị lẫn lộn vì cho là có gì đó tác động từ xung quanh hoặc ngay trong cơ thể họ. Ảo giác không chỉ ảnh hưởng lên 5 giác quan mà còn kích thích tất cả các tín hiệu tri giác từ các cơ quan vận động hoặc thính giác (như ảo giác vận động) đến các cơ quan nội tạng (dị cảm).

Các bệnh lý tâm thần (đặc biệt là tâm thần phân liệt (TTPL), cũng như các rối loạn khí sắc và sa sút), các tổn thương não bộ khu trú, các bệnh thần kinh (một số thể động kinh hoặc Migraine), sự phong bế giác quan, thiếu ngủ và dùng độc chất đều có thể là nguyên nhân tất cả các dạng ảo giác, từ những cảm giác thô sơ đến các âm thanh trò chuyện. Các bệnh nhân bị ảo giác trong các bệnh tâm thần hiếm khi nhận ra đây là những hiện tượng không có thật, họ không ý thức được sự rối loạn, trong khi đó các bệnh nhân ảo giác do bệnh thần kinh nói chung lại thích ứng được và nhận ra đó là các hiện tượng bệnh lý, mặc dù các ảo giác biểu hiện như thật.

Sau phần lịch sử vắn tắt, ta sẽ tuần tự  tiếp cận về lâm sàng của ảo giác, mô hình thực nghiệm ảo giác, các giả thuyết giải thích và cuối cùng là các khía cạnh trị liệu.

LỊCH SỬ
Thuật ngữ « ảo giác » có nguyên gốc từ tiếng la tinh (hallucinatio : mê sảng, hoang tưởng) đã có trong tiếng pháp từ thế kỷ 17. Năm 1838 chính ESQUIROL đã quyết định sử dụng chúng trong thuật ngữ y khoa.

Đến tận cuối thế kỷ 18, người ta vẫn không ngừng định nghĩa về từ ảo giác, đã có lúc ảo giác còn bao gồm cả sự khiếm khuyết giác quan (chứng nhìn đôi chẳng hạn) cùng với một số hiện tượng tâm thần gây ra các tri giác lệch lạc. Thí dụ như ALEXANDRE CRICHTON (1798), đã lẫn lộn giữa ảo giác và ảo tưởng  khi đưa ra định nghĩa sau: « là một sai lầm của tâm trí khi ý nghĩ như  thật các đối tượng bị nhìn nhận một cách sai lầm mà không kèm một khiếm khuyết tổng quát nào về mọi mặt trí tuệ ».

Một số tác giả cùng thời đã bắt đầu chấp nhận một cách sử dụng khá nghiêm ngặt về các từ này : SAGAR gọi ảo giác là « các tri giác sai lầm », BOISSIER DE SAUVAGE (1768) dịnh nghĩa những người bị ảo giác là « coi hình ảnh như cảm giác thật, coi sự tưởng tượng hoặc huyền tưởng như những cảm giác thật ».

Chính ESQUIROL đã cho từ ảo giác định nghĩa mà ta còn sử dụng đến ngày nay : «  sự tin tưởng cá nhân và không lay chuyển về một cảm giác được nhận thức trong khi lúc đó xung quanh không có một đối tượng tương tự nào gây cảm giác ấy tác động lên các giác quan ». Ông coi ảo giác như là một trong những triệu chứng tạo nên hoang tưởng « có thể cùng có ở nhiều bệnh lý khác ». Ông đưa ra một tỷ lệ cao của ảo giác trong các bệnh lý tâm thần « Trong 100 bệnh nhân lưu trú thì ít nhất 80 có ảo giác ». ESQUIROL cho rằng ảo giác là một tiên lượng không tốt, mặt khác ông cũng nói rằng có những trường hợp ảo giác đơn thuần không hoang tưởng. Dựa trên quan sát lâm sàng, ESQUIROL phân loại ảo giác theo giác quan, phân biệt chúng với ảo tưởng, tình trạng mê mộng hoặc miên hành và trạng thái xuất thần.

1890 BALL định nghĩa lại một cách đơn giản quan niệm của ESQUIROL : « ảo giác là một tri giác không đối tượng ».

1846 BAILLARGER phân biệt giữa ảo giác tâm lý giác quan (có sự tham gia các giác quan) với ảo giác tâm thần (tiếng nói bên trong, nhận thức không có cảm giác đi kèm, nhận thức xuất hiện đơn độc). Ở thế kỷ 19, ảo giác được xem như một cảm giác bất thường do tác động của tâm trí trên giác quan, rồi như một họat động tâm thần quá mức hoặc sau này như một sản sinh bất thường về ngôn ngữ.

Giả thuyết này rất phát triển vào cuối thế kỷ 19, cùng với sự phát hiện các thùy não chịu trách nhiệm về ngôn ngữ. Năm 1861 BROCA chứng minh rằng tổn thương hồi thứ  3 thùy trán có thể làm mất ngôn ngữ, rồi WERNICK 1874 cho thấy tổn thương hồi thứ 1 thùy thái dương có thể làm mất khả năng hiểu ngôn ngữ . Từ những hiểu biết đó các tác giả đã phát triển ý tưởng rằng những vùng ngôn ngữ này nếu hoạt động quá mức sẽ gây nên hoạt động ngôn ngữ quá mức, có nghĩa là ảo giác « ảo giác bao gồm sự kịch phát bệnh lý các trung tâm ngôn ngữ của vỏ não, tương tự với cơn động kinh gây kịch phát ở vùng vận động vỏ não ».

TAMBURINI kế đó đã hình thành giả thuyết vận động của ảo giác. Theo đó các trung tâm cảm giác vỏ não có thể có thêm chức năng vận động. Sự kích hoạt bệnh lý các trung tâm này làm cho bệnh nhân có cảm giác rằng mình đang nghe tự mình nói hoặc những người khác nói với mình.

Các ý tưởng của TAMBURINI rất được hoan nghênh tại Pháp, nơi mà MAGNAN (1893) phát triển thêm rằng các rối loạn này có thể đưa tới một dạng tạm gọi như nhị trùng hóa nhân cách, nhân cách thật của bệnh nhân nằm ở thùy trán, trong khi đó nhân cách bệnh lý nằm ở vùng thính giác, được giải tỏa, từ đó chúng có thể trao đổi với nhân cách thật của bệnh nhân lúc đó đóng vai trò như một khán giả. Giả thuyết này là tiền đề cho CLÉRAMBAULT sau này mô tả hội chứng tâm thần tự động. Khác biệt giữa ESQUIROL là coi ảo giác như một thành phần của hoang tưởng còn CLÉRAMBAULT thì ảo giác là nền tảng từ đó mới có hoang tưởng.

SÉGAS dựa trên mô hình của CHARCOT cho rằng có nhiều trung tâm kết nối với nhau, ông phân biệt 2 loại : ảo giác tâm thần vận động (tương tự ảo giác tâm thần của BAILLARGER) và ảo giác tâm thần giác quan. SÉGAS cho rằng loại thứ nhất là những đợt « kích hoạt lan tỏa thần kinh » có nguồn gốc trung ương, nếu đồng thời đó có thêm các hoạt động ở vùng ngôn ngữ  đủ mạnh thì bệnh nhân sẽ có cảm giác nghe được một tiếng nói rõ ràng, loại thứ hai tạo những hình ảnh cảm giác, xúc giác đến từ ngoại biên. Khái niệm « kích hoạt lan tỏa thần kinh » trước đó đã được HELMOLTZ (1866) đưa ra dưới khái niệm « sao chép » của việc điều hành vận động, theo đó hình ảnh của một vận động có thể tồn tại độc lập với chính vận động thật sự . Giả thuyết này của SÉGAS sẽ còn được vận dụng sau này thì những phần sau sẽ trình bầy.

EY sau này hiệu chỉnh lại định nghĩa của BALL : « ảo giác là tri giác mà hoàn toàn không có đối tượng cảm nhận ». Ông còn chẩn đoán phân biệt ảo giác với các rối loạn khác: « ảo giác cơ bản khác với ảo tưởng vì ảo tưởng là sự sai lầm về về một sự vật có thật : đó có thể là tri giác sai một hiện tượng cảm nhận (ảo tưởng thị giác, đánh giá về cử động, kích thước của vật..), hoặc tri giác sai bản chất hoặc ý nghĩa của vật (tưởng như nghe thấy một giai điệu nhưng thật ra chỉ là một tiếng động, nhìn thấy hình chúa bị đóng đinh trên thập giá nhưng thật ra chỉ là một vệt trên tường). Nếu ảo tưởng phong phú, ta gọi chúng là ảo tưởng dị thường (Pareidolie) ».

Ngoài vấn đề tư liệu, việc khảo sát lịch sử  ảo giác cho phép, sau này bằng những phương tiện thăm dò, kiểm nghiệm lại các giả thuyết. Thật vậy, từ giữa thế kỷ 20 đã có thể kiểm nghiệm được liệu « trung tâm vận động phối hợp » có hoạt hóa không bằng cách ghi hình tình trạng nói thầm thanh quản của bệnh nhân, rồi kế đến sự phát triển của thăm dò hình ảnh chức năng não, người ta sẽ biết được ảo giác có tương quan với những hình ảnh tâm thần và thật sự là các hồi não cảm giác hoặc ngôn ngữ  có bị hoạt hóa khi có ảo giác không ? Kỹ thuật mới đã cho phép chúng ta trả lời các câu hỏi trên sẽ được trình bày ở những phần sau.

LÂM SÀNG
Ảo giác do nguyên nhân tâm thần

Ao giác là một thành phần quan trọng trong triệu chứng học các loạn thần cấp và mãn tính dù BLEULER chỉ coi chúng là triệu chứng phụ trong tâm thần phân liệt (TTPL). Đối với SCNEIDER (1955), ảo thanh tranh luận, tiếng nói bình phẩm các cử chỉ của bệnh nhân và các cảm giác bị chi phối được coi là những triệu chứng hàng đầu của TTPL. Ngoài ra theo DSM (từ phiên bản lần 3) ảo giác được xem là những triệu chứng đặc trưng cho TTPL. Hơn nữa ta có thể chẩn đoán TTPL chỉ dựa trên duy nhất triệu chứng tiếng nói bình phẩm hoặc tiếng nói trao đổi với nhau (có ở 20% bệnh nhân).

Mặt khác, ảo giác không là đặc trưng cho TTPL. Ta còn thấy chúng ở bệnh nhân hưng cảm và ít hơn ở trầm cảm. Khác với triệu chứ ng âm tính, các thầy thuốc tâm thần  dễ thống nhất với nhau về giá trị của triệu chứng ảo giác mặc dù chúng phổ biến nhưng đôi lúc không dễ phát hiện.

Ao giác tâm thần và cảm giác tâm thần, thường là ảo thanh, có từ 50-80% bệnh nhân TTPL. Chúng luôn gây khó chịu, mắng nhiếc, đôi khi ra lệnh và bình phẩm hành vi và ý nghĩ của bệnh nhân. Chúng có thể đưa tới các hậu quả trên hành vi, gây lo âu hoặc bạo hành, tự hủy (khoảng 25% bệnh nhân TTPL tự sát dưới ảnh hưởng của ảo giác). Đôi khi nhiều tiếng nói tranh luận xem những gì bệnh nhân phải nghĩ hay phải làm, không buông tha làm cho cuộc sống bệnh nhân không thể chịu nổi. Ao thị hiếm gặp trong TTPL (khoảng 15%),  vì vậy chúng có cơ chế chính trong loại cuồng sảng mê mộng.

Đối với các loạn thần khởi phát muộn, ảo thính cũng chiếm ưu thế nhưng ảo thị và ảo xúc cũng khá phổ biến (có từ 61 tới 44%). Mặt khác, ảo giác là triệu chứng hàng đầu trong loạn thần ảo giác mãn tính.

Trong số các bệnh nhân bị rối loạn khí sắc, ảo thính có trong 25% trường hợp (nói chung mang tính đe dọa hay buộc tội), ảo thị trong 20% (nói chung mang tính khủng khiếp : bóng ma, chết chóc, địa ngục..) và ảo khứu trong 18% (mùi khó chịu). Ta cũng có thể thấy các lệch lạc về giác quan trong các cơn lo âu kịch phát.

Ảo giác không nguyên nhân tâm thần
Ngoài các nguyên nhân tâm thần, một số các bệnh lý, các trạng thái phong bế giác quan và còn tình trạng biến đổi ý thức có thể đi kèm với ảo giác. Thường thì khi ảo giác ngoài bệnh tâm thần, chúng thường thoáng qua, định hình, bệnh nhân thấy chúng khác thường. Ao thị phổ biến nhất trong các loạn tâm thần có căn nguyên nhiễm độc, chuyển hóa hoặc thực thể.

Các căn nguyên về giác quan
Các tình trạng như bị phong bế giác quan (thường có ảo giác thô sơ và đôi khi có trạng thái như mê mộng), thiếu ngủ kéo dài(ảo thị), điếc mắc phải (có ảo thính, như ESQUIROL đã nêu), khiếm thị (10-30% người mù có ảo thị), đoạn chi (DESCARTE đã mô tả chứng chi ma, hoặc những cơn đau ở chi đã bị thiết đoạn).

Ao thị còn gặp ở các bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm. Cơn thoáng hình ảnh xuất hiện ở thị trường mắt đã bị thoái hóa.

Hội chứng CHARLES BONNET được một nhà tự nhiên học thụy sĩ mô tả (ông này chuyên gia về sinh sản vô tính ở rệp cây), ông  đã ghi nhận 1760 lượt ảo thị thần bí và thú vị ở người ông 89 tuổi. Trong hội chứng này, bệnh nhân phê phán được ảo giác và họ không hề bị suy giảm ý thức, chúng thường đa dạng, đôi khi ảo giác dạng thu nhỏ (liliputienne), nhiều mầu sắc, chuyển động. Chúng đi kèm với bệnh lý mắt (tăng nhãn áp, cườm…)

Tình trạng suy giảm ý thức
Các ảo giác giở thức giở ngủ, luôn có tính khó chịu và thường là ảo thị, có thể gặp ở người bình thường khi vào giấc ngủ. Nó từng được SARTRE nhắc tới trong tác phẩm Tưởng tượng. Rất phổ biến ở những bệnh nhân bị chứng ngủ rũ. Ảo giác giở thức giở ngủ thỉnh thoảng cũng có ở người bình thường lúc thức giấc.

Những trạng thái biến đổi ý thức, gần tương tự giấc ngủ, dễ gây nên các tác động thị giác (thôi miên, kích động, xuất thần…) đã được BRIERRE DE BOISMONT mô tả. Stress nghiêm trọng, đe dọa cuộc sống cũng có thể gây các hiện tượng ảo giác.

Ảo giác gây nên bởi các loại ma túy gây ảo giác
Acide lysergique diethylamide (LSD) (một thành phần của alkaloide nấm cựa gà) được HOFFMAN vào 1938. nghĩ rằng mình đã tìm được một thuốc hưng thần, ông tự thực nghiệm và mô tả như sau : « một chuỗi những hình ảnh muôn mầu và bất tận » cũng như  cảm nhận những kích thích từ các nguồn cảm giác bất bình thường (nhìn thấy tiếng nói, thấy hình ảnh tách thành từng động tác như trong máy quay tách động tác). Có vài trường hợp ảo giác thị giác từng gặp có thể xuất hiện lại sau vài tháng hoặc vài năm sau khi dùng LSD (sự trở lại của LSD). Thỉnh thoảng những người sử dụng LSD có thể có các ảo giác dạng đồng vận (ảo thị nhiều mầu sắc sau nghe một tiếng động mạnh hoặc nghịch thường). Các hiện tượng này có thể do vỏ não quá nhậy cảm.

Phencyclidine (PCP), Peyotl (xương rồng Mehicô), Mescaline (alkaloide của peyotl), Psilocybine (tinh chất nấm gây ảo giác ở Mêhicô), hoặc hiếm hơn Tétrahydrocannabinol(THC) và mới hơn là 3-4-méthylène-dioxy-metamphétamine (Ectasy) do có thể gây các thị giác quái dị hoặc nhiều mầu sắc nên một số nghệ sĩ như ARTAUD, BAUDELAIRE, RIMBAUD dùng để gây cảm hứng hoặc như nhà tâm thần học MOREAU DE TOURS đã tự thực nghiệm. Tuy nhiên tác dụng của những loại này rất khác nhau tùy theo liều sử dụng và cá nhân người dùng.

Ảo giác do thầy thuốc
Một số thuốc cũng có thể gây nên ảo giác (chủ yếu là thị giác), đặc biệt là các nhóm có tác dụng kháng cholinernergique mạnh, một số thuốc cao huyết áp như Clonidine, một số  thuốc chống Parkinson đồng vận Dopamine, một số giảm đau nhóm Moorphine (Fentanyl), Digoxine, nhóm chẹn Beta, Cimétidine, một số kháng Histimine thụ thể H2, một số thuốc gây mê, sau cùng là nhóm thuốc gây êm dịu như Benzodiazépine hoặc thuốc ngủ khi dùng quá liều hoặc ngược lại khi ngưng thuốc đột ngột. Ảo thị có thể nhìn mầu vàng (có thể ở nhóm dùng Digitalin, mà theo một số tác giả, có ái lực với các mầu mà Van Gogh hay sử dụng), mầu hồng (nhóm kháng Helmintique, Santonin) hoặc thấy vật nhỏ li ti (với các chất nhóm kháng Cholinergique, thường bệnh nhân thấy không khó chịu)  hoặc ngược lại thấy vật to lớn.

Ảo giác do các độc chất khác
Lạm dụng một số chất như  rượu, Méthylphénidate, nhóm Amphétamine, Chloral, có thể kèm ảo xúc cảm gíc như bị sâu bọ bò trên da hoặc như có vết thương do bị cào xướt. Tác dụng hiệu quả của Pimozide trong trường hợp này đã được báo cáo. Một vài chất dạng hít chất bay hơi có thể gây ra những cảm giác trong quan hệ tình dục.

Hallucinations
N. Franck và F. Thibaut
Encyclopédie Médicale et Chirugie 37-120-A-10, 2003